En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Historia
Una mujer guatemalteca de 20 años que había inmigrado
a Maryland 6 años antes se presentó en un centro de atención de urgencia con
antecedentes de 6 meses de dolor y malestar articular progresivos.
Ponente
El dolor articular puede deberse a un proceso
inflamatorio o no inflamatorio. La artritis inflamatoria se caracteriza por
rigidez matutina que mejora con la actividad, con hinchazón articular o
sinovitis. Por el contrario, la artritis no inflamatoria, como la osteoartritis
o una lesión traumática, se manifiesta típicamente como dolor articular que se
exacerba con la actividad. El dolor cerca de la articulación también puede
surgir de estructuras periarticulares, incluidos tendones, ligamentos, bolsas,
músculos y huesos.
Evolución
La paciente describió dolor articular simétrico e
hinchazón que afectaba a las pequeñas articulaciones de las manos, muñecas y
tobillos. Informó 1 hora de rigidez matutina acompañada de una notable caída
del cabello, sudores nocturnos y pérdida de peso involuntaria. Comer y vestirse
se veían comprometidos por problemas de destreza. No notó ninguna interacción
reciente con niños. Había viajado por última vez a Guatemala hacía 5 años. Dado
el dominio limitado del inglés, se utilizó un intérprete de idiomas calificado.
Ponente
Los antecedentes de dolor articular, hinchazón y
rigidez matutina que duran más de 1 hora sugieren una artritis inflamatoria.
Sus síntomas constitucionales, junto con la artritis inflamatoria, aumentan la
sospecha de una enfermedad reumática sistémica como la artritis reumatoide o el
lupus eritematoso sistémico (LES), pero la infección (p. ej., parvovirus) o el
cáncer también merecen consideración.
Evolución
El recuento de glóbulos blancos fue de 4.750 por
microlitro, el nivel de hemoglobina de 12,6 g por decilitro y el recuento de
plaquetas de 273.000 por microlitro. El nivel de creatinina sérica fue de 0,4
mg por decilitro (35 μmol por litro). El análisis de orina no mostró sangre ni
proteínas. El nivel de tirotropina fue de 5,32 UI por mililitro (rango normal,
0,30 a 4,00). La prueba de anticuerpos antinucleares fue positiva (título
1:80); una prueba de factor reumatoide fue negativa. En el centro de atención
de urgencia, se recetaron hidroxicloroquina y levotiroxina, y la paciente fue
remitida a una clínica de reumatología para una evaluación adicional y manejo
de la atención.
Ponente
La presencia de artritis inflamatoria y alopecia con
anticuerpos antinucleares positivos aumenta la preocupación por el LES. Sin
embargo, los anticuerpos antinucleares en un nivel tan bajo son inespecíficos y
pueden estar presentes en personas sanas y en aquellas con otras enfermedades
autoinmunes (enfermedad tiroidea o hepática autoinmune), infección o cáncer. La
artritis reumatoide también permanece en el diagnóstico diferencial. El
hipotiroidismo puede causar artralgias, aunque esta afección es poco probable
con niveles mínimamente elevados de tirotropina. Aunque la hidroxicloroquina
sirve como piedra angular del tratamiento del LES y puede tratar la artritis
reumatoide leve, es aconsejable administrar este medicamento bajo la
supervisión de un especialista y sólo después de que se haya establecido un
diagnóstico definitivo.
Evolución
La paciente carecía de seguro médico y no tenía médico
de atención primaria. Con el inicio de la pandemia de la enfermedad del
coronavirus 2019 (Covid-19), le resultó difícil obtener cobertura de seguro o
acceder a la atención, y se quedó sin el suministro de hidroxicloroquina para dos
meses que le habían entregado en el centro de atención de urgencia.
