Un colega de Portoviejo Ecuador, envía estas imágenes
con el siguiente texto:
Buenas noches Dr
Juan Macaluso, por favor le envio este caso para discusion en el rincon
de medicina interna, podria publicarlo en el grupo de manera anonima.
Paciente masculino de 19 años de edad, ocupacion
albañil, residencia: region amazonica en Ecuador, Paciente llega a primer nivel
de atencion por presentar cuadro clinico de 1 mes de evolucion caracterizado
por presencia de lesiones dermicas pustulosas y pruriginosas ubicadas en
tronco, espalda y brazos, algunas lesiones en proceso de cicatrizacion rodeadas
de zona inflamatoria y costras, menciona que primera lesion aparece por
picadura de insecto el cual no especifica, durante la consulta se realizan
prueba rapida de VIH de 4ta y 3era generacion ambas con resultados reactivos,
prueba rapida de sifilis (inmucromatografia) con resultado negativo
Le envio videos y fotos de las lesiones descritas
Opinión: Se trata de un rash pruriginoso generalizado de un mes
de evolución que involucra al menos tronco, miembros y cuero cabelludo, cuyas
lesiones básicas parecen ser vesiculopustulares, la mayoría de las cuales están
erosionadas, algunas con tendencia a la umbilicación, otras cubiertas de
costras y de notable tendencia a la hiperqueratosis o con decidido aspecto verrugoso
en el dorso de la mano y antebrazo. Otras lesiones se pueden describir como
papulonodulares. Faltan datos importantes generales del paciente como el estado
general, la presencia de fiebre o no, si existen signos o síntomas que apunten
a otros sistemas, si existe o no compromiso mucoso, si existe
hepatoesplenomegalia, adenomegalias generalizadas, compromiso pulmonar, de
sistema nervioso central etcétera. Creo que lo más importante en este caso, es
su condición epidemiológica de base (VIH/SIDA), la cual debemos considerar para
poner en contexto este rash cutáneo. Aun
sin saber el grado de inmunocompromiso que presenta (desconocemos su nivel de
CD4 y su carga viral entre otros datos), tenemos que tener en cuenta dos cosas
importantes. En primer lugar, que las manifestaciones cutáneas de diversas
patologías pueden ser de presentación completamente atípica en pacientes con
VIH/SIDA. Y, en segundo lugar, que a veces pueden presentarse coexistiendo, más
de una patología especialmente infecciosa en estos pacientes. Por supuesto que,
además, no hay que olvidar el hábitat del paciente, es decir, dónde vive o
desarrolla sus actividades el paciente, en este caso en región amazónica, así
como los contactos cercanos, y obviamente interrogar sobre cuadros similares en
familiares o compañeros de trabajo. Por lo que dijimos anteriormente, la lista
de diagnósticos diferenciales se amplía mucho y existe una correlación directa
entre la variedad de consideraciones diagnósticas a tener en cuenta y el nivel
de inmunocompromiso del paciente. Diagnósticos como VARICELA/ZÓSTER
generalizado tienen importancia en este caso dado que esta entidad puede durar
más de lo que lo hace en un huésped normal, observándose LESIONES CRÓNICAS,
además de que en pacientes con SIDA se pueden ver formas de VARICELA VERRUGOSA. Otros diagnósticos a
considerar son CRIPTOCOCOSIS e HISTOPLASMOSIS, BLASTOMICOSIS y
COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADAS, VIRUELA SÍMICA,
LEISHMANIASIS, ANGIOMATOSIS BACILAR, SARCOMA DE KAPOSI, ESCABIOSIS etcétera.
Por lo tanto, dentro del plan de estudios, además de
determinar compromiso en otros sistemas, determinar el grado de inmunocompromiso
con recuentos de CD4 y de carga viral para VIH, hay que solicitar SEROLOGÍAS
para algunas de las entidades mencionadas, además de RASPADO Y BIOPSIA DE
LESIONES CUTÁNEAS, para la investigación de hongos como histoplasma,
criptococo, blastomices, y parásitos como leishmaniasis, sarna etcétera.