Dr. Buen día soy médico de Lima-Perú, por favor podría ayudarme con algunas opciones de tratamiento 🙏un paciente con reiteradas consultas al servicio dermatologia que me envía las siguientes imágenes:
Paciente varón de 55 años, diabetico con control
regular con metformina refiere prurito en todo el cuerpo hace aproximadamente 5
años por lo que usa benzoato de bencilo 20% desde entonces, dicho prurito suele
disminuir con el uso de este pero refiere siempre regresar. Hace un año inicia resequedad en pies con tambien
prurito, adjunto imagen a la actualidad. Se ha tratado al paciente como
escabiosis sin mejora, el resto del cuerpo presenta lesiones como en la
espalda, más que papulas pruriginosas tiene excoriaciones ungueales.. Muchas
gracias desde ya a todos.
Dra. Valeria Guerra
Lima Perú.
Opinión: El prurito es un síntoma muy prevalente en un paciente
diabético y no tiene una única causa etiológica, sino que pueden intervenir varios
factores en su génesis. La xerosis, que parece observarse en este paciente es
una de las causas de prurito generalizado no solo en diabéticos, sino en otras
situaciones como el envejecimiento. La predisposición a infecciones cutáneas en
el diabético especialmente por hongos, los predispone a padecer prurito. Hay
factores sistémicos que pueden ocasionar prurito sobre todo en diabéticos, como
por ejemplo la uremia. Es muy importante ante un paciente diabético que
consulta por prurito, saber cómo está su función renal, y obviamente su control
metabólico, hemoglobina glicosilada etcétera.
Un laboratorio general es importante incluyendo el hepatograma ya que la
colestasis es otra causa de prurito, no solo en diabéticos.
Este paciente tiene además ACANTOSIS NIGRICANS, al
menos en localización posterior del cuello, axilas, y región dorso lumbar. En
este caso, este trastorno parece ser expresión de RESISTENCIA A LA INSULINA, dado
su condición de diabético. Hubiese sido importante también, conocer el índice
de masa corporal del paciente, así como saber, si ha habido cambios importantes
en su peso en los últimos meses, dado que raras veces, la aparición de
acantosis nigricans, puede relacionarse con malignidad interna en un cuadro
denominado ACANTOSIS NIGRICANS PARANEOPLÁSICA. En este caso, no tenemos motivos
para sospechar acantosis nigricans paraneoplásica, dado que el paciente la
presenta, según lo que reza la historia, hace 5 años. De todas maneras, es importante
tener en cuenta que si un cuadro de acantosis nigricans se presenta con aparición
rápida de lesiones cutáneas, asociada con otros cuadros considerados
paraneoplásicos (por ejemplo queratosis seborreica de aparición rápida, o signo
de Leser-Trélat, localización difusa de la acantosis o localizaciones atípicas
de la misma, como por ejemplo membranas mucosas, palmas o plantas, y sobre todo
en el contexto de una pérdida de peso significativa inexplicable en un adulto
mayor, hay que estar atentos y llevar a cabo una sistemática diagnóstica para
descartar un proceso maligno de base. En este caso las placas aterciopeladas y
verrugosas especialmente en la región posterior del cuello no plantean
demasiadas opciones para el diagnóstico diferencial. Sin embargo, y solo a
título de nombrarla, la PAPILOMATOSIS CONFLUENTE Y RETICULADA DE GOUGEROT Y
CARTEAUD, que puede a veces emular a la acantosis nigricans sobre todo las
lesiones pigmentadas que presenta este paciente en la región dorso-lumbar, que
en algunas zonas adoptan un aspecto reticulado.
En cuanto al manejo de la acantosis nigricans por
resistencia a la insulina, además del descenso de peso en pacientes con
obesidad, y el buen control glucémico en pacientes diabéticos, se pueden
utilizar terapias tópicas que normalicen la proliferación epidérmica, como los
retinoides tópicos y los análogos D pueden ser beneficiosos. También se han
utilizado retinoides sistémicos. Para el tratamiento en sí de la resistencia a
la insulina, la metformina (que este paciente recibe), rosiglitazona y otros
agentes, pueden tener algún beneficio.
Respecto a las lesiones que presenta en los pies este
paciente, las cuales presentan hiperqueratosis, agrietamiento y descamación, y
una localización predominantemente interdigital, son compatibles con TIÑA
PEDIS, proceso que tiene alta prevalencia en pacientes diabéticos. Por lo tanto
creo, que haría una preparación de hidróxido de potasio (KOH), que si demuestra
hifas segmentadas confirmaría el diagnóstico. Los diagnósticos diferenciales que hay que considerar
son varios, entre ellos DERMATITIS ATÓPICA, la DERMATITIS DE CONTACTO, el
ECCEMA DISHIDRÓTICO, y por último, la SARNA, aunque en este paciente se ha
descartado aparentemente.
El tratamiento de la tiña pedis es inicialmente
tópico, con azoles, alilaminas, butenafina , ciclopirox , tolnaftato y
amorolfina. En general se aplica 2 veces por día durante 4 semanas. En caso
refractarios se puede apelar a la terapia oral con terbinafina , itraconazol o
fluconazol.