Una mujer de 45 años acude al servicio de urgencias tras experimentar un episodio de dolor abdominal agudo y ceguera breve en el ojo derecho. Desde entonces, sus síntomas han desaparecido y se siente bien. Está segura de que estaba haciendo perder el tiempo a todos por su consulta, aunque en realidad, no era así.
En la
guardia se consulta a un médico de urgencias certificado, sobre un diagnóstico
de una paciente con síntomas atípicos.
La
paciente que se veía bien, como si tal vez no necesitara estar en la sala de
emergencias en absoluto. Cuando se le interrogó sobre sus síntomas, dijo que
estaba en un restaurante local cercano y comenzó a sentir algunas molestias
abdominales.
PACIENTE: "Estaba sentada a mesa y, de la nada, sentí un dolor agudo. Comenzó en mi
estómago, pero luego como que se disparó a través de mi pecho y hasta mi
cuello. Y entonces, de repente, no podía ver nada con mi ojo derecho. Estaba
completamente ciega de un lado. Sólo duró un momento y luego recuperé la vista
y sentí que el dolor volvía a bajar por mi pecho y llegar a mi estómago
nuevamente, y luego desapareció. Me siento completamente bien desde entonces, por lo que les pido me dejen volver a mi casa".
MÉDICO DE URGENCIAS: "No tenía síntomas. Dijo que se sentía bastante tonta por estar allí y darle tanta importancia, pero que como estaba con su marido, que estaba preocupado por sus síntomas. Mientras hablaba con la paciente, una enfermera estaba en la habitación haciendo los signos vitales. Entonces, el pulso era normal, pero la presión arterial inicial no. Era 88 sobre 42. Entonces le pedí a la enfermera que controlara la presión arterial en el otro brazo mientras le preguntaba a la paciente sobre algún otro historial médico pasado. Por lo demás, estaba sana. Ella no tomaba medicamentos, no tenía problemas médicos y nunca se había sometido a ninguna cirugía, y realmente nunca antes había experimentado algo como esto y se consideraba una persona bastante sana. Mientras tanto, la segunda presión arterial en el otro brazo era normal. En ese momento me detuve a considerar diagnósticos diferenciales, pero realmente solo se me ocurrió uno que podría causar todos sus síntomas juntos. Las lecturas discrepantes de la presión arterial hicieron que la disección aórtica se disparara hasta la cima del diferencial"
La disección aórtica aguda tipo A, tiene inicialmente una tasa de mortalidad de alrededor del 1% por hora. Sin tratamiento, hay una tasa de mortalidad del 50% en 48 horas y alrededor del 75% al final de la segunda semana.
"Traté de explicarle esto a la paciente, que yo estaba preocupado por posibilidad de la disección aórtica. Ella me miró con curiosidad y le expliqué que o ella tenía esto o toda esta constelación de hallazgos era extremadamente extraña y no íbamos a encontrar una respuesta. Y ella pensó que yo era un poco demasiado exagerado".
PACIENTE: "Quiero
decir, probablemente fue solo una indigestión o algo así".
MÉDICO DE
URGENCIAS: "Pero seguimos adelante y realizamos una tomografía computarizada de
su tórax y abdomen con algo de contraste intravenoso, la cual mostró una
disección ascendente tipo A que comenzaba en la raíz aórtica y recorría todo el
abdomen. Los cirujanos de tórax consultados, la llevaron inmediatamente al
quirófano para una reparación.
La
paciente todavía se sentía bien y esperaba que lo enviaran a casa. En cambio,
iba a ser sometida a una cirugía de emergencia por una afección que amenazaba
su vida. Ella estaba asustada. El equipo de cirugía torácica realizó un
reemplazo de válvula aórtica y un endoinjerto aórtico. La cirugía fue un éxito.
Afortunadamente,
le fue muy bien y no tuvo reacciones adversas. Y su evolución postoperatoria no
tuvo nada especial, la he visto desde entonces y está muy bien y no tiene
síntomas residuales.
Aunque la paciente se recuperó por completo, quedamos desconcertados. Si no hubieran
controlado la presión arterial en ambos brazos, podrían haber pasado por alto
un diagnóstico grave. Si ella hubiera dicho que había tenido una enfermedad
vascular o una cirugía previa, o que siempre había tenido presión arterial
baja, o incluso si la presión arterial era simétrica, a menudo me pregunto si
la enfermera le habría examinado el brazo contralateral en lugar de primero un
brazo y después el otro. Lo mismo que si hubiese obtenido primero la tensión
arterial del brazo en la que estaba normal, si se hubiese seguido la pauta de
examinar el otro brazo.