Diez meses después de la aparición de los síntomas
iniciales, acudió al departamento de urgencias con una pérdida de peso
involuntaria de 14 kg (30 lb) (correspondiente al 25% de su peso corporal), una
erupción hiperpigmentada difusa e incapacidad para deambular de forma
independiente. Informó haber tenido persistencia de dolor, hinchazón y rigidez
en las articulaciones desde su evaluación inicial de atención de urgencia, sin
disminución mientras tomaba hidroxicloroquina. También notó fatiga y malestar
continuos, con el posterior desarrollo de debilidad generalizada. Atribuyó su
dificultad para caminar a su fatiga y debilidad e informó que le tomó varios
minutos caminar tan solo 8 pies (aproximadamente 2,5 m). Desde hacía 4 meses
presentaba además saciedad precoz, sin dolor abdominal ni alteración del hábito
intestinal. Además, notó oscurecimiento de la piel del tronco, brazos y piernas
e irregularidad menstrual, así como una caída continua del cabello.
Ponente
El diagnóstico diferencial de una erupción difusa es
amplio. Un proceso cutáneo ulcerativo o nodular puede sugerir una infección
micótica o micobacteriana diseminada. La piel oscura, la pérdida de peso y el
malestar también aumentan la preocupación por la insuficiencia suprarrenal. Una
erupción cutánea fotosensible sería compatible con LES o dermatomiositis; si
este último estuviera presente, aumentaría la preocupación por un cáncer
subyacente. La debilidad de los músculos proximales aumentaría la sospecha de
miositis inflamatoria o miopatía paraneoplásica. Se deben medir los niveles de
enzimas musculares y se debe reevaluar la función tiroidea.
La pronunciada pérdida de peso aumenta la preocupación
por el cáncer. Los trastornos gastrointestinales que pueden causar pérdida de
peso, como la enfermedad inflamatoria intestinal o los síndromes de
malabsorción (enfermedad celíaca o insuficiencia pancreática), son menos
probables en ausencia de dolor abdominal, diarrea o heces con sangre. La
saciedad temprana sugiere una posible obstrucción o gastroparesia; Se debe
descartar diabetes mellitus. También se debe considerar una ingesta calórica
insuficiente debido a la falta de dinero para comprar alimentos o a un
trastorno alimentario. La tuberculosis diseminada y la histoplasmosis son
endémicas en Guatemala, y la infección diseminada por uno de estos microbios
podría causar insuficiencia suprarrenal, pérdida de peso y malestar.
Evolución
Al examen físico el paciente parecía enfermo crónico.
La temperatura era de 38,4°C, la frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto,
la presión arterial de 110/70 mm Hg y la frecuencia respiratoria de 16
respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue del 95% mientras
respiraba aire ambiente. El peso era de 36 kg (79 lb) y la altura de 150 cm (59
in); el índice de masa corporal IMC fue de 16,0. Tenía un sarpullido difuso,
seco, parecido a escamas de pescado, con hiperqueratosis en manos y pies, y
placas hiperpigmentadas en la cara, el pecho, el abdomen, los brazos y las
piernas ( Figura 1 ). Hubo adelgazamiento del cabello del cuero cabelludo. Las
pequeñas articulaciones de las manos, muñecas, codos y rodillas estaban
hinchadas y sensibles a la palpación. No hubo linfadenopatía; Los exámenes
cardiovasculares y pulmonares no presentaron anomalías. Había hepatomegalia no
dolorosa de 20 cm en la línea medioclavicular, sin esplenomegalia. Estaba
profundamente débil y necesitaba ayuda para cambiar de posición en la cama. La
debilidad indolora en los músculos motores proximales fue mayor que en los
músculos motores distales, con 2/5 de fuerza en los flexores del cuello y de la
cadera y 4/5 de fuerza en otros grupos de músculos.
Figura 1. Fotografías del Paciente.
Se muestran ictiosis e hiperqueratosis difusas con
placas hiperpigmentadas que afectan la cara (Panel A), la superficie dorsal de
la mano (Panel B) y las piernas distales y la cara dorsal de ambos pies (Panel
C).
Ponente
La fiebre y la taquicardia aumentan la sospecha de
infección. Se debe considerar la tomografía computarizada de tórax, abdomen y
pelvis para evaluar un foco infeccioso, una lesión masiva o linfadenopatía.
La erupción ictiótica sugiere una enfermedad
sistémica, como linfoma de Hodgkin, cáncer de órganos sólidos, infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sarcoidosis o deficiencia
nutricional. La hepatomegalia prominente aumenta la preocupación por un proceso
infiltrativo maligno o infeccioso en el hígado.
