Un hombre de 39 años fue evaluado en este hospital durante el verano debido a fiebre con escalofríos, dolor de cabeza difuso y fatiga, que había durado los 4 días desde que había regresado de un viaje al este de África.
Durante el viaje de dos semanas del paciente, había
estado en un safari en Tanzania pero no había tenido ningún contacto con animales.
Refirió que había recibido picaduras de mosquitos, especialmente durante los
primeros días del viaje. Había comido camarones y langosta cocidos y una
pequeña cantidad de atún crudo. En el penúltimo día del viaje, desarrolló
náuseas, vómitos y diarrea sin sangre. El último día del viaje el paciente
presentó fatiga y durmió gran parte del día; sin embargo, se sintió lo
suficientemente bien como para viajar a casa al día siguiente.
La noche que el paciente regresó a su casa en
Massachusetts, comenzó a tener fiebre con una temperatura de 38,3°C, junto con
escalofríos, dolor de cabeza difuso y dolor lumbar. Al día siguiente acudió a
un centro de atención de urgencia por fiebre, malestar y dolor de cabeza. La
temperatura oral fue de 38,5°C; El resto del examen era normal. La prueba de
ácido nucleico fue negativa para el virus de la influenza A, el virus de la
influenza B y el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo
(SARS-CoV-2). Se recetó prednisona oral para el tratamiento del dolor de cabeza.
Al tercer día de regreso, por la noche, el paciente presentó fiebre con
temperatura de 39,5°C y dolor lumbar. A la mañana siguiente, 4 días después de
regresar del viaje, se presentó en urgencias de este hospital para su
evaluación.
En el servicio de urgencias, el paciente refirió
fiebres recurrentes acompañadas de visión borrosa, que se habían presentado a
pesar del uso de paracetamol, ibuprofeno y prednisona. Informó de debilidad y
anorexia constantes, y señaló que consumía principalmente frutas y soluciones
de reemplazo de electrolitos. Había tenido náuseas con diarrea pero sin
vómitos. El paciente notó que su producción de orina había disminuido y que la
orina parecía más oscura de lo habitual. La revisión de sistemas fue negativa
para mialgias, erupción cutánea, rigidez de nuca, fotofobia, síntomas
respiratorios, disnea, dolor torácico, dolor abdominal y dolor articular. Su
compañero de viaje no reportó síntomas. El paciente no informó exposición
conocida a garrapatas antes o durante el viaje a Tanzania.
El historial médico del paciente destacaba por una
enfermedad degenerativa de la rodilla con rotura de menisco, por la que había
recibido inyecciones de glucocorticoides. No se conocieron reacciones adversas
al medicamento. Había recibido una serie de tres vacunas contra el SARS-CoV-2.
Vivía con su pareja en un suburbio de Boston. Había sido un atleta competitivo
y trabajaba en la industria energética. Bebía cerveza ocasionalmente y no
consumía tabaco ni otras sustancias.
En el examen, la temperatura temporal era de 38,9°C,
el pulso de 96 latidos por minuto, la presión arterial de 113/62 mm Hg, la
frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno de 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso era de
104,3 kg y el índice de masa corporal era de 30,3. Había enrojecimiento facial
e ictericia escleral leve. La orina era de color marrón oscuro. El resto de la
exploración física fue normal.
Los niveles sanguíneos de calcio, creatina quinasa,
fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina y globulinas fueron normales;
Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Un panel viral respiratorio extendido y una prueba de
detección de anticuerpos IgM e IgG contra la enfermedad de Lyme fueron negativos.
El análisis de orina mostró 3+ sangre y el examen microscópico del sedimento
urinario mostró de 3 a 5 glóbulos rojos por campo de alta potencia (rango de
referencia, 0 a 2). Se obtuvieron muestras de sangre y orina para cultivo. Un
electrocardiograma mostró inversiones menores de la onda T inespecíficas.
Una imagen frontal de vista única de una radiografía
de tórax portátil ( Figura 1A ) mostró pulmones limpios sin evidencia de
neumonía, edema pulmonar o derrame pleural. El tamaño del corazón era normal y
no había evidencia radiológica de linfadenopatía mediastínica. Los huesos eran
normales. Una imagen de ultrasonido abdominal limitada ( Figura 1B ), obtenida
para evaluar el hígado y el sistema biliar únicamente, mostró una esteatosis
hepática leve, pero por lo demás no fue notable.
Figura 1. Radiografía de tórax e imagen de ecografía
abdominal limitada.
