Dr Macaluso, buenos días, estoy haciendo mi servicio
rural en el departamento de Ayacucho - Perú, y llega a consulta un paciente varón
de 39 años con antecedente de dolor molar e inflamación que no cede con
antiinflamatorios, al examen físico, cuello muy doloroso a la palpación
irradiado y generalizado hacia la parte posterior del cuello y región mentoniana,
mejilla y parotídea derecha
Sospecho de una angina de Ludwig
También mencionar que tiene temperatura de 38.5
Dr. Ruben Coras Cisneros.
Ayacucho. Perú.
Opinión: El antecedente de un cuadro doloroso odontológico,
seguido de fiebre dolor y tumefacción con abombamiento del piso de la boca con
aspecto de “cuello de toro”, son muy sugerentes de angina de Ludwig. Es muy
frecuente que los pacientes tengan babeo y disfagia, tratando de inclinarse hacia
adelante para maximizar el diámetro de la vía respiratoria, pudiendo
evolucionar a estridor y cianosis por extensión del proceso hasta la epiglotis.
Puede en algunos casos palparse crepitación en la región submandibular. Siempre
hay que descartar diabetes e infección por VIH en estos pacientes.
Si bien el diagnóstico es fundamentalmente clínico, las
imágenes casi siempre son necesarias para confirmar el diagnóstico y ver la
localización y extensión exactos del cuadro, así como para descartar otras
infecciones del espacio profundo del cello. Una TC con contraste EV de piso de
la boca y cuello generalmente muestra engrosamiento de los tejidos blandos,
aumento de la atenuación de la grasa subcutánea, pérdida de planos de grasa en el
espacio submandibular, burbujas de gas dentro de los tejidos blandos
("signo de la burbuja"), colecciones focales de líquido y edema
muscular. Para los pacientes que requieren un tratamiento urgente por
compromiso de las vías respiratorias, la ecografía en el lugar de atención es
una herramienta válida y confiable para obtener imágenes de los componentes
bucales y orofaríngeos de las vías respiratorias y puede ser particularmente
útil para definir la anatomía del cuello y las vías respiratorias. Los gérmenes
involucrados son estreptococos viridans
como Streptococcus anginosus ( Streptococcus milleri ), y anaerobios orales
como Peptostreptococcus , Fusobacterium nucleatum , Bacteroides pigmentados (p.
ej., Prevotella melaninogenica [anteriormente Bacteroides melaninogenicus ] y
Porphyromonas spp) y Actinomyces spp. Se puede intentar la aspiración con aguja
de las colecciones de líquido demostradas dentro del espacio submandibular y se
deben obtener muestras para tinción de Gram y cultivo de organismos facultativos
y anaeróbicos. Por supuesto hay que llevar a cabo hemocultivos aeróbicos y anaeróbicos de
pacientes con angina de Ludwig.
El tratamiento incluye la evaluación y el manejo
oportunos de las vías respiratorias y antibióticos empíricos de amplio espectro.
Es posible que se requiera manejo quirúrgico de las vías respiratorias. La
cirugía dirigida a la región infectada generalmente no es necesaria ya que es
poco común tener una colección drenable en las primeras etapas de la infección.
El drenaje quirúrgico es importante si se identifican abscesos mediante
imágenes. Del mismo modo, si se identifican dientes infectados como la causa,
estos deben tratarse después de una consulta adecuada. El tratamiento
antibiótico empírico de pacientes inmunocompetentes implica antibióticos de
amplio espectro con actividad contra aerobios y anaerobios productores de
beta-lactamasas y Staphylococcus aureus , incluido, en algunos casos, S. aureus
resistente a meticilina. Un esquema puede ser Ampicilina-sulbactam: 3 g IV cada
seis horas), o Ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas) MÁS metronidazol 500 mg vía oral o IV cada ocho horas. La
cirugía casi nunca se indica de entrada ya que el cuadro es más flemonoso que
abscedado. Las cmplicaciones de la angina de Ludwig pueden ser la mediastinitis
por compromiso del espacio parafaríngeo
y de allí al espacio retrofaríngeo y al mediastino superior. Otras
complicaciones incluyen celulitis necrotizante cervicofacial, pericarditis,
rotura de la arteria carótida, trombosis de la vena yugular, empiema pleural,
neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda.