El Dr. Ignacio Sánchez, de Concepción Chile, envía
esta historia clínica:
Estimado doctor Macaluso, le agradecería un montón si
pudiese compartir este caso clínico con el rincón y obtener su valiosa opinión
. Muchas gracias
Paciente de 83 años con antecedentes médicos de ¿asma
bronquial? (refiere diagnóstico hace 4 años, tiene espirometría del 2022 con
patrón obstructivo que no revierte a broncodilatador) de mal control (4
exacerbaciones manejadas en sala respiratoria durante los últimos 2 meses),
disnea basal mMRC 3, Diverticulosis, ERGC, TEP/TVP junio 2022 con TACO
suspendido, estuvo con Apixabán durante 1 año (estudio Neo/trombofilias -),
antecedentes quirúrgicos: prolapso vesical. Usuario de fármacos: Brexotide,
Berodual, omeprazol (mala adherencia), sin alergias, sin hábitos nocivos. En
antecedentes familiares destaca 2 hermanos con TBC, una de ellas fallecida. En
lo social es autovalente en actividades de la vida diaria.
HISTORIA CLÍNICA ACTUAL
Consulto el 12 de marzo: Historia actual comienzó el
09/03 caracterizada por mayor disnea en relación a su basal, hasta mMRC 4,
asociado a tos seca escasa. En este contexto, consultó en el SU HCUCH donde
ingresó en regulares condiciones, hipertensa y taquicárdica sinusal, taquipneica
hasta 30 rpm, saturando 84% ambiental, con sibilancias difusas al examen
físico. Se conectó a VMNI y se inicia broncodilatación, tras optimizar
broncodilatación se pasa a CNAF. Se solicita angioTC donde se descarta TEP y se
evidencia pequeño foco de vidrio esmerilado en LSD, bronquiectasias e
impactaciones mucosas bilaterales,
atelectasia lobar superior izquierda secundaria a obstrucción en el
origen del bronquio lobar superior por contenido endoluminal, posiblemente
secreciones. Significativa estenosis en bronquio lobar inferior ipsilateral en
el mismo contexto. Pequeños focos hipodensos en pulmón atelectásico
inespecíficos. Dado requerimiento de soporte ventilatorio, se decide ingreso a
intermedio para continuar estudio y manejo. El 15/03 se realiza LBA, con
extracción de gran cantidad de secreción. Rx de control 15/03: Reexpansión
significativa de la atelectasia LSI. De ese estudio, cultivo corriente (-), PCR
TBC (-), multiplex viral (-). 25/03/24
resultado galactomanano 0.87. Pendiente cultivo de Koch, cultivo de hongos.
Paciente evoluciona con requerimiento de alto flujo en
CNAF y FiO2 elevada. Ante necesidad de nuevo LBA para aseo, se traslada el
18/03 a UCI por eventualidad de requerir IOT. Ingresa HDN estable, afebril,
normocárdica, normotensa, polipnea leve con escaso apremio ventilatorio, con
CNAF 60 L/m/ FiO2 90%. Se realiza LBA, inicialmente con anestesia tópica +
Midazolam 1+1 mg, pero procedimiento es mal tolerado con mal patrón
respiratorio por lo que se decide IOT. En contexto de sedoanalgesia requiere NA
en dosis bajas. Se prosigue con la FBC, consignándose abundante desgarro
mucoso-blanquecino y pegajoso que Neumólogo refiere obs. aspergillus; se logra
obtener muestras para cultivo de hongos y galactomanano. Evoluciona en UCI
estable HDN con suspensión de DVA, en lo ventilatorio se extuba el 20/03 de
forma programada, sale inicialmente a BIPAP progresando a ventanas de CNAF. Rx
de tórax de control el 22/03 revela persistencia de leve opacidad en base
izquierda (reproducción leve de atelectasia?). En lo infeccioso completo 7 días
de ATB empírica con ampicila sulbactam, y 7 días de caspofungina. Del estudio
etiológico, en LBA del 17/03 destaca galactomanano elevado en 0.87 por lo que
se inicia tratamiento con Isavuconazol en dosis de carga. Además, en contexto
de uso de corticoesteroides en dosis altas + uso no claro de prednisona en
intercurrencias de exacerbación de patología de base en ambulatorio se decide
iniciar profilaxis PCP con Cotrimoxazol forte trisemanal.
Llama la atención patología obstructiva (tiene
espirometría 2022 con patrón obstructivo NO reversible, sin embargo manejado
como asma desde ese año; con mala adherencia a todos los inhaladores) de onset
tardío (80 años), asociado a bronquiectasias ya presentes en angioTC de tórax
2022. Como diferencial de disnea se estudió con ecocardiograma, EEG y enzimas
cardíacas en Junio 2023 donde se evidencia VI no dilatado, paredes
hipertróficas de forma concéntrica leve, FEVI 72% biplano y DD tipo 1. ProBNP y
ECG normales.
En este contexto, estudio imágenes previas y de forma
dirigida se obtiene:
- De las bronquiectasias: Refiere tos crónica de 5
años de evolución, con mucosidad blanquecina + estrías de sangre ocasional; sin
predominio horario. 2 hermanos con TBC, una de ellas fallecida. No tiene
eosinofilia previo al ingreso. No tiene estudio de Igs previo. Sin historia
personal ni familiar de infecciones respiratorias a repetición. Sin historia de
infertilidad. Refiere exposición a leña en la infancia. Del estudio etiológico
de LBA: galactomanano elevado (ABPA?). Se realizo medición de IgE total e IgE
Aspergillus: negativos.