Una imagen frontal de vista única de una radiografía
de tórax portátil (Panel A) no muestra evidencia de neumonía o edema pulmonar.
Las derivaciones del electrocardiograma son visibles. Una imagen de ultrasonido
abdominal limitada (Panel B) muestra parénquima hepático ecogénico indicativo
de esteatosis hepática leve, pero por lo demás no tiene nada de especial.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Se administraron solución de Ringer lactato y sulfato
de magnesio por vía intravenosa y acetaminofeno e ibuprofeno por vía oral. El
paciente fue ingresado en el hospital.
Se tomaron decisiones de diagnóstico y manejo.
Diagnóstico diferencial
Consideraremos la causa de una enfermedad febril en un
hombre de 39 años previamente sano que reside en los Estados Unidos y
recientemente viajó a Tanzania durante 2 semanas. Dos días antes de regresar a
casa de este viaje, el paciente desarrolló diarrea sin sangre. Inmediatamente
después de regresar a casa, comenzó a tener fiebre, escalofríos, dolor lumbar y
dolor de cabeza. A pesar de estos síntomas y signos, no hubo hallazgos en el
examen físico; no tenía lesiones cutáneas evidentes, anomalías pulmonares,
organomegalia ni linfadenopatía. Sin embargo, hubo varias anomalías de
laboratorio sorprendentes, que incluyeron trombocitopenia, niveles sanguíneos
elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa,
hiperbilirrubinemia, disfunción renal leve, un nivel bajo de haptoglobina y
hematuria (3+) con solo unos pocos glóbulos rojos observados en el análisis de
orina. El recuento de glóbulos blancos era normal y había evidencia de posible
hemoconcentración, hallazgo sugestivo de deshidratación o síndrome de fuga
capilar.
Al evaluar a un paciente para detectar posibles causas
de fiebre después de un viaje internacional, los médicos consideran el destino
y el tiempo transcurrido desde el viaje, cualquier factor de riesgo, la
constelación y duración de los síntomas y signos, anomalías en el examen físico
y análisis de laboratorio, y hallazgos de imágenes, si es pertinente. 1 Una
enfermedad febril en un viajero internacional puede estar relacionada con el
viaje de manera causal o sólo temporal. La enfermedad podría ser causada por
una enfermedad infecciosa endémica en la región de destino o de origen, un
proceso común (p. ej., una infección del tracto urinario, neumonía o influenza)
o una enfermedad no infecciosa. Al construir un diagnóstico diferencial,
consideraré dos características clínicas centrales del caso de este paciente:
diarrea sin sangre y una enfermedad febril que se manifiesta al final de un
viaje de dos semanas al África subsahariana.
CAUSAS COMUNES DE DIARREA
La diarrea es una dolencia común que se reporta
después de viajes internacionales, 2 y un síndrome diarreico agudo con fiebre y
mialgias puede ser causado por una serie de patógenos entéricos invasivos,
incluidas especies de salmonella, shigella, campylobacter y yersinia. La
diarrea con fiebre también se asocia con varios virus, como enterovirus y
norovirus, aunque el grado y la duración de la fiebre en este paciente serían
atípicos para una infección por una de esas entidades. El paciente tenía
trombocitopenia clínicamente significativa con recuentos diferenciales y de
glóbulos blancos normales, así como datos de laboratorio que sugerían
hemólisis, incluido un nivel bajo de haptoglobina y hemoglobinuria (hematuria
[3+] con escasez de glóbulos rojos en el análisis de orina). Una infección
intestinal por Shigella disenteriae o Escherichia coli enterohemorrágica puede
asociarse con diarrea con sangre, anemia hemolítica y disfunción renal; sin
embargo, la infección por S. Dysenteriae es relativamente rara y los pacientes
con infección enterohemorrágica por E. coli suelen tener fiebre leve o nula.
Además, este paciente describió la diarrea como no sanguinolenta.
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
La púrpura trombocitopénica trombótica también debe
considerarse como una causa no infecciosa de fiebre, cefalea, disfunción renal
y anemia hemolítica. En este caso, no se nos dijo si había esquistocitos en el
examen del frotis de sangre periférica.
