HISTORIAS
DE GUARDIA
La fuente
del sangrado
Un hombre
de 36 años presenta un hematoma subdural agudo y no hay signos de traumatismo
craneoencefálico. Sus amigos dijeron que se había quejado de dolores de cabeza
y fiebre intermitente durante semanas. La búsqueda de la causa oculta casi pasa
por alto una cuestión obvia.
El
paciente llegó con amigos cercanos que dijeron que se había estado quejando
durante semanas de dolores de cabeza y fiebre intermitente. Esa misma noche se
había vuelto letárgico. Cuando llegó a la sala de emergencias, aunque sus pupilas
inicialmente eran del mismo tamaño, cambiaron rápidamente de modo que el lado
izquierdo se hizo un poco más grande y se volvió cada vez más letárgico. Tenía
los ojos abiertos. Estaba siguiendo algunas órdenes muy rudimentarias, como
pulgares arriba, nada más que eso. Entonces el médico de urgencias, para
proteger sus vías respiratorias, lo intubó y luego iniciaron llamadas rápidas
al neurólogo, al equipo de neurocirugía y al personal de la unidad de cuidados
intensivos. Cuando habló con el médico
de urgencias, el paciente ya estaba inconsciente. Se le realizó una tomografía
computarizada que mostró una hemorragia intracraneal, específicamente un
hematoma subdural. Se trataba de una emergencia por lo que se planeó una
craneotomía descompresiva de emergencia y una evacuación del subdural. El
diagnóstico de trabajo en ese momento fue que el hematoma subdural agudo había
causado compresión en el cerebro y un desplazamiento del cerebro de izquierda a
derecha, lo que resultó en un deterioro de su estado neurológico. Se le
realizaron análisis de sangre inmediatamente. De hecho, lo iniciaron en
urgencias y encontramos que los parámetros de coagulación eran normales. Aunque
el recuento de leucocitos estaba ligeramente elevado. Más allá de la decisión
terapéutica invasiva, se planteó la pregunta siguiente: ¿cuál es el origen de
este hematoma? Aun ante esa duda, la prioridad era descomprimir el cerebro. Por
lo tanto inmediatamente se evacuó el subdural agudo el cual era bastante
grande, por lo que se concluyó que eso era lo que estaba causando su deterioro
y también ponía en peligro su vida. Tenía aproximadamente dos centímetros de
tamaño desde la tabla interna hasta la superficie cortical.
No
encontramos ningún signo externo de trauma y la historia no lo respaldaba, pero
por supuesto, uno siempre se piensa que tal vez hubo algún evento traumático
que está en el diagnóstico diferencial al considerar qué causó este hematoma
subdural agudo. Después de examinar el cerebro durante la cirugía, básicamente
se descartó. Los siguientes pasos fueron realmente una historia de detectives
en el sentido de que intentábamos unir su historial de fiebre y luego sus
hallazgos de laboratorio de un recuento elevado de leucocitos y un soplo
cardíaco que uno de los médicos detectó en la habitación de emergencia. Una de
las primeras cosas que hicieron una vez que el paciente estuvo estable fue una
angiografía cerebral para limitar su diagnóstico diferencial. La posibilidad
más probable era algún tipo de malformación vascular. Por la ubicación se pensó
que tal vez era una malformación arteriovenosa, no parecía un sangrado
aneurismático, ni un típico aneurisma en baya. Posiblemente podría haber sido
algún tipo de aneurisma micótico infeccioso. Esas eran las tres cosas que uno
consideraría. También se tomó nota de que el recuento de leucocitos estaba
elevado junto con su temperatura corporal. Entonces se obtuvo una consulta a
enfermedades infecciosas. Habíamos tomado hemocultivos en urgencias y todo eso
estaba en proceso y pendiente. La angiografía confirmó que se trataba de un
aneurisma micótico. Y fue interesante porque un aneurisma micótico normalmente
no produce este tipo de sangrado. Generalmente resulta en un hematoma
intracerebral. Este fue un hematoma subdural agudo, un poco diferente. Así que
hay algunos pequeños fallos en este caso que lo hacen muy interesante y un
enigma. Mientras tanto, los especialistas en enfermedades infecciosas
encontraron Streptococcus viridans en la sangre del paciente. Entonces, eso nos
lleva ahora por el camino de ¿de dónde vino esto? Por lo general, un aneurisma
micótico puede ocurrir como resultado de una endocarditis bacteriana.
Posteriormente evaluado por cardiólogo quien lleva a cabo un ecocardiograma, y
diagnostica una endocarditis bacteriana de la válvula mitral. Entonces
teóricamente hay una embolia bacteriana, un pedazo de la válvula que se
desprendió y entró al torrente sanguíneo, terminó en la arteria cerebral
posterior, infectó la rama distal de la zona, y esta estalló y provocó la
hemorragia, y su deterioro neurológico. Con este diagnóstico de endocarditis
bacteriana, comenzaron a administrar antibióticos al paciente por vía
intravenosa. Con los estudios siguientes se determinó que la siembra bacteriana
hacia el corazón provino de un absceso dental. Tenía una higiene dental
relativamente deficiente, lo que le provocó un absceso. Recibió algo de
atención dental, y no la suficiente, y se infectó durante un tiempo y luego
provocó una endocarditis bacteriana en la válvula mitral y luego provocó una
embolia de un agente infeccioso bacteriano en el cerebro. El servicio dental
extrajo el diente, así que ahora tenemos al personal dental haciendo una
extracción y sanó, pero tomó mucho tiempo con antibióticos intravenosos.
Aunque la
cirugía y el diagnóstico de endocarditis ocurrieron en un par de días, el
paciente estuvo en el hospital durante aproximadamente dos meses. Primero
recuperándose de una cirugía y tomando antibióticos, y luego, en rehabilitación
física recuperándose de los déficits neurológicos causados por el aneurisma.