Se solicitan exámenes carenciales donde destaca B12
380 y vitamina D en 12.6.
Dado buena evolución se traslada a intermedio médico
el 25/03, sin embargo, evolucionó con re aparición de la atelectasia izquierda
por lo que reingresa a UCI el día 27/03 con el objetivo de realizar nuevo
LBA. Ingresó vigil, orientada en TE y
situación, atenta sin focalidad neurológica. En lo ventilatorio conectada a
VMNI con adecuado patrón y frecuencia respiratoria, niega disnea. En lo HD
estable sin DVA, bien perfundida clínicamente. Al examen físico destaca MP (+)
disminuido en hemitórax izquierdo, sin otras alteraciones relevantes. Refiere
parestesia en dorso de pie izquierdo.
Evolucion favorable con apertura parcial de la
atelectasia izquierda.
En Ventilatorio
mantiene necesidad de CNAF, el 05/04 con Angio TC que descarta TEP, pero
evidenció persistencia de atelectasias y secreciones oclusivas. Muestra
resolución parcial de atelectasia de LSI, pero aparición de atelectasia en LII
y persistencia de atelectasia de LID. Se vuelven a aumentar los requerimientos
de CNAF. Se indican nebulizaciones con N- acetilcisteína. Se mantiene
broncodilatación + nebulizaciones con suero hipertónico + KTR. Evaluada por
broncopulmonar no impresiona buena candidata a prótesis bronquiales debido a
paredes calcificadas de bronquios. Se intento pasar a naricera convencional,
sin embargo, paciente desatura y sigue dependiente de CNAF flujo 40 , fio2 47 %.
En lo infeccioso, finalmente en contexto de
galactomanana en LBA se planteo diagnostico de aspergilosis con
tranquebronquitis obstructiva, completó
tratamiento con isovuconazol (14/14). Se mantiene con decalaje de corticoides.
En suma, paciente con
persistencia de atelectasias , resolución parcial de atelectasia de LSI
pero aparición de otras, con persistencia de requerimientos de CNAF.
Alguna posibilidad de tener su opinión del caso? Nos
llama la atención las atelectasias que se reproducen . La última imagen mostró
una nueva atelectasia en el lóbulo inferior izquierdo . Hoy se realizó una
fibrobroncoscopía de lavado. La paciente se mantiene con requerimientos de
cánula nasal de alto flujo .
Opinión: Es muy difícil opinar de un cuadro respiratorio con
compromiso de vías aéreas bajas y parénquima
pulmonar sin ver imágenes. Es importante saber si efectivamente las imágenes
que aparecen en distintas localizaciones en forma variable y secuencial, tienen
como mecanismo básico la obstrucción bronquial por tapones mucosos o ellos son
la consecuencia del proceso de base. Se me ocurre por ejemplo procesos que
pueden generar infiltrados pulmonares en distintas localizaciones en forma
azarosa, por ejemplo las neumonía organizativa crónica (COP, ex BOOP), la
neumonía eosinofílica crónica etcétera. Si efectivamente el mecanismo fisiopatológico
de lo que está sucediendo en el pulmón fuese el resultado de obstrucción
bronquial por tapones mucosos, es decir un mecanismo mecánico, uno debiera
preguntarse si eso se debe a los tapones mucosos en sí, o a la incapacidad del
paciente de realizar un adecuado clearence de sus secreciones bronquiales.
Habría que saber en principio en ese caso las atelectasias dependen de si el
paciente tiene secreciones abundantes, que definimos como expectoración frecuente,
expectoración de grandes cantidades de esputo y/o roncus prominentes en la
auscultación. En tales casos como es obvio, la fisioterapia torácica y la
aspiración son las bases del tratamiento. La ausencia de broncogramas aéreos (que
denota permeabilidad canalicular), en las imágenes puede ayudar a identificar a
los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de la broncoscopía,
y de los agentes mucoactivos. Cuando efectivamente las secreciones
respiratorias son abundantes, como dijimos, se deben aspirar a estos pacientes
con frecuencia y recibir fisioterapia torácica (es decir, drenaje postural y
percusión). La succión oral es apropiada para pacientes que pueden expectorar
sus secreciones, pero muchos pacientes no pueden expectorar sus secreciones y
requieren succión nasotraqueal. El papel de la broncoscopia flexible es
incierto, aunque debe dejarse como recurso último y no debiera reemplazar a la
fisioterapia sino que debiera indicarse cuando existe fracaso de la misma, dado
que frente a estas situaciones, es muy probable, que la persistencia de las
causas, hagan que después de realizado el procedimiento broncoscópico, las
secreciones vuelvan a reacumularse. Para comparar los resultados de la broncoscopía
contra la fisioterapia, esta debiera ser de buena calidad, es decir, realizarse
cada cuatro horas y con cinco minutos de percusión, cinco minutos de drenaje
postural, respiración profunda hasta la capacidad pulmonar total durante tres
minutos con un espirómetro incentivador (o múltiples inflaciones de 1 a 2
litros usando una bolsa de anestesia si el paciente estaba intubado), tos (o
succión traqueal si el paciente estaba intubado o tenía una tos ineficaz) e
inhalación de diez respiraciones de isoetarina (un broncodilatador inhalado).
La CPAP y el mucolítico N-acetilcisteína no desempeñan
ningún papel en el tratamiento habitual de pacientes con abundantes secreciones
respiratorias. Respecto a la CPAP, el exceso de secreciones es una
contraindicación para la CPAP porque la interfaz paciente-dispositivo tiende a
impedir la succión.