La
descripción clásica de cómo se presenta esto en un entorno de emergencia es la
sensación de un dolor desgarrador o agudo en el pecho que se irradia hacia la
espalda, es implacable y muy intenso. Y generalmente se describe en pacientes
extremadamente hipertensos, que también pueden quejarse de síntomas asociados
como dificultad para respirar, diaforesis o náuseas, pero principalmente este
dolor en el pecho intenso y agudo también se siente en la parte media de la
espalda. Este paciente no presentó dolor de pecho intenso ni ninguno de los
síntomas más obvios y esperados de la enfermedad. Pero esa no es la única razón
por la que encontramos este caso un poco extraño.
Apenas
unos meses después, otra mujer llegó a urgencias con un dolor inusual. Ella era
una ex bailarina de ballet de 65 años, previamente sana, que se desmayó
mientras corría en su cinta. Llegó en ambulancia al departamento de emergencias
una vez más sin quejarse de dolor en el pecho, inusualmente quejándose de un
dolor intenso en las piernas. Cuando se la vio en el departamento de
emergencias, parecía muy incómoda. Su semblante no era muy bueno. Ella no estaba
muy tranquila. Su color de piel no era normal y su presión arterial estaba
baja. El único hallazgo adicional del examen físico para ella fue que tenía
pulsos muy, muy pobres en la extremidad inferior derecha. Y una vez más la
llevaron de urgencia al escáner de tomografía computarizada para una
angiografía del tórax, abdomen y pelvis y, en su caso, también tuvo una
disección tipo A que comenzó en la raíz de la aorta, recorrió toda la aorta
pero también se extendió a su arteria femoral en el lado derecho, causando la
isquemia de su pierna derecha.
Ambas
presentaciones un tanto inusuales. Exactamente el mismo diagnóstico. Extraña
coincidencia. Pero unos meses más tarde, una mujer de unos 40 años aparece en
urgencias con dolor en el pecho y antecedentes de migrañas e hipertensión. En
el momento en que la atendimos, su dolor en el pecho había mejorado, pero en
realidad no se había resuelto por completo. No se irradiaba hacia su espalda,
pero sí tenía dolor de garganta, y la característica inusual aquí fue que en
lugar de describirlo como dolor de cuello o dolor de espalda superior, en
realidad dijo: "Lo siento en la parte delantera de mi cuello, en mi
garganta". y tengo un fuerte dolor de cabeza".
Sabíamos
que la disección aórtica era una posibilidad, pero ¿cuáles eran las
posibilidades? Pensamos que tal vez los síntomas podrían estar relacionados con
su historial de migrañas, pero había otra cosa. Ella mencionó por un breve
momento que tenía algunos cambios en la visión de su ojo derecho. Ella dijo:
"Bueno, simplemente parecía más brillante temporalmente en el ojo
derecho", y una vez más la llevaron al escáner de tomografía computarizada
para obtener imágenes de su tórax, que revelaron exactamente el mismo tipo de
disección aórtica ascendente tipo A que habíamos tenido. en los otros dos
casos.
Este sería
el tercer caso ya con síntomas muy atípicos, todos en mujeres del mismo rango
de edad con exactamente la misma enfermedad.
Al agrupar
un montón de casos de esta manera (el mismo diagnóstico raro pero potencialmente
mortal), es difícil no dejar que el diagnóstico aumente su diferencial la
próxima vez que veamos a un paciente con síntomas similares. Creo que cada vez
que vemos casos graves o una multitud de casos en un corto período de tiempo,
estamos propensos al sesgo. Entonces, lo que hay en la memoria reciente viene a
la mente con bastante rapidez y, absolutamente, como ser humano, ciertamente estamos
propensos a eso. La tendencia a que un diagnóstico que hemos visto
recientemente les venga a la mente a futuros pacientes se llama sesgo de
recuperación (retrieval bias).
Si
aprendemos la lección, quizás controlaremos de ahora en más, la presión
arterial bilateralmente en la guardia, y tal vez tenderemos a hacer preguntas
sobre déficits neurológicos. Es algo de lo que somos conscientes, pero no
mencionamos estos tres casos para asustar a todos y empezar a ordenar
angiogramas por tomografía computarizada a cada paciente. Es difícil encontrar
el equilibrio entre la cantidad de pruebas de diagnóstico que se deben solicitar
y los síntomas que se pueden ignorar, y ese es el arte de la medicina.