Un colega
de Lima Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:
Buenas
noches Dr. Adjunto las siguientes imágenes para compartir en nuestro querido
grupo, si es posible en forma anónima.
Se trata
de paciente de 74 años de edad recluido en centro de atención para pacientes de
edad adulta. Quien es remitido de dicho centro por presentar cuadro clínico de
3 días de evolución caracterizado por disnea de moderados esfuerzos asociado a
perdida de clase funcional. Niega alzas térmicas u otros concomitantes.
Antecedente
de demencia senil y Alzheimer
Al examen
físico (llamativo)
Protuberancia
de aspecto esferica, no móvil, circuscrita, de características sólidas de
aparición aguda acorde relato de familiar.
Rx de
tórax aumento de trama vascular en campo pulmonar derecho
Se
solicitó tac tocaroabdominal y está a la
espera
¿lesiones
en tórax de este tipo son siempre neoplasicas?
¿diagnsoticos
diferenciales de dicha protuberancia ( lipoma no es por características)?
Gracias de
antemano
Espero doctor
que este caso sea publicado
Opinión: El
diagnóstico diferencial de las lesiones nodulares cutáneas o subcutáneas es
amplio y no se limitan solamente a causas neoplásicas, sino que la lista es
amplísima. Por lo tanto, la historia clínica debe ser la herramienta que ayude
a discriminar entre todas ellas. En este caso, teniendo en cuenta el contexto
en que apareció la lesión (aparición aguda), el carácter sólido de la misma, la
fijeza a los planos en un paciente añoso, con aspecto de impregnación general y
limitación de su capacidad funcional, hacen sospechar en primer término
malignidad (metástasis cutánea/subcutánea, aunque no puede descartarse tumor
costal primario, metastásico, plamocitoma etc).
Si tenemos
en cuenta el cuadro de disnea también de aparición brusca que es el motivo de
internación del paciente, no tenemos elementos de la historia o del examen
físico por lo que es difícil plantear hipótesis diagnósticas con relativo
asidero. Digamos que las causas más prevalentes de disnea en este grupo etario
son las causas cardíacas y respiratorias entre las que el tromboembolismo
pulmonar. Me hubiese gustado al menos ver la Rx de tórax pero delirando un poco
uno podría asumir que el cuadro de disnea no obedece a insuficiencia cardíaca
dado que se describe “aumento de trama vascular en campo pulmonar derecho”, y
en general la insuficiencia cardíaca afecta ambos campos pulmonares en forma
homogénea salvo en situaciones que después podríamos discutir. Para ser
unicista y tratar de explicar toda la clínica del paciente apelando al
principio de la navaja de Ockam, uno podría argumentar que el paciente tiene un
tromboembolismo pulmonar en el contexto de una neoplasia (síndrome de
Trusseau), o bien tenga linfangitis carcinomatosa pulmonar que explique la
disnea. La explicación del “aumento de trama vascular en campo pulmonar
derecho”, en el caso de embolsimo se podría especular que el lado contralateral
es el patológico y que el lado del embolismo está hipovascularizado (signo de
Westermark). En el caso de linfangitis carcinomatosa generalmente son
bilaterales pero pueden ser unilaterales al principio. La TC de tórax va a dar
mucha información, yo la solicitaría con angio-TC para estudio de embolia
pulmonar.
Respecto a
la lesión nodular se puede en principio explorar con ultrasonido para tener
algún dato más sobre su aspecto (sólida, líquida, vascularización central,
periférica etc etc). Esto permitiría descartar que la masa se trate de una
vesícula a tensión como se ve en las obstrucciones a nivel del cístico o de la
vía biliar como en elsigno de Courvoisier aunque en tal caso el paciente
debería estar ictérico y no parece estarlo. Creo que sería importante conocer cómo está el
laboratorio y obtener imágenes (ultrasonografía y TC). Eventualmente si el
resto de los estudios no son lo suficientemente aclaratorios como para asumir
la etiología de la lesión, se puede realizar una biosia incisional o excisional
de la misma.