Dr buen día, de Lima Perú, le tengo una consulta. Acudió a consulta paciente mujer de 54 años de edad con antecedentes de HTA, dislipidemia, gastritis crónica, quien desde hace 1 mes aproximadamente comenzó a presentar las lesiones mostradas en las imágenes. Primero empezó en el dorso del pie izquierdo posteriormente a ambos miembros inferiores y a nivel de muslo izquierdo. No refiere dolor y escaso prurito. No fiebre ni síntomas sistémicos, no debilidad. Trabaja como ama de casa, y no estuvo tomando fármacos, solo estuvo consumiendo la moringa. Al examen no se evidenció alteración salvo las lesiones. Cuales serian los diagnósticos más probables. Gracias.
Dr. Félix López.
Lima. Perú
Opinión: Esta paciente presenta múltiples lesiones que se han
ido instalando en forma aditiva desde hace 1 mes, la mayoría de ellas
redondeadas u ovales, bastante bien delimitadas de la piel normal y de
superficie eritematoescamosas. La lesión más importante, es la primera en
aparecer y que se localiza en dorso de pie izquierdo. Las lesiones y la piel en
general presentan importante xerosis, y la superficie de las lesiones es
hiperqueratósica, descamativa con marcas de la piel de aspecto liquenificado lo
que sugiere importante prurito. Un diagnóstico a considerar es ECCEMA NUMULAR o
DERMATITIS NUMULAR. El eccema numular (por su aspecto en monedas), es en
realidad una descripción de una presentación que puede verse en muchas
enfermedades diferentes, incluidas la DERMATITIS ATÓPICA, la DERMATITIS DE
CONTACTO y el ECCEMA ASTEATÓTICO. Se han
informado muchos factores precipitantes, incluida la piel seca, las alergias de
contacto, el clima (particularmente en invierno), los problemas nutricionales y
el estrés emocional así como también infección, como por H. pylori
y giardiasis entre otros. La importante xerosis que suele preceder a la
presentación del eccema numular, tendría un papel en la fisiopatología del
cuadro a través de una disfunción de la barrera lipídica epidérmica y una
respuesta inmunológica. La sequedad de la piel provoca una "fuga" de
la barrera lipídica epidérmica; esto permite que los alérgenos y bacterias
ambientales penetren en la piel e induzcan una respuesta inmune alérgica o
irritante. Hay medicamentos que se asocian al eccema numular, que son todos
aquellos que pueden producir sequedad de la piel, en particular los diuréticos
y las estatinas, pero también interferón y ribavirina utilizados en el
tratamiento de la hepatitis C, el mercurio de las amalgamas dentales (ya que se
postula que la hipersensibilidad a los metales en la boca es suficiente para
impulsar una respuesta inmune que da como resultado placas numulares cutáneas).
La colonización de la piel con Staphylococcus aureus se ha descrito tanto en la
piel lesionada como en las fosas nasales de pacientes y sus contactos cercanos.
La “moringa”, que ha estado consumiendo la paciente, es una planta originaria
de India, de la que se consume tanto la raíz como las hojas, las semillas y el
resto de la planta, que tiene propiedades nutricionales, ya que contiene grandes
cantidades de proteína, aceite, ácido ascórbico, compuestos estrogénicos,
β-sitosterol, hierro, calcio, fósforo, cobre, vitaminas A, B y C, entre otros.
Los argumentos esgrimidos para su uso es su efecto beneficioso en la prevención
de osteoporosis (por su alto aporte de calcio), protección cardiovascular,
efectos beneficiosos en la hipertensión arterial, diabetes,
hipercolesterolemia, en reducir la inflamación, tratamiento de úlceras (cuando
se usa en forma tópica), así como para tratar el insomnio. Se han descripto
efectos adversos del uso de moringa especialmente a nivel de la función
hepática y renal, abortos, alteración de parámetros hematológicos, diarrea,
insomnio y litiasis. Si bien no se recogen efectos adversos frecuentes a nivel
cutáneo, se han descripto raramente casos de urticaria, síndrome de Stevens
Johnson y un caso de “toxidermia por moringa”. Ninguno de estos efectos
adversos descriptos se parece a la dermopatía que presenta esta paciente,
aunque obviamente se sugiere suspender toda medicación o uso de medicinas
alternativas frente a un cuadro de difícil explicación, sobre todo si las
fechas de iniciación del consumo preceden o coinciden con la aparición de las
lesiones cutáneas.
En cuanto a los diagnósticos diferenciales del eccema numular, en este caso habría que considerar una PÚRPURA PIGMENTARIA PROGRESIVA DE SCHAMBERG, una TIÑA CORPORIS, y por lo tanto realizar un raspado de las lesiones para estudio con OHK. PSORIASIS EN PLACAS, debe ser considerada frente a lesiones eritematoescamosas y podría estar considerada la biopsia para descartar el diagnóstico de acuerdo al criterio médico. La PITIRIASIS ROSADA a veces puede simular eccema numular, y en este caso, la lesión inicial del dorso del pie podría ser la llamada “placa heráldica”, pero en tal caso sería de localización muy atípica, lo mismo que la limitación a miembros inferiores de la distribución del rash. Si hubiese estado tomando medicamentos (especialmente tiazidas, bloqueantes cálcicos, IECA, terbinafina etcétera), se podría pensar en LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO, aunque existen causas idiopáticas por lo que tampoco puede descartarse.
En cuanto al manejo del eccema numular, la hidratación
de la piel es el factor más importante en el tratamiento. El primer paso de la
terapia es el uso de cremas, lociones o ungüentos hipoalergénicos y sin
fragancia. El objetivo del tratamiento es la rehidratación de la piel, la
reparación de la barrera lipídica epidérmica, la reducción de la inflamación y
el tratamiento de cualquier infección. Los medicamentos y emolientes se
absorben mejor humedeciendo primero la piel. Los baños o duchas tibias o frías
reducen la picazón y ayudan a rehidratar la piel. Los tratamientos con
envolturas húmedas suelen ser útiles. Se trata de humedecer la piel con agua
tibia hasta que esté bien hidratada (normalmente 10 min). Luego se aplica
abundantemente un ungüento de vaselina o esteroides, seguido de oclusión
durante 1 hora con un pijama húmedo o un traje de sauna no transpirable. Los
esteroides son la terapia más utilizada para reducir la inflamación. Las
lesiones menos eritematosas y menos pruriginosas pueden tratarse con esteroides
de baja potencia (clase III-VI). Las lesiones muy inflamadas con eritema
intenso, vesículas y prurito requieren preparaciones de alta potencia (clase
I-II). La penetración del medicamento se mejora mediante la oclusión y/o remojo
previo en una tina de agua corriente seguido inmediatamente (sin secar) de la
aplicación de la pomada que contiene esteroides. Los ungüentos suelen ser más
eficaces que las cremas porque son más oclusivos, forman una barrera entre la
piel y el medio ambiente y retienen el agua de forma más eficaz en la piel. Sin
embargo, es más probable que los pacientes utilicen una formulación en crema;
la educación y la discusión son claves para el cumplimiento del paciente. Los
moduladores inmunitarios tópicos (tacrolimus y pimecrolimus) también reducen la
inflamación, y se pueden iniciar unos
días después del esteroide tópico para disminuir el riesgo de una sensación de
ardor que puede ocurrir cuando se aplica sobre la piel extremadamente irritada.
Otros tratamientos tópicos actualmente aprobados para la dermatitis atópica
pueden ser útiles, incluidos crisaborol y ruxolitanib tópico, aunque faltan
datos específicos para el eccema numular.