SÍNDROMES VIRALES
Las infecciones por arbovirus, una causa común de
enfermedades febriles asociadas con los viajes internacionales, incluyen
infecciones por el virus del dengue, el virus chikungunya y el virus del Zika,
entre otros. La prioridad debe ser descartar el dengue, ya que esta enfermedad
puede ser grave y la atención de apoyo puede mejorar sustancialmente los
resultados. La fiebre del dengue suele aparecer en los pacientes pocos días
después de la picadura de un mosquito y puede manifestarse como una enfermedad
febril inespecífica con cefalea, dolores corporales, leucopenia,
trombocitopenia y niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina
aminotransferasa; El síndrome de shock del dengue puede provocar un síndrome de
extravasación capilar con hemoconcentración. Muchos pacientes con dengue tienen
una erupción de petequias distales al apretar un torniquete en un brazo, un
signo de fragilidad capilar. La anemia hemolítica, sin embargo, no es común en
pacientes con dengue y este paciente no tenía leucopenia.
Otros síndromes virales que podrían explicar algunas
de las características presentes en este paciente incluyen la fiebre de Lassa,
la fiebre amarilla, la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo y las infecciones por
filovirus, como la enfermedad por el virus del Ébola o la enfermedad por el
virus de Marburg. Sin embargo, la fiebre de Lassa es endémica en África
occidental, no en África oriental. Se considera que Tanzania se encuentra en un
área de bajo riesgo de transmisión de la fiebre amarilla y los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) generalmente no recomiendan la
vacunación contra la fiebre amarilla para viajar a Tanzania. La fiebre
hemorrágica de Crimea-Congo se asocia con la aparición de picaduras de
garrapatas y se informa con mayor frecuencia en trabajadores agrícolas o que
trabajan con animales. En Tanzania no se han notificado casos de enfermedad por
el virus del Ébola. Hubo un brote de enfermedad por el virus de Marburg en el
norte de Tanzania en 2023, pero no se informaron casos cuando este paciente
visitó el país. No tenemos conocimiento de ningún brote de enfermedades
hemorrágicas virales en su destino y el paciente no informó haber viajado a una
región afectada por el brote de la enfermedad del virus de Marburg ni haber
participado en actividades asociadas con la transmisión de filovirus, incluido
el contacto con humanos o animales infectados.
INFECCIONES BACTERIANAS
Un diagnóstico de leptospirosis podría explicar varias
de las características de la presentación de este paciente, incluida la
enfermedad febril inespecífica, elevaciones de los niveles de aminotransferasa
y bilirrubina hepática, trombocitopenia y disfunción renal; sin embargo, la
anemia hemolítica sería una característica atípica. Las infecciones por
rickettsias, incluido el tifus africano por garrapata (causado por Rickettsia
africae ), también pueden causar una enfermedad febril inespecífica. Sin
embargo, un examen dermatológico no mostró anomalías compatibles con la
correspondiente picadura de garrapata, como una escara. La fiebre tifoidea es
otra causa de enfermedad febril inespecífica en viajeros internacionales.
Salmonella typhi , que causa la fiebre tifoidea, ingresa al cuerpo a través del
sistema intestinal; sin embargo, la diarrea no es una característica común
durante la etapa febril, que generalmente ocurre de 1 a 3 semanas después de la
ingestión de organismos. El grado de trombocitopenia y anemia hemolítica de
este paciente no serían características típicas de la fiebre tifoidea. La peste
es una posible consideración, pero este paciente no tenía bubones ni hallazgos
pulmonares que fueran consistentes con este diagnóstico. Tanzania está al sur
del cinturón africano de meningitis y no se notificaron petequias; por lo
tanto, la probabilidad de enfermedad meningocócica invasiva es baja.
ENFERMEDADES PARASITARIAS
La tripanosomiasis de África oriental puede ocurrir en
Tanzania, pero no se informaron picaduras de mosca tsetsé ni se observaron
chancros en la piel en el examen. La babesiosis puede provocar anemia
hemolítica y fiebre; el paciente es residente de Nueva Inglaterra y presentó
una enfermedad febril durante el verano. Si el diagnóstico fuera babesiosis, no
estaría relacionado con su viaje y solo se manifestaría clínicamente hacia el
final de su viaje de dos semanas al extranjero. La babesiosis y la
tripanosomiasis de África Oriental se pueden diagnosticar mediante el examen de
un frotis de sangre periférica. Estas enfermedades no suelen estar asociadas
con la diarrea, pero es posible que la diarrea y la enfermedad febril no estén
relacionadas y representen dos procesos distintos. Sin embargo, el diagnóstico
con mayor probabilidad de causar una enfermedad febril con hemólisis,
hiperbilirrubinemia, recuento normal de glóbulos blancos y trombocitopenia, que
se presenta al final de un viaje de dos semanas al este de África en una
persona que no recibió quimioprofilaxis, sería malaria, concretamente la
causada por Plasmodium falciparum .
