El Dr. Jai Prakash Saini, de Nueva Deli, India, envió
la siguiente consulta:
A 74 year old Indian male, known case of Ischemic
heart disease (Anterior wall MI) (7 months ago) & underwent PCI stenting,
currently on Tablet Aspirin 150 mg OD HS, Tablet Ticagrelor 90 mg BD, Tablet
Artorvastatin 40 mg OD HS, Tablet Spironolactone 25 mg OD, Tablet Torsemide 5
mg OD, Tablet Metoprolol OD.
He has presented with complaints of blood clots in urine since 2 days. 2-3 clots of blood come in urine while starting micturition, after clots clear urine comes. No history of fever, trauma, pain abdomen, burning micturition, urgency, hesitancy, poor stream, post voiding dribbling.
TRADUCCIÓN:
Un hombre indio de 74 años, caso conocido de
cardiopatía isquémica (IM de la pared anterior) (hace 7 meses) y se le colocó
un stent PCI, actualmente toma tableta de aspirina 150 mg OD HS, tableta de
ticagrelor 90 mg BD, tableta de artorvastatina 40 mg OD HS, Tableta de
espironolactona 25 mg OD, tableta de torsemida 5 mg OD, tableta de metoprolol
OD.
Ha presentado quejas de coágulos de sangre en la orina
desde hace 2 días. Al iniciar la micción aparecen 2-3 coágulos de sangre en la
orina, después de los coágulos sale orina clara. Sin antecedentes de fiebre,
traumatismo, dolor abdominal, ardor al orinar, urgencia, vacilación, flujo
deficiente, goteo postmiccional.
Sin antecedentes familiares significativos.
Albúmina de rutina en orina - trazas, glóbulos rojos -
campo cubierto, glóbulos blancos - 5-6
Opinión: Estamos en presencia de una hematuria macroscópica,
con emisión de coágulos, y que se produce al comienzo de la micción. Con estos
pocos datos podemos eliminar de la enorme lista de causas de hematuria, algunas
de ellas, por ejemplo, las nefropatías médicas, ya que ninguna
glomerulonefritis cursa con hematuria con coágulos. Otra causa de macrohematuria que puede
ser rápidamente eliminada son las alteraciones de la coagulación (como se ve en
pacientes anticoagulados, o con alteraciones de la coagulación), ya que
justamente tienen una incapacidad de generar coágulos, además del hecho de que el paciente no presenta otras manifestaciones hemorrágicas a otro nivel. El hecho interesante de
que la hematuria en este caso, aparezca al comienzo de la micción y
posteriormente la orina se vaya aclarando, nos orienta a pensar en una causa
baja de hematuria, localizada a nivel de la región de uretra posterior y
próstata. En general los tumores de riñón, o aun los cánceres de vejiga,
presentan una orina homogéneamente hematúrica. El sedimento de
orina mostrando un campo cubierto de glóbulos rojos, descarta otras causas de
orina rojiza en las que el sobrenadante post centrifugación de la orina sigue siendo
rojizo, como se ve en hemoglobinurias, mioglobinuria, porfirias, ingesta de
remolacha sobre todo en pacientes ferropénicos (beeturia), ingesta de drogas como fenazopiridina etcétera.
Aun con ausencia de síntomas urinarios bajos (lo cual
me llama la atención), sospecho que la causa de la hematuria en este paciente
se localiza a nivel de la uretra posterior o la próstata. Una situación
frecuente en este grupo etario, y un diagnóstico muy probable en este caso es la
hiperplasia prostática benigna, la cual se asocia con mayor vascularización de
la glándula. Los nuevos vasos suelen ser frágiles y sangran con facilidad,
especialmente en pacientes que, como éste, tienen un doble bloqueo de la
agregación plaquetaria con aspirina y ticagrelor en el contexto de prevención cardiovascular
secundaria.
Aun teniendo en cuenta lo que mencioné más arriba, yo
indicaría inicialmente una TC de abdomen
y pelvis con y sin contraste (uro-TC), sólo por la presencia de coágulos en la
orina (un carcinoma renal suele dar hematuria con coágulos). Una ecografía transrectal de próstata creo que también está indicada. Posteriormente,
enviaría al paciente a urología para realizar cistoscopía. Por supuesto haría
también un examen completo de sangre, con evaluación de la hemostasia, dosaje
de PSA. Creo que prescindiría de citología en orina debido a la falta de
sensibilidad y especificidad
Si la hipótesis diagnóstica se confirma, hay que tener
en cuenta, que la antiagregación plaquetaria no puede ser suprimida en un
paciente con infarto previo y angioplastia con colocación stent. En estos
pacientes la utilización de finasterida, suele suprimir el sangrado, tanto en
pacientes con hiperplasia prostática benigna como en aquellos donde no se
encuentra una causa clara de sangrado.
TRADUCCIÓN
We are in the presence of macroscopic hematuria, with
the emission of clots, and which occurs at the beginning of urination. With
these few data we can eliminate from the enormous list of causes of hematuria,
some of them, for example, medical nephropathies, since no glomerulonephritis
causes hematuria. Another cause of macrohematuria that can be quickly
eliminated is coagulation disorders (as seen in anticoagulated patients, or
with coagulation disorders), since they precisely have an inability to generate
clots. The interesting fact that hematuria in this case appears at the
beginning of urination and subsequently the urine becomes clearer, guides us to
think about a low cause of hematuria, located at the level of the region of the
posterior urethra and prostate. In general, kidney tumors, or even bladder
cancers, present homogeneously hematuric urine. The fact that the urine
sediment presents a field covered with red blood cells rules out other causes
of reddish urine in which the post-centrifugation supernatant of the urine
remains reddish, as seen in hemoglobinurias, myoglobinuria, porphyrias, beet
ingestion, ingestion of drugs such as phenazopyridine etc.
Even with the absence of lower urinary symptoms (which
catches my attention), I suspect that the cause of hematuria in this patient is
located at the level of the posterior urethra or prostate. A common situation
in this age group, and a very probable diagnosis in this case, is benign
prostatic hyperplasia, which is associated with greater vascularization of the
gland. The new vessels are usually fragile and bleed easily, especially in
patients who, like this one, have a double blockade of platelet aggregation
with aspirin and ticagrelor in the context of secondary cardiovascular
prevention.
Even taking into account what I mentioned above, I
would initially indicate a CT of the abdomen and pelvis with and without
contrast (uro-CT), only for the presence of clots in the urine. I think a
transrectal ultrasound of the prostate is also indicated. Subsequently, I would
send the patient to urology for cystoscopy. Of course I would also do a
complete blood test, with evaluation of hemostasis, PSA testing. I think I
would dispense with urine cytology due to the lack of sensitivity and
specificity
If the diagnostic hypothesis is confirmed, it must be
taken into account that antiplatelet therapy cannot be suppressed in a patient
with a previous infarction and angioplasty with stent placement. In these
patients, the use of finasteride usually suppresses bleeding, both in patients
with benign prostatic hyperplasia and in those where no clear cause of bleeding
is found.