Un hombre de 37 años acude al servicio de urgencias en mitad de la noche con vómitos persistentes y arcadas. Estaba muy locuaz y agitado. Al ser interrogado, reveló que experimenta estos episodios con frecuencia y que las investigaciones anteriores no habían sido concluyentes.
Acabábamos
de tomar el control de la sala de espera y atendimos al último paciente que
había estado esperando, y nos sentimos bastante bien con nosotros mismos.
Y luego,
al final del pasillo, se oyeron gritos, gemidos y chillidos. Sonaba como si
alguien estuviera muriendo. Y así se despertó la atención de todos.
Y este
paciente fue llevado en silla de ruedas a nuestra sala de examen, era
básicamente un tipo de mediana edad muy en forma que gritaba en voz alta y
luego comenzaba a tener arcadas secas. En un momento se levantó de la camilla y
comenzó a inclinarse sobre la camilla y a tener arcadas y, sinceramente, la
gente pensó que se estaba muriendo. Fue muy dramático y definitivamente no fue
intencional ni voluntario, por lo que no tenía control sobre ello.
Se notó
que su piel estaba sonrojada y explicó que se había dado una larga ducha
caliente. En ese momento, el Dr. X, profesor de medicina de emergencia, se dio
cuenta de la información clave que otros médicos tal vez habían pasado por alto.
“¿Fumas marihuana?” preguntó, y comenzó a hablar con él sobre los raros efectos
secundarios del consumo crónico de cannabis.
Además de
los gritos y los vómitos, una de las primeras cosas que el Dr. X y sus colegas
notaron cuando vieron al paciente fue el color de su piel.
Dr. X: "Toda su piel estaba de un rojo brillante, como si acabara de salir de una ducha
muy caliente o de una sala de vapor. Y le pregunté, ¿acabas de darte una ducha
caliente?"
PACIENTE: "Sí, estuve allí como una hora"
El Dr. X después de un interrogatorio, supo que esta no era la primera vez que el paciente
experimentaba este tipo de síntomas.
DR X:
Había comenzado a tener estos episodios de vómitos y náuseas que eran
incontrolables, generalmente en las primeras horas de la mañana y lo único que
encontró para detenerlos fue tomar una ducha caliente.
Había
acudido a varios departamentos de emergencia con estos episodios y había sido
tratado y se le habían realizado múltiples pruebas, como tomografías
computarizadas y radiografías de abdomen, análisis de sangre y análisis de
orina. Y nunca encontraron nada malo en él. Incluso le hicieron una endoscopia
y también salió negativa. Entonces al paciente nunca se le dio un diagnóstico.
En lugar de eso, le dijeron que no estamos seguros de qué es, pero todo lo que
sabemos es que no es necesario que lo admitan en el hospital ni que vaya al
quirófano para que le realicen una cirugía.
Fue
entonces cuando me di cuenta de que había una información clave que los médicos
anteriores tal vez habían pasado por alto. Le pregunté: '¿Fumas marihuana?'
PACIENTE:
Ah, sí. Fumo casi todos los días.
DR X: Y
dije: '¿Por cuánto tiempo?'
PACIENTE:
No lo sé, probablemente comencé en la escuela secundaria.
DR X: Y en
ese momento me di cuenta de que probablemente se trataba de un caso de
hiperemesis cannabinoide.
La
hiperemesis cannabinoide es un síndrome que aún no cuenta con un sólido cuerpo
de investigación clínica que lo respalde. El diagnóstico apareció por primera
vez en la literatura médica en 2004. Aún no tenemos buenos datos sobre su
prevalencia. Pero, anecdóticamente, los médicos que trabajan en lugares donde
se ha legalizado el cannabis lo han diagnosticado cada vez más.
Entonces,
la base del síndrome de hiperemesis cannabinoide es interesante y teórica, pero
lo que pensamos es que ciertos pacientes tienen una predisposición genética a
manejar el estrés de una manera diferente a otros.
La razón
es que la mayoría de los pacientes que fuman marihuana, incluso a diario, no
desarrollan este síndrome y, como todos sabemos, los productos de cannabis se
utilizan para el tratamiento de náuseas y vómitos, especialmente en pacientes
de quimioterapia y otras enfermedades.
Entonces,
es un poco paradójico por qué ciertos pacientes desarrollan esto, pero lo que
sentimos es que hay un cierto componente genético y, como resultado de eso, su
sistema nervioso simpático se sale de control.
No todos
los pacientes a los que se les ha diagnosticado este síndrome presentan los
mismos síntomas. Pero se ha observado algunos patrones consistentes.
La
presentación puede ser muy diversa, pero lo que parece subyacente es que los
pacientes son bastante dramáticos, más que un simple paciente que dice que tuvo
una gastroenteritis o tal vez una obstrucción intestinal donde están tratando
de mantenerse hablando en voz baja.
La otra
cosa es que muchos de ellos llegan temprano en la mañana y esa es otra señal de
que esto puede estar relacionado con el sistema nervioso simpático, porque hay
un aumento del tono simpático temprano en la mañana que todos experimentamos con
nuestros ritmos circadianos y normalmente ocurre entre las tres y las cinco de
la mañana.
Solíamos
saber de esto por los pacientes que llegaban con síndrome coronario agudo en
estas horas porque estaban experimentando un aumento simpático. Entonces esa es
otra pista.