MALARIA
La mayoría de los casos de malaria diagnosticados en
los Estados Unidos ocurren durante los meses de verano entre pacientes que han
viajado al África subsahariana. 3 La mayoría de los casos se diagnostican en
pacientes que no recibieron quimioprofilaxis. Las personas nacidas en el
extranjero que regresan allí para visitar a amigos o familiares también corren
un riesgo especial. Cinco especies de parásitos de la malaria pueden infectar a
los humanos, aunque la mayoría de los viajeros infectados en África adquieren
P. falciparum . La mayoría de los pacientes infectados por P. falciparum
presentan una enfermedad febril inespecífica con cefalea, escalofríos y
mialgias, síntomas que suelen aparecer entre 4 y 12 semanas después de la
picadura del mosquito infeccioso. 3 También puede producirse diarrea, así como
tos o dificultad para respirar. En 2023, se diagnosticaron casos de malaria
causada por P. vivax en pacientes residentes en Florida y Texas que no habían
viajado, lo que indicaba una adquisición local. 4 Estos casos muestran que
existen mosquitos capaces de transmitir la malaria en los Estados Unidos y que
puede ocurrir una transmisión local o continua limitada después de la
importación de la malaria a las comunidades de origen.
Este paciente fue evaluado para detectar influenza,
Covid-19 y enfermedades transmitidas por garrapatas endémicas en Nueva
Inglaterra. La recomendación fue regresar para una evaluación adicional de
malaria si la evaluación inicial fue negativa y la fiebre persistía. El
paciente también fue tratado empíricamente con glucocorticoides por motivos
poco claros. El cuidado de un paciente con fiebre después de un viaje
internacional requiere una evaluación exhaustiva, que incluye la obtención de
un historial detallado de exposiciones pertinentes, factores epidemiológicos,
estado de vacunación y estado de quimioprofilaxis, así como la realización de
un examen físico meticuloso. La malaria por P. falciparum puede ser rápidamente
mortal. Cuando se considera la malaria en el diagnóstico diferencial, es
necesario realizar rápidamente una evaluación de la malaria y el enfoque de
tratamiento generalmente depende de los resultados de las pruebas de
laboratorio. En este caso no estaba indicado tratamiento con glucocorticoides.
Diagnóstico Presuntivo
Paludismo por Plasmodium falciparum .
Pruebas de diagnóstico
En este hospital, el diagnóstico de malaria comienza
con una prueba rápida de antígenos. Si la prueba es positiva para malaria, se
realiza un examen microscópico de frotis de sangre gruesos y finos para
confirmar la infección, identificar la especie y cuantificar el nivel de
parasitemia. Una sola prueba rápida de antígenos negativa no puede descartar el
diagnóstico de malaria; Se recomienda repetir la prueba cada 6 a 12 horas
durante un máximo de 3 días si persiste la sospecha de que el paciente pueda
tener malaria.
La prueba rápida de antígenos que se realiza en este
hospital tiene dos dianas: el antígeno de P. falciparum y el antígeno
panmalaria, que es compartido por todas las especies de plasmodium. La prueba
rápida de antígeno de este paciente fue positiva tanto para el antígeno de P.
falciparum , representado por la banda de la prueba 1 (T1), como para el
antígeno panmalárico, representado por la banda de la prueba 2 (T2) ( Figura 2A
), hallazgos que indican infección por P. .falciparum ; sin embargo, la
coinfección con otra especie de Plasmodium podría contribuir a la aparición de
la banda T2, por lo que no se puede descartar una infección mixta basándose en
el resultado de esta prueba.
Figura 2. Prueba de malaria y frotis de sangre.
Una prueba rápida de antígeno para malaria (Panel A)
muestra bandas en las líneas de prueba 1 (T1) y prueba 2 (T2), lo que podría
indicar una infección por Plasmodium falciparum o una infección mixta que
incluye P. falciparum y otra especie de plasmodium. La tinción de Giemsa de un
frotis fino de sangre periférica (Panel B) muestra características compatibles
con P. falciparum . Existen abundantes formas de anillos intraeritrocíticos que
son pequeños, delgados y delicados, con un nivel de parasitemia estimado del
36%. Los glóbulos rojos infectados son de tamaño normal y algunos están
infectados varias veces. No se observan formas maduras, incluidos esquizontes y
gametocitos. El cuadro de la derecha del Panel B corresponde al Panel C, que
muestra una forma de anillo con apariencia de “auricular”, con dos puntos
rosados de cromatina unidos por una fina banda azul de citoplasma, rasgo
característico de P. falciparum . El cuadro de la izquierda en el Panel B
corresponde al Panel D, que muestra un trofozoíto en maduración que produce un
pigmento de malaria de color marrón dorado (flecha), una característica
presente en todas las especies de Plasmodium pero ausente en las especies de
Babesia.