Evolución
El recuento de glóbulos blancos fue de 6,23 por
microlitro, con 73% de neutrófilos, 1% de neutrófilos inmaduros, 15% de
linfocitos, 7% de monocitos y 4% de eosinófilos; el nivel de hemoglobina fue de
9 g por decilitro, el volumen corpuscular medio de 94 fl y el recuento de
plaquetas de 212.000 por microlitro. El nivel de creatinina sérica fue de 0,3
mg por decilitro (27 μmol por litro). El nivel de ferritina fue de 767 ng por
mililitro (rango normal, 13 a 150) y la velocidad de sedimentación globular fue
de 88 mm por hora (rango normal, 4 a 25). El nivel de proteína C reactiva fue
de 0,4 mg por decilitro (valor normal, <0,5). El nivel de aspartato
aminotransferasa fue de 650 U por litro (rango normal, 0 a 31), el nivel de alanina
aminotransferasa de 426 U por litro (rango normal, 0 a 31), el nivel de
fosfatasa alcalina de 443 U por litro (rango normal, 30 a 120), nivel de
proteína total 5,2 g por decilitro (rango normal, 6,0 a 8,2) y nivel de
albúmina 0,7 g por decilitro (rango normal, 3,5 a 5,3); el nivel de bilirrubina
total era normal. El nivel de tirotropina fue de 7,92 UI por mililitro y el
nivel de tiroxina libre fue de 1,0 ng por decilitro (12,9 pmol por litro)
(rango normal, 0,8 a 1,8 ng por decilitro [10,3 a 23,2 pmol por litro]). El
análisis de orina fue negativo para leucocitos, glóbulos rojos y bacterias,
pero mostró proteínas 2+. Los cultivos de esputo, orina y sangre no mostraron
crecimiento.
Ponente
Aunque el recuento de leucocitos es normal, la
reanimación con volumen y el tratamiento antimicrobiano son apropiados en
espera de los datos del cultivo. La caquexia puede contribuir a la taquicardia.
Se debe realizar un panel viral respiratorio y pruebas de tuberculosis con un
ensayo de liberación de interferón-γ. Las concentraciones elevadas de
aminotransferasas, la anemia leve y la linfopenia podrían indicar una infección
viral (p. ej., por citomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr [EBV] o VIH),
pero también podrían ser compatibles con LES y hepatitis autoinmune asociada.
La marcada hipoalbuminemia sugiere un estado de
desnutrición profunda debido a una ingesta calórica reducida, enteropatía
perdedora de proteínas o nefropatía. Se debe cuantificar el grado de
proteinuria; El síndrome nefrótico puede ocurrir con LES, cáncer (nefropatía
membranosa paraneoplásica) o infección (p. ej., virus de la hepatitis B o C).
La debilidad muscular proximal indolora aumenta la preocupación por la
enfermedad muscular inflamatoria, que puede ocurrir con LES activo.
Evolución
Una prueba de anticuerpos antinucleares fue positiva
con un título de 1:160, una prueba de anticuerpos anti-ADN bicatenario (dsDNA)
fue positiva con un título de 1:160 y el nivel de anticuerpos anti-Smith fue de
21 U ( valor normal, <20). El nivel de C3 fue de 71 mg por decilitro (rango
normal, 82 a 167) y el nivel de C4 fue de 18 mg por decilitro (rango normal, 12
a 38); La prueba de Coombs fue positiva, sin hemólisis en el frotis periférico.
El nivel de creatina quinasa fue de 58 U por litro (rango normal, 32 a 182) y
el nivel de aldolasa fue de 16,4 U por litro (valor normal, <8,1). El
cociente proteína:creatinina en orina fue de 2,27 (valor normal, <0,19). Las
pruebas de anticuerpos IgA e IgG contra la transglutaminasa tisular fueron
negativas. La medición de alfa 1 -antitripsina y grasa fecal en heces de 24
horas fue normal.
