Un colega de México envía estas imágenes con el siguiente texto:
Doctor, buenas noches.
Lo saludo desde México
¿Me podría ayudar publicando un caso clínico de manera
anónima?
Maestros, les comparto el siguiente caso clínico para
orientación diagnóstica.
Paciente femenino de 17 años de edad, residente del
Estado de Morelos, México.
Inicia el cuadro a principios de Mayo (hace 40 días),
con molestias abdominales(estreñimiento, dolor en epigastrio).
28 de Mayo: refiere padecer cuadro transitorio de
mialgias, artralgias y "malestar general", no está segura si tuvo
fiebre.
30 de Mayo: acude a consulta de medicina general por
persistencia de los síntomas abdominales mencionados anteriormente y recibe
como tratamiento Trimetoprima/Sulfametoxazol 160 mg/800 mg, 1 tableta c/12
horas por 7 días y otro medicamento que no recuerda. Menciona que sintió
mejoría de los síntomas mientras estuvo con el tratamiento.
8 de Junio (madrugada): Acude a centro de atención
médica por presentar dolor intenso en epigastrio acompañado de náuseas y
vómito, no refiere otra sintomatología. Le administran un analgésico vía IM, no
recuerda cuál. Por la mañana de ese mismo día inicia con odinofagia, mialgias,
artralgias y sensación de cansancio y por la tarde nota la presencia de
lesiones anulares en la piel en la región anterior del codo y dorso del pie con
leve prurito. Vuelve a acudir a centro de atención médica y es tratada como
reacción alérgica con cetirizina. En el transcurso de los síntomas la mamá le
dió cápsulas de omeprazol, bromuro de pinaverio y butilhioscina. Todos vía
oral.
10 de Junio: Acude a consulta médica por continuar con
la aparición de las lesiones, y dolor en articulaciones de los dedos de las
manos y hombros. Me comenta la mamá de la paciente que por la madrugada de este
día volvió a acudir a un centro de atención médica por continuar con fiebre y
artralgias. Le dieron un diagnóstico de probable dengue, aún no se le hace
serología para dengue.
Se obtiene una temperatura axilar con termómetro de
mercurio de 38°C, a la exploración física se encuentran lesiones anulares y
arcuatas localizadas principalmente en el tronco (espalda y abdomen) y miembros
superiores e inferiores, respetando la cara. Los bordes de las lesiones son
ligeramente palpables y desaparecen a la dígito presión, faringe hiperemica,
sin inflamación amigdalina ni exudados, no se palpan adenopatías, resto sin
alteraciones. Se solicitan laboratorios y se da manejo antipiretico.
Actualmente (12 de Junio) persisten las lesiones ya en
menor número y solo en miembros superiores e inferiores con bordes
serpiginosos, y refiere seguir con fiebre y artralgias.
Laboratorios (11 de junio):
- Proteína C reactiva: 24 mg/L.
- Velocidad de Eritrosedimentacion: 7 mm/hr.
- Antiestreptolisinas: 0 UI/ml.
Biometría hemática (12 de junio):
- Hemoglobina 12.5 gr/dl, leucocitos 6,700 (linfocitos
2,412, segmentados 4,288), plaquetas 345,000.
Se anexan imagenes.
Opinión: Las
lesiones de piel se tratan efectivamente de placas de finos bordes eritematosos
elevados, de contornos geográficos, policíclicos, algunas lesiones
completamente cerradas (anulares), y otras abiertas (arcuatas), con depresión
central de color más pálido. Las imágenes con mayor definición, las de ambos muslos,
impresionan como URTICARIA AGUDA ANULAR.
Ahora bien, el cuadro de esta paciente excede a los
hallazgos dermatológicos. Si bien los primeros síntomas son referidos a una
fecha que data de 40 días, teniendo en cuenta que en ese momento los síntomas
eran muy sutiles e inespecíficos (“estreñimiento, molestias abdominales y
epigastralgia”), no estoy seguro si interpretar dichos síntomas como
perteneciendo a la enfermedad actual. Cuando comienza su enfermedad actual es,
aparentemente el 28 de mayo, es decir, hace 2 semanas, momento en el que
refiere padecer mialgias, artralgias,
"malestar general", y
presuntamente fiebre. Hasta ese momento podría haber sido interpretado el
cuadro como “síndrome gripal”, o infeccioso viral inespecífico. Dos días
después, el 30 de mayo consulta y es medicada con TMP/SMX 160 mg/800 mg,
medicación bien tolerada durante 1 semana, tiempo al cabo del cual, la paciente
debe consultar por la madrugada a emergencias por epigastralgia náuseas y
vómitos, lo cual motiva que se le aplique una medicación analgésica
intramuscular. A las mialgias y artralgias, se agregan en el mismo momento,
odinofagia, y sensación de cansancio, y por la tarde nota la presencia de las
lesiones de aspecto urticariano que se ven en las imágenes. La sintomatología
continúa por los siguientes días, agregándose fiebre. En el laboratorio se
encuentra una PCR elevada con VSG normal y sin leucocitosis ni eosinofilia.
Mi primera interpretación es que se trate de REACCIÓN
ADVERSA A TMP/SMX. Las reacciones adversas más comunes al TMP/SMX afectan al
tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos) y a la piel (erupción cutánea
urticariana y prurito). También esta medicación es capaz de producir fiebre y
alteraciones renales y hepáticas significativas (lamentablemente no tenemos evaluadas
la función hepática y renal desde el punto de vista humoral, y tampoco contamos
con un examen de sedimento urinario. También con TMP/SMX está descripto la
aparición de ENFERMEDAD DEL SUERO LIKE, que se expresa por un cuadro clínico
similar al que tiene esta paciente, con un tiempo de latencia entre el comienzo
de la administración del fármaco de entre una y dos semanas y los primeros
síntomas, tal como sucedió en este caso. El cuadro clínico está caracterizado
por rash cutáneo, fiebre, malestar general, poliartralgias y poliatritis. Todos
estos síntomas los presentó esta paciente.
Otro diagnóstico que podría explicar dolor abdominal
recurrente, náuseas, vómitos las artritis o artralgias migratorias y
transitorias, afectando frecuentemente a manos, codos, pies, tobillos y
rodillas, fiebre y la urticaria de aspecto serpiginoso es la VASCULITIS
URTICARIANA.
Por lo tanto, creo que repetiría el laboratorio
solicitando función renal y hepática, sedimento urinario, complementemia (CH50,
C3, C4 y C1q), FAN (la vasculitis urticariana suele cursar con
hipocomplementemia y FAN postivos a veces en títulos altos), serología para
hepatitis B y C, factor reumatoideo (FR), crioglobulinas, ANCA, sobre todo
anticuerpos contra la proteinasa-3 y la mieloperoxidasa (PR3- y MPO-ANCA).
Eventualmente llevaría a cabo biopsia de piel.