La intensidad de las bandas no se puede utilizar para
estimar la carga parasitaria, dado que un nivel de parasitemia muy alto puede
crear un efecto prozona que debilita la intensidad de las bandas. 5 Si se
requiere una estimación del nivel de parasitemia antes de que los resultados
del análisis de los frotis de sangre finos y gruesos teñidos con Giemsa estén
disponibles, un examen de un frotis fino de sangre periférica con tinción de
Wright o tinción de Wright-Giemsa puede servir como una solución rápida.
referencia; sin embargo, se debe realizar un examen de seguimiento con tinción
de Giemsa, que ofrece una mejor visualización del parásito.
En este paciente, la tinción de Giemsa de un frotis de
sangre fino reveló formas de anillos intraeritrocíticos con un nivel de
parasitemia estimado extraordinariamente alto del 36% ( Figura 2B ). Las formas
de anillo (o trofozoítos inmaduros) son comunes a todas las especies de
Plasmodium; las formas de anillo de especies individuales de plasmodium no se
pueden distinguir de manera confiable entre sí ni de las formas de anillo de
especies de babesia. El tamaño de los glóbulos rojos infectados y las
características morfológicas (o la ausencia notable de tales características)
de las formas maduras, incluidos los esquizontes y los gametocitos, pueden
ayudar a identificar la especie. En P. falciparum pueden estar presentes
gametocitos con forma de plátano, pero los esquizontes maduros suelen estar
ausentes de la sangre periférica porque quedan secuestrados en las vénulas
poscapilares. 6
Aunque no se observaron gametocitos en el frotis de
sangre de este paciente, muchas formas de anillo tenían una apariencia de
"auricular" que es típica de P. falciparum ( Figura 2C ). En el
frotis de sangre también se observaron raros trofozoítos maduros que producen el
pigmento marrón dorado de la malaria (hemozoína, procedente de la digestión de
la hemoglobina por parte del parásito), un hallazgo que descartó la infección
por babesia ( Figura 2D ). La combinación de la apariencia característica de
los trofozoitos, la producción de pigmento de la malaria y la presencia de una
banda T1 en una prueba rápida de antígeno confirma el diagnóstico de malaria
por P. falciparum . Al mismo tiempo, la notable ausencia de formas maduras en
múltiples frotis hace que la coinfección con otra especie de plasmodium sea
extremadamente improbable.
Diagnóstico microbiológico
Infección por Plasmodium falciparum .
Discusión de la gestión
Se necesitan varios datos importantes a la hora de
seleccionar el tratamiento para un paciente con malaria. Se deben considerar la
especie de Plasmodium, el perfil de resistencia antipalúdica del parásito según
la región geográfica, el estado de quimioprofilaxis del paciente y las
características clínicas del paciente, incluido si la enfermedad palúdica puede
clasificarse como grave o no complicada. La base del tratamiento para pacientes
con malaria por P. falciparum no complicada generalmente implica la
administración oral de una terapia combinada basada en artemisinina, aunque se
pueden usar otras opciones en situaciones específicas. 7 En comparación con
otras opciones, el uso de derivados de la artemisinina se asocia con una mayor
supervivencia. 8,9 En los Estados Unidos, está disponible comercialmente una
preparación oral de terapia combinada basada en artemisinina,
arteméter-lumefantrina.
Los pacientes que cumplen los criterios de enfermedad
grave son tratados con artesunato intravenoso. 10 La enfermedad grave puede
incluir alteración de la conciencia o coma, anemia grave (definida como un
nivel de hemoglobina <7 g por decilitro), insuficiencia renal aguda,
síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock, acidosis persistente,
ictericia (en presencia de otros signos de enfermedad grave). malaria),
coagulación intravascular diseminada y un nivel de parasitemia de al menos el
5%. El artesunato intravenoso ha sido aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos, está disponible comercialmente en los Estados Unidos
y es la terapia de primera línea para la malaria grave en los Estados Unidos.