Ponente
La constelación de artritis inflamatoria, alopecia,
linfopenia, anticuerpos antinucleares positivos y pruebas serológicas de ADNds,
proteinuria, hipocomplementemia y prueba de Coombs positiva cumplen los
criterios de clasificación para LES. Un nivel elevado de aldolasa y debilidad
de los músculos proximales sugieren miositis activa, incluso con niveles
normales de creatina quinasa, como puede ocurrir con debilidad profunda y atrofia
muscular. Sin embargo, los niveles de aldolasa también pueden elevarse en
procesos patológicos hepáticos o pulmonares. Me gustaría realizar una biopsia
renal y de piel, así como imágenes musculares. La erupción ictiótica que se
presenta es atípica del LES, que se manifiesta más a menudo con erupciones
malares y discoides y, en ocasiones, con paniculitis y lesiones ampollosas. De
manera similar, aunque el LES puede estar asociado con inflamación hepática, la
hipoalbuminemia profunda del paciente y la transaminitis marcada son poco
comunes en el LES y requieren investigación para buscar una causa alternativa.
Evolución
La anamnesis adicional fue negativa para exposición a
toxinas o consumo de alcohol. Dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la
reposición de líquidos intravenosos y la terapia con antibióticos, la
taquicardia y la fiebre desaparecieron. Las pruebas serológicas de hepatitis A,
B y C no dieron resultados positivos. Las pruebas de carga viral de CMV, EBV y
VIH fueron negativas. La tomografía computarizada de abdomen reveló
hepatomegalia de 25 cm craneocaudalmente (límite superior del rango normal, <13
cm) con apariencia de hígado graso difuso; no hubo linfadenopatía ni
esplenomegalia ( Figura 2 ). Se observó edema en la pared abdominal y en el
tejido subcutáneo paraespinal. Los cultivos de sangre, esputo y orina siguieron
siendo negativos para el crecimiento bacteriano a las 48 horas; Se suspendió el
tratamiento antimicrobiano.
Figura 2. Tomografía Computarizada de Abdomen y
Pelvis.
La tomografía computarizada después de la
administración de material de contraste intravenoso mostró hepatomegalia
marcada (que mide 25 cm en la dimensión craneocaudal) con esteatosis hepática
en la vista axial (Panel A), vista coronal (Panel B) y vista sagital (Parte C).
Ponente
Se descarta hepatitis infecciosa aguda. La
hepatomegalia no dolorosa puede explicarse por esteatosis hepática (que puede
estar asociada con el consumo de alcohol o desnutrición), infección (p. ej.,
micobacteriana), cáncer u otras enfermedades infiltrativas (p. ej.,
amiloidosis, hemocromatosis o sarcoidosis).
Evolución
La biopsia renal mostró glomérulos con engrosamiento
difuso de la pared capilar. En el ensayo de inmunofluorescencia directa, hubo
tinción granular fina y difusa de la pared capilar y del mesangial para
anticuerpos IgG, IgA e IgM y para las cadenas ligeras kappa y lambda en las
paredes capilares y el mesangio. La microscopía electrónica identificó
numerosos depósitos subepiteliales y mesangiales densos en electrones e
inclusiones tubuloreticulares endoteliales. En conjunto, estas características
de campo brillante, inmunofluorescencia y microscopía electrónica respaldaron
un diagnóstico tisular de nefritis lúpica de clase V (membranosa), según los
criterios de la Sociedad Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología
Renal.
La biopsia de la erupción en el tórax mostró una
dermatitis vacuolar leve con una banda gruesa de IgM y C3 a lo largo de la zona
de la membrana basal epidérmica (dermatitis de interfaz) compatible con
afectación de la piel por lupus. Los depósitos de IgG, IgA y fibrina estuvieron
ausentes en los estudios de inmunofluorescencia.
La resonancia magnética de los músculos del muslo
identificó edema muscular proximal y fascial en ambos muslos. La
electromiografía (EMG) mostró fibrilaciones y ondas agudas positivas
compatibles con una miopatía inflamatoria. Al interrogarlo más a fondo, el
paciente notó una historia de 4 meses de dificultad para tragar, inicialmente
limitada a líquidos pero luego también a alimentos sólidos.
