Los hallazgos cutáneos se pueden dividir en dos tipos: lesiones primarias y secundarias. Una lesión primaria es aquella en la que el proceso o patología desencadenante aún es perceptible, como la vesícula asociada con la dermatitis herpetiforme, la placa de la psoriasis o la mácula del vitíligo. Las lesiones secundarias son aquellas que han evolucionado o han sido manipuladas por el paciente, como excoriaciones, costras o ulceraciones. Consulte las Tablas 1 y 2 para obtener un resumen completo de las descripciones de las lesiones.
Tabla 1. Lesiones primarias.
Tabla 2. Lesiones secundarias.
El enfoque terapéutico más común en dermatología implica el uso de medicamentos tópicos aplicados directamente sobre la piel afectada. La base principal utilizada para la mayoría de los medicamentos es vaselina blanca. Los ungüentos, cremas y lociones, ya sea que se preparen como un producto de venta con receta o sin receta, se basan en vaselina. Un ungüento no contiene agua añadida y, por lo tanto, no necesita conservantes. Una crema es vaselina con agua añadida para que sea más elegante cosméticamente y más fácil de aplicar sobre la piel. Una loción es una crema con incluso más contenido de agua. Todos los productos con agua añadida requieren un conservante para evitar el crecimiento excesivo de bacterias y/o hongos, además de una fragancia que los disimule. Muchos de estos productos químicos añadidos pueden provocar dermatitis alérgica de contacto (que se analiza más adelante). Los ungüentos son los más protectores e hidratantes para la piel, aunque los menos aceptados por los pacientes debido a su naturaleza grasosa. Las cremas son las más comúnmente recetadas por su perfil de absorción preferible. Otras bases incluyen soluciones, espumas y geles, que son más fáciles de aplicar en las zonas con pelo.
NEOPLASIAS PREMALIGNANTES Y MALIGNAS DE LA PIEL
El cáncer de piel es un problema común relacionado con
la exposición a la radiación ultravioleta (UV). A las tasas que se observan
actualmente en los Estados Unidos, 1 de cada 5 personas desarrollará un cáncer
de piel en su vida (1 de cada 3 en el caso de los caucásicos). Las tasas de
cáncer de piel están directamente relacionadas con la cantidad de radiación
ultravioleta anual que recibe una persona. La exposición a la radiación
ultravioleta provoca mutaciones, más comúnmente en el gen supresor de tumores
p53. En ratones, la carcinogénesis por radiación ultravioleta es más alta a 293
nm, con picos menores a 354 y 380 nm. El riesgo de melanoma aumenta con la
exposición a la radiación ultravioleta B (UVB) en el rango de 290 a 320 nm. Las
ondas ultravioleta A (UVA) tienen mayor energía y penetran más profundamente en
la dermis, mientras que la radiación ultravioleta B tiende a penetrar solo en
la epidermis. El daño de la radiación ultravioleta A al colágeno en la dermis
es responsable del fotoenvejecimiento, como las líneas/arrugas faciales
(arrugas), los lentigos y otros cambios pigmentarios en la piel expuesta al
sol. Las queratosis actínicas (QA) son lesiones premalignas que se presentan
como pápulas o parches ásperos o arenosos o queratósicos en superficies
expuestas al sol, como el cuero cabelludo (Fig. 1), la cara, las orejas, el
cuello, la parte superior del pecho o la espalda y las superficies extensoras de brazos o piernas.
Figura 1. Múltiples pápulas hiperqueratósicas en el
cuero cabelludo calvo de un paciente con queratosis actínica. El crecimiento
rápido o la sensibilidad deben motivar la realización de una biopsia para
determinar la transformación en carcinoma de células escamosas.
A veces son más fáciles de identificar mediante
palpación que mediante inspección visual. Las QA suelen permanecer estables o
incluso retroceder con el tiempo. Mientras que un pequeño porcentaje de las QA
se transformarán en carcinoma de células escamosas (CCE) (Fig. 2), se estima
que el 60 % de todos los CCE se derivan de una QA.
Figura 2. Carcinoma de células escamosas comprobado
mediante biopsia que se presenta como un nódulo hiperqueratósico doloroso.
Cualquier pápula queratósica que comience a crecer, engrosarse y volverse dolorosa, especialmente con la presión, debe ser biopsiada como un posible carcinoma escamocelular.
El pilar del tratamiento de la queratosis actínica es
la destrucción con nitrógeno líquido (LN2). La mayoría de las pápulas y manchas
delgadas, especialmente en la cara, requieren solo un ciclo de congelación de 4
a 5 segundos. Las pápulas más gruesas en áreas no cosméticamente sensibles
pueden tratarse durante más tiempo y con un segundo ciclo de LN2. Otras
modalidades de tratamiento incluyen electrocauterio/curetaje, peelings
químicos, dermoabrasión y terapia médica tópica. Actualmente, los tratamientos
tópicos de la queratosis actínica incluyen 5-fluorouracilo, diclofenaco,
retinoides tópicos, mebutato de ingenol e imiquimod. El 5-fluorouracilo es un
agente quimioterapéutico tópico que causa la destrucción de células que crecen
a un ritmo acelerado. El imiquimod es un inmunomodulador tópico que aumenta la
producción de interferón-γ e interleucina (IL)-2 por parte de los
queratinocitos a través de la activación del receptor tipo Toll 7. El mebutato
de ingenol (derivado de la planta Euphorbia peplus) induce la necrosis celular.