Las instituciones médicas que atienden a pacientes en riesgo de malaria deben
tener artesunato intravenoso fácilmente accesible, ya sea almacenándolo o
estableciendo protocolos que faciliten la rápida adquisición del agente o el
rápido traslado de los pacientes a un centro con capacidad de tratamiento. Es
importante señalar que si un paciente tiene una infección por P. vivax o P. ovale
, el tratamiento deberá incluir un segundo agente (típicamente primaquina) que
se dirige a la forma latente en etapa hepática de estas especies de plasmodium,
conocida como hipnozoito, además de incluir el primer agente, que se dirige a
la forma en etapa sanguínea.
Este paciente recibió un diagnóstico de malaria grave
por P. falciparum basándose en la presencia de lesión renal aguda y un nivel de
parasitemia de al menos el 5%. Poco después de obtener una consulta sobre
enfermedades infecciosas, se inició la terapia con artesunato intravenoso. En
ese momento, el paciente tenía un nivel de parasitemia estimado del 36%. La
carga parasitaria se controló diariamente con tinción de Giemsa en frotis de
sangre espesa y fina. Después de 48 horas de tratamiento, el nivel de
parasitemia disminuyó al 0,9% y después de 72 horas de tratamiento, fue
inferior al 0,1%. Una vez que el paciente comió y bebió de manera confiable y
el nivel de parasitemia fue inferior al 1,0 % a las 4 horas después de la
última dosis de artesunato intravenoso, su tratamiento pasó a un ciclo completo
de arteméter-lumefantrina oral. Su condición permaneció hemodinámicamente
estable sin síntomas progresivos del sistema nervioso central o respiratorios
durante todo el tratamiento, y su lesión renal se había resuelto en el momento
del alta.
Este paciente recibió asesoramiento sobre la
prevención de la malaria durante viajes futuros. Se debe aconsejar a los
viajeros que visiten zonas con malaria sobre formas de minimizar el riesgo de
exposición. Esas estrategias, implementadas durante el período comprendido
entre el anochecer y el amanecer, cuando los mosquitos portadores de malaria
están más activos, incluyen dormir en habitaciones con mosquiteros o debajo de
mosquiteros, usar ropa de manga larga y usar repelentes de mosquitos en la piel
e insecticidas en la ropa y mosquiteros. La quimioprofilaxis también es una
herramienta importante para prevenir la malaria en viajeros internacionales.
Hay varios agentes disponibles, incluidos atovacuona-proguanil, doxiciclina,
mefloquina, primaquina, tafenoquina y cloroquina. La elección del agente
quimioprofiláctico se basa en el riesgo en el destino, los patrones de
resistencia de los parásitos en el destino, la condición médica del viajero y
el costo y la conveniencia. Los CDC ofrecen recomendaciones actualizadas y
específicas para cada destino. 11 Lamentablemente, una minoría de los viajeros
que visitan zonas donde la malaria es endémica buscan asesoramiento médico
antes de viajar al extranjero o siguen la quimioprofilaxis contra la malaria.
Junto con un número creciente de viajeros que visitan destinos donde hay
malaria, estos factores se han asociado con un aumento en el número de casos de
malaria relacionada con viajes notificados en los Estados Unidos.
Dado el riesgo potencial de hemólisis retardada
postartemisinina, de acuerdo con las recomendaciones de los CDC, se programó
que este paciente se sometiera a controles de laboratorio en serie durante las
varias semanas posteriores al alta. Sus pruebas de seguimiento revelaron un
empeoramiento de la anemia y la hemólisis, con frotis de sangre espesa y fina
negativos para malaria; estos hallazgos son consistentes con hemólisis
retardada. Los datos de laboratorio fueron seguidos de cerca, pero no recibió
ninguna transfusión de sangre. Se plantea la hipótesis de que un retraso en la
eliminación de los glóbulos rojos picados causado por la expulsión de los
parásitos de la malaria desencadena los episodios hemolíticos, y los pacientes
con un nivel alto de parasitemia tienen un mayor riesgo de hemólisis. 12
Diagnostico final
Paludismo por Plasmodium falciparum .
Traducido de:
Case 4-2024: A 39-Year-Old Man with Fever and Headache
after International Travel
Edward T. Ryan, M.D., Marc D. Succi, M.D., Molly L.
Paras, M.D., and Erik H. Klontz, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2309382?query=featured_home
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