Ponente
Aunque existe evidencia clínica de LES activo con
inflamación renal, articular y muscular, la ictiosis, el nivel de albúmina
sérica profundamente bajo y la marcada transaminitis no se han explicado de
manera efectiva. Es poco común que la nefritis lúpica, incluso con síndrome
nefrótico relacionado, produzca un nivel de albúmina sérica de 1,0 g por
decilitro o menos. La disfagia aumenta la preocupación por la afectación de los
músculos orofaríngeos y esofágicos debido a la miositis y debe evaluarse más a
fondo. Se debe realizar una biopsia hepática para definir la causa de los
valores elevados de la función hepática y la hepatomegalia prominente. Se
podría considerar la biopsia muscular.
Evolución
Un estudio de deglución videofluoroscópico indicó
alteración de la constricción faríngea, ausencia de inversión epiglótica y
retención faríngea sustancial de los líquidos deglutidos, que no desaparecieron
con degluciones adicionales. Esta retención resultó en penetración y aspiración
laríngea.
El paciente se sometió a una biopsia hepática con
aguja, que reveló esteatosis macrovesicular grave (gotas grandes), sin
evidencia de lesión hepatocelular, con inflamación portal crónica leve ( Figura
3 ). No hubo hierro teñible, ni glóbulos citoplasmáticos dentro de los
hepatocitos en la tinción con ácido peryódico de Schiff con diastasa, ni
depósito de amiloide. El análisis histológico no mostró evidencia de un
infiltrado hepatocelular activo, como se esperaría en el LES o la hepatitis
autoinmune. La hepatomegalia y las características histológicas observadas,
junto con los hallazgos cutáneos, respaldaron el diagnóstico de kwashiorkor. La
biopsia muscular se aplazó dada la evidencia clínica, radiográfica y EMG de
miositis activa.
Figura 3. Hallazgos de la biopsia hepática.
La tinción con hematoxilina y eosina mostró esteatosis
macrovesicular grave de gotas grandes con bandas de fibrosis y formación de
nódulos focales, con un aumento de 100 (Panel A) y 200 (Panel B). Las áreas de
fibrosis se resaltan mediante una tinción tricrómica con un aumento de 100
(Panel C).
Ponente
La dermatosis por “pintura descascarada” o “Peeling Paint”
en un niño o adulto desnutrido sugiere fuertemente kwashiorkor. Se justifica la
evaluación de las deficiencias nutricionales, al igual que el tratamiento de la
lesión subyacente que causa la desnutrición grave, es decir, la disfagia que se
presume es el resultado de una miositis asociada con el LES del paciente.
Evolución
El nivel de vitamina A fue de 17 μg por decilitro
(rango normal, 38 a 98), el nivel de 25-hidroxivitamina D de 10 ng por
mililitro (rango normal, 30 a 100) y el nivel de zinc de 16 μg por decilitro
(rango normal, 60 a 130). ). Los niveles de vitaminas B 12 , C, E y K y selenio
eran normales. El paciente fue tratado con glucocorticoides en dosis pulsadas,
micofenolato de mofetilo, inmunoglobulina intravenosa y soporte nutricional
intensivo, incluida la reposición de vitaminas y suplementos calóricos por vía
intravenosa. Los niveles de electrolitos se controlaron de cerca para detectar
un posible síndrome de realimentación. Tras consultar con un terapeuta del
habla y el lenguaje, comenzó con una dieta en puré, que avanzó hasta alcanzar
una consistencia regular a medida que su disfagia disminuía con el tratamiento.
La fisioterapia y la terapia ocupacional brindaron atención hospitalaria y un
plan de rehabilitación en el hogar. Fue dada de alta mientras recibía
tratamiento con metilprednisolona, micofenolato, hidroxicloroquina,
glucocorticoide tópico, levotiroxina, ergocalciferol y suplementos
multivitamínicos y nutricionales, con batidos espesados para mejorar la
deglución segura.
A los 6 meses de seguimiento, había recuperado 35 lb
(16 kg), con normalización de su nivel de albúmina e índices hepáticos y
resolución de proteinuria, disfagia, debilidad e ictiosis generalizada ( Figura
4 ). Al año de seguimiento, había recuperado su independencia en todas las
actividades de la vida diaria y reanudó su trabajo.
Figura 4. Fotografías de pacientes después del
tratamiento.
