Doctor muy buenos días, comparto con usted el siguiente caso:
Paciente de sexo masculino de 25 años de edad con dato
patológico de enolismo crónico, refiere cuadro clínico de aproximadamente 4
días de evolución caracterizado por presencia de dermatosis en miembros
superiores e inferiores y tórax, no refiere dolor ni prurito en las zonas
Datos laboratoriales relevantes: coagulograma,
actividad concentración de protrombina de 26%,
albúmina serica 2.3 g/dl HB 11 g/dl bilirrubina total 6.5mg/dl
Cuál el posible diagnóstico ?
Conducta y tratamiento?
Me despido con un saludos enorme desde Bolivia
esperando su respuesta
Gracias
Dr. Jhonny Sonny Mendia Navarro.
Ciudad Oruro, Oruro, Bolivia.
Opinión: La dermatosis referida se trata de una
púrpura equimótica secundaria a coagulopatía, que en el contexto de un paciente
con antecedentes de alcoholismo crónico, actualmente asociado a un porcentaje
de 26% de la concentración de protrombina, hipoalbuminemia y aumento de bilirrubina,
el primer diagnóstico a considerar es COAGULOPATÍA SECUNDARIA A INSUFICIENCIA
HEPÁTICA POR PROBABLE CIRROSIS ALCOHÓLICA
De todas maneras, hay que considerar también otras
causas de coagulopatías y para ello es importante además de una detallada
historia clínica, un examen completo de laboratorio, haciendo especial foco en
la hemostasia. Incluir frotis de sangre periférica. Es decir, no atarse a un
mecanismo fisiopatológico que parece coherente, y obligado de transitar como es
etilismo crónico=cirrosis alcohólica=descompensación hepática=coagulopatía, pero
sin omitir otras posibilidades para no caer en sesgos diagnósticos. Para dar un
ejemplo, este mismo cuadro puede ser la primera manifestación de una leucemia
aguda, de un intento de suicidio con cumarinas, de una insuficiencia hepática
aguda por intoxicación por paracetamol, una hepatitis fulminante viral o tóxica
por amanita faloides etcétera.
Es importante determinar si existen en el examen
clínico elementos que hagan sospechar encefalopatía hepática como flapping,
mioclonías, temblor, alteraciones del estado de conciencia, alteraciones del
sueño, disgrafia etcétera. Es importante tener un coagulograma completo con
tiempo y concentración de protrombina, recuento de plaquetas, colesterol
proteinograma electroforético, así como la función renal. Si efectivamente los
estudios apuntan a insuficiencia hepática, aun habiendo el antecedente de
alcoholismo (el cual debe cuantificarse), hay que solicitar estudios
serológicos para virus hepatotropos, y para descartar otras etiologías de fallo
hepático como enfermedad de Wilson, hemocromatosis, hepatitis autoinmune
etcétera. Hay que realizar como estudio inicial de imágenes una ecografía
abdominal para determinar la presencia de hepatomegalia, o bien un hígado
reducido de tamaño, esplenomegalia, ascitis etcétera.
Con respecto al manejo de este paciente, depende de la
interpretación inicial del cuadro y de los resultados de los estudios
mencionados. Sin embargo, con ese nivel de protrombina, estamos autorizados a la
infusión empírica de vitamina K, que a veces puede mejorar estos cuadros cuando
no existe insuficiencia hepática declarada sino cuando se debe a un trastorno
de absorción o de aporte de vitaminas liposolubles como la vitamina K, sobre todo cuando existe
colestasis. La administración de vitamina K, además de mejorar la hemostasia
cuando la causa no es insuficiencia hepática, sirve como prueba diagnóstica de la
misma.