Diagnosticar
y tratar este tipo de síndromes emergentes puede ser un desafío.
DR X:
Cuando el paciente llegó tan sintomático, solo había visto esto antes en
pacientes que habían sido consumidores de cannabis a largo plazo, así que
inmediatamente me centré en dos preguntas. ¿Consumía cannabis a diario y luego
tomaba duchas calientes para aliviar sus síntomas? Realmente el único síndrome
que tiene esas dos elementos es el síndrome de hiperemesis cannabinoide. Una
vez que descubrimos que lo más probable era que se tratara del síndrome de
hiperémesis cannabinoide, en lugar de simplemente darle los medicamentos
habituales que damos a estos pacientes, deberíamos darle algo diferente y
tratar de atacarlo desde una dirección diferente. Decidimos, ¿por qué no
probamos un betabloqueante? Queríamos intentar darle propranolol al paciente
dada su eficacia en niños con síndrome de vómitos cíclicos. Muchos creen que el
síndrome de hiperemesis cannabinoide es una variante del síndrome de vómitos
cíclicos. Había algún precedente y eso fue lo que guió nuestra elección de usar
propranolol para ver si funcionaría como monoterapia. Como precaución, también
se realizó algunos laboratorios y se ordenó una radiografía abdominal y una
tomografía computarizada para descartar otras causas potenciales de sus
síntomas. Cuando llegamos a la conclusión de que todo estaba bien, quisimos ver
qué pasaría cuando la enfermera le administrara la dosis intravenosa de 1 mg de
propranolol.
Después de aproximadamente uno o dos minutos, el paciente comenzó a calmarse, su plétora, o piel muy enrojecida, comenzó a estar menos roja y parecía que se estaba calmando un poco, y la frecuencia de la hiperémesis comenzó a disminuir. Notamos que su frecuencia cardíaca también comenzó a disminuir, lo que era una indicación de que el betabloqueante estaba funcionando, y después de unos cinco minutos comenzó a no tener más episodios de emesis y se sintió mucho mejor. Comentó que se sentía muy cansado y que eso también puede haber sido un efecto secundario del betabloqueante. Después de unos 20 minutos empezó a tener nuevos episodios de emesis por lo que le dimos una segunda dosis y eso puso fin por completo al cuadro. Se sintió mucho mejor, volvió a su nivel inicial y fue dado de alta unas cuatro horas después.
Todavía hay muchas preguntas sobre
qué desencadena exactamente la hiperemesis cannabinoide y por qué los
antieméticos habituales no suelen funcionar. Todavía no estamos seguros de por
qué ciertos medicamentos y terapias son eficaces. Pero mientras tanto,
seguiremos considerando los betabloqueantes como una de las posibles opciones
de tratamiento. Todo esto es teórico. Es muy difícil de probar, pero basándonos
en los medicamentos que parecen funcionar, que incluyen no sólo el propranolol
o los betabloqueantes, sino también las benzodiazepinas y los antipsicóticos, y
todos estos son fármacos muy sedantes. Por eso creemos que hay un componente de
la sedación que es incluso más importante que simplemente detener las náuseas o
los vómitos. La mayoría de la gente no considera que los betabloqueantes sean
antieméticos. Pero en este caso, ciertamente detuvieron la hiperemesis. Hasta
donde sabemos, la única forma segura de prevenir el síndrome de hiperemesis
cannabinoide es simplemente dejar de consumir cannabis. A muchos pacientes les
resulta difícil escuchar eso porque la marihuana es su estilo de vida. Pero él
fue receptivo a eso y no tengo ningún otro seguimiento por su parte.
Se cree
que probablemente comenzaremos a ver más casos como este, especialmente en
lugares donde el cannabis se ha legalizado y a medida que se generalizan variedades
más potentes.
Sólo una
pequeña cantidad de marihuana puede tener un efecto tremendo. Mientras los
médicos sean conscientes de ello, es posible que lo tengan en mente cuando
alguien que se presenta de esta manera, que es joven, no tiene otras
comorbilidades, y el cuadro se vuelve muy dramático. Normalmente uno pensaría que tienen
una obstrucción intestinal o, tal vez una perforación y es por eso que sienten
tanto dolor, malestar y angustia. Con sólo hacer un par de preguntas directas
se puede realmente acotar el diagnóstico. Esto significa que los médicos
tendrán que sentirse más cómodos haciendo preguntas directas sobre el consumo
de cannabis al tomar el historial de un paciente. Una pregunta es: ¿deberíamos
preguntarles a los pacientes con anticipación si consumen marihuana de manera
similar a como les preguntamos si beben alcohol o fuman tabaco? Y esa es una
pregunta difícil porque muchos pacientes pueden sentir que es una pregunta muy
intrusiva, porque la marihuana puede ser ilegal en ciertos estados. En
California ahora es legal, pero no lo fue hace mucho tiempo, por lo que puede
tener un estigma asociado que algunas personas considerarían demasiado
intrusivo como para comentarlo.
Personalmente,
creo que el médico debería hacer la pregunta al principio de la entrevista sólo
para aclararla, porque si no hay otra explicación para estos vómitos, esa puede
ser la única pista que realmente orienta y afina el diagnóstico.