Se muestra la resolución de la ictiosis difusa y la
erupción hiperqueratósica de la cara (Panel A), el dorso de la mano izquierda
(Panel B) y el dorso de ambos pies (Panel C) después del tratamiento.
Comentario
Esta mujer de 20 años presentó artritis inflamatoria,
alopecia y proteinuria, con hallazgos serológicos y patológicos posteriores
indicativos de LES 1,2 ; sin embargo, este diagnóstico no tuvo en cuenta todas
sus características fenotípicas. Luego de una interrupción de la atención en el
contexto de la pandemia de Covid-19, regresó a urgencias sin poder caminar ni
tragar, con pérdida sustancial de peso y desnutrición. Al final, su profunda
hipoalbuminemia, hepatomegalia, dermatosis en “peeling Paint” (pintura
descascarada) y hallazgos histopatológicos del hígado llevaron al diagnóstico
de kwashiorkor.
El kwashiorkor es una consecuencia de una desnutrición
proteica grave que provoca una marcada pérdida muscular, agrandamiento del
hígado e hipoalbuminemia. 3 Un hallazgo característico es una erupción
hiperpigmentada, ictiótica y descamativa, que afecta la cara, el tronco y las
extremidades de este paciente. 4,5 La deficiencia de proteínas produce una
reducción de los niveles plasmáticos de triglicéridos y fosfolípidos, un
aumento de los niveles de ácidos grasos libres y el posterior agrandamiento del
hígado atribuido a la acumulación de triglicéridos. 6,7 Su biopsia hepática
reveló una esteatosis macrovesicular grave de gotas grandes compatible con
kwashiorkor.
La causa fundamental de la desnutrición grave de
nuestra paciente fue su incapacidad para tragar correctamente. Sus niveles
elevados de aldolasa y los hallazgos de EMG respaldaron una miositis activa que
se presume fue causada por LES. La miositis en el LES puede provocar disfagia,
debilidad en brazos y piernas y (con menos frecuencia) miocarditis. 8-10 Los
mecanismos de deglución orofaríngeo y esofágico deteriorados de nuestro
paciente se identificaron al lado de la cama mediante una evaluación de
patología del habla y el lenguaje y se confirmaron mediante un estudio de
deglución videofluoroscópico. 8-10
Las complicaciones nutricionales de las enfermedades
sistémicas a menudo no se reconocen lo suficiente y pueden empeorar
sustancialmente el curso clínico y el pronóstico de los pacientes. La privación
nutricional compromete la función muscular y nerviosa y probablemente agravó la
miopatía inflamatoria y la profunda debilidad de nuestro paciente. La
desnutrición disminuye la autonomía y la calidad de vida y puede plantear
riesgos potencialmente mortales debido a complicaciones infecciosas y
viscerales. 3 Se ha recomendado la detección oportuna y rutinaria de la desnutrición
en todos los pacientes hospitalizados, tal como lo describe la Iniciativa de
Liderazgo Global sobre Desnutrición (que incorpora variables de pérdida de
peso, IMC bajo, masa de músculo esquelético bajo, ingesta baja de alimentos y
carga de enfermedad o inflamación). 11
En el presente caso, las complicaciones de la
desnutrición podrían haberse evitado con un reconocimiento y tratamiento más
tempranos de la miositis y la pérdida de peso del paciente; Los factores que
contribuyeron al retraso de su evaluación incluyeron los desafíos para acceder
al sistema de atención médica planteados por la pandemia de Covid-19 y la falta
de seguro médico. Luego del tratamiento con terapia inmunosupresora y
suplementación nutricional, tuvo una recuperación completa, con recuperación de
peso y resolución de la debilidad y anomalías de laboratorio.
Este caso subraya la necesidad de considerar que la
desnutrición agrava la enfermedad en pacientes con enfermedades crónicas.
También destaca la importancia de la detección temprana y el tratamiento de las
causas profundas de la desnutrición y sus secuelas.
Traducción de:
“Peeling and Plummeting”
Caoilfhionn M. Connolly, M.D., Monica Meeks, M.D., Avi
Z. Rosenberg, M.D., Ph.D., Jacqueline E. Birkness-Gartman, M.D., and Allan C.
Gelber, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2306879?query=featured_home
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