Paciente de 65 años que es traída por familiares por haber presentado alzas térmicas de 39 grados, además de movimientos involuntarios en hemicuerpo derecho y saturación de oxígeno que llegaba a 65%.
Paciente con antecedente de craniectomia descompresiva
hace 10 años en Argentina por ACV hemorrágico intraparenquimatoso, al momento
con depresión de región frontal temporo parietal derecho. Según familiares la
paciente fue sometida a lobectomia de región parietal derecha y parte del
lóbulo frontal, no tenemos más detalles, paciente afásica, con hemiplejia
izquierda, según familiares tiene alterada memoria a largo plazo, solo entiende
5 minutos y después empieza de cero.
Antecedentes medicamentosos de clonazepam gotas,
levetiracetam 500 mg cada 12 hrs, aripiprazol
15 mg cada día y fisioterapia que recibe hace ya 7 años.
Al examen físico piel y mucosas hidratadas. Ruidos
cardíacos rítmicos, taquicardicos (110) hipofoneticos, pulmones estertores
crepitantes en tercio superior y medio del lado derecho con murmullo vesicular
disminuido en base. Se realizó radiografía PA de tórax y por los pocos recurso
que tiene no se pudo realizar tomografía
!!! Tiene una leucocitos de 15000 con
desvío a la izquierda. Resto de laboratorios dentro de parámetros normales !!!
Espero Dr con estos datos se podría coadyuvar a saber
un poco más a detalle el diagnóstico y bueno para que los colegas puedan opinar
al respecto. Gracias, y que tenga un
excelente día!
San Miguel, Lima, Perú.
Opinión: Se trata de una paciente con antecedentes de
ACV hemorrágico hace 10 años que debió ser sometida a craniectomía
descompresiva con resección de algunas porciones de lóbulo parietal y frontal
derechos, de lo que quedó como secuela hemiplejía izquierda y actividad convulsiva
en dicho hemicuerpo. No sabemos si la paciente está postrada en forma
definitiva. En ese contexto se instala un cuadro de fiebre alta aparentemente
nuevo y agudo, con semiología respiratoria referida a hemitórax derecho. La Rx
de tórax muestra una opacidad en hemitórax derecho, que involucra especialmente
la base y el ángulo costofrénico, y respeta parcialmente la parte superior del
pulmón derecho. Esta opacidad no permite ver broncograma aéreo, y genera un
efecto de tracción de las estructuras mediastínicas, incluyendo la tráquea
hacia la derecha. También se observa disminución de la altura de los espacios
intercostales derechos respecto de los izquierdos. En resumen, parece tratarse
de un cuadro infeccioso, probablemente neumonía dado la fiebre, los signos
semiológicos respiratorios, el laboratorio, que presenta algunos elementos
sugerentes de colapso de LID. Dado la condición de la paciente, habría que
interrogar a familiares o cuidadores sobre
la posibilidad de vómitos, o broncoaspiración. A veces las neumonías
condensantes pueden producir masiva obstrucción bronquial lo que genera un
efecto atelectasiante de dicho lóbulo o segmento, especialmente en pacientes
con broncoplejía y tendencia a acumulación de secreciones que no pueden ser
aclaradas por una tos inefciente. La otra posibilidad es que exista alguna
causa obstructiva bronquial que genere neumonía post obstructiva. Una TC podría
aclarar bastante la situación. Una eco-pleura a su vez podría ayudar a
determinar la explicación de la imagen así como detectar la presencia o no de
derrame pleural, que de existir, su análisis físico químico bacteriológico
citológico, podría ayudar a determinar la etiología del proceso. Finalmente una
fibrobrocoscopía, una vez estabilizada la paciente, convenientemente oxigenada
y hemodinámicamente estable, podría ayudar a descartar obstrucción de la vía
aérea y a la obtención de material para diagnóstico (BAL).
Mientras tanto, creo que me aseguraría de la
oxigenación y el estado hemodinámico, obtendría cultivos de vía respiratoria, y
hemocultivos, comenzaría un esquema antibiótico empírico y realizaría fisio y
kinesioterapia respiratoria, con drenajes posturales, tendiente a eliminar
tapones bronquiales si los hubiese.
Estimado Dr buen día !!!
Le envío la placa de control después de 7 días de
tratamiento antibiótico!!!
Obvio fisioterapia respiratoria también !!!
Dr. Miguel Angel Angel.
San Miguel, Lima, Perú.
Opinión: Indudablemente existía un gran componente atelectásico
en la imagen previa, la mejoría ha sido espectacular restableciéndose la
ubicación de la tráquea hacia la línea media, y los espacios intercostales han
vuelto a la separación normal. No hay evidencias de derrame pleural y el
diafragma derecho se logra ver nítidamente a la misma altura que el izquierdo.