El diclofenaco, un inhibidor tópico de la ciclooxigenasa, es útil para algunos
pacientes. Los regímenes de tratamiento varían según el agente y la preferencia
del médico.
Cánceres de
piel no melanoma
El cáncer de piel más común es el carcinoma
basocelular (CCB; Fig. 3), que se presenta clásicamente como pápulas
telangiectásicas perladas, a veces ulceradas centralmente, en sitios expuestos
al sol.
Figura 3. Nódulo perlado en el labio. Este es un
carcinoma basocelular nodular típico.
Aunque el pronóstico es excelente para el CCB, con casos extremadamente raros de metástasis, es importante no descuidarlos porque los CCB pueden ser localmente destructivos para la piel y el músculo y el hueso subyacentes. Una genodermatosis rara llamada síndrome del nevo basocelular (síndrome de Gorlin) es una afección autosómica dominante en la que los CCB se desarrollan temprano en la vida (edad <20 años). Estos pacientes pueden desarrollar meduloblastoma y fibromas ováricos o cardíacos a una edad temprana y pueden presentar protuberancia frontal/macrocefalia, queratoquistes odontogénicos, fosas palmares/plantares, calcificación de la hoz del cerebro y costillas bífidas.
El carcinoma escamocelular es menos común que el
carcinoma basocelular, excepto en pacientes inmunodeprimidos crónicamente o
pacientes que recibieron terapia con psoraleno/UVA para psoriasis. Este
cáncer también se desarrolla debido a la exposición crónica al sol. La tasa de
metástasis del carcinoma escamocelular que surge en la piel normal expuesta al
sol es del 0,5% al 3%, mientras que el carcinoma escamocelular que surge en
localizaciones mucocutáneas, cicatrices de quemaduras, cicatrices de rayos X o
focos de osteomielitis crónica tiene una tasa de metástasis del 10% al 30%. La
tasa de carcinoma escamocelular aumenta significativamente en pacientes
inmunodeprimidos crónicamente. En pacientes con trasplante de riñón y corazón,
el riesgo de carcinoma escamocelular aumentó 65 veces. El riesgo de carcinoma
escamocelular en esta población aumenta del 7 % al cabo de 1 año al 45 %
después de 11 años y el 70 % de los tumores tienen un grosor superior a 4 mm,
carcinoma escamocelular moderadamente/poco diferenciado, localización en
orejas/labios/manos/pies/genitales e invasión perineural o linfovascular.
La enfermedad de Bowen (CCE in situ; Fig. 4) aparece
como una placa eritematosa y escamosa, en lugar de la pápula queratósica
discreta de la queratosis actínica. El CCE invasivo puede presentarse como una
pápula o nódulo eritematoso e hiperqueratósico que ocasionalmente se ulcera.
Figura 4. Placa eritematosa típica de la enfermedad de
Bowen, carcinoma escamocelular in situ.
Los queratoacantomas (KA) son nódulos en forma de
cúpula de rápido crecimiento con un núcleo central característico de queratina;
algunos médicos creen que los KA representan una variante del CCE, mientras que
otros los consideran benignos. Muchos KA regresan espontáneamente sin
tratamiento, aunque también ha habido múltiples casos de carcinoma
escamocelular metastásico relacionado con ellos. Por esta razón, es una
práctica general extirpar los KA.
Existen múltiples métodos para el tratamiento de cánceres
de piel no melanoma (NMSC). El tratamiento varía desde las mismas terapias
tópicas utilizadas para tratar AK (imiquimod o 5-fluorouracilo) para lesiones
tempranas y delgadas, hasta electrodesecación y curetaje, crioterapia con LN2,
escisión simple o cirugía de Mohs. El método más definitivo para asegurar la
eliminación completa de un NMSC es la técnica atribuida al Dr. Frederic Mohs.
Este procedimiento implica examinar histopatológicamente todos los márgenes
laterales e inferiores de la muestra quirúrgica congelada fresca para asegurar
la eliminación completa de un tumor antes del cierre del defecto quirúrgico.
Para tumores extensos en personas mayores, la consulta con un oncólogo
radioterapeuta también puede ser útil para considerar la radioterapia local.
Melanoma
Existen cuatro tipos comunes de melanoma: (1) melanoma
de extensión superficial (Fig. 5) (∼70%
de los melanomas); (2) melanoma nodular (∼15%);
(3) melanoma lentigo maligno (∼10%);
y (4) melanoma lentiginoso acral (∼5%).
El melanoma amelanótico y las variantes neurotróficas desmoplásicas del
melanoma son mucho más raros.
Figura 5. Melanoma de extensión superficial en la
mejilla preauricular. La profundidad era de 1,6 mm y presentaba metástasis en
los ganglios linfáticos en el momento de la biopsia.
Los melanomas superficiales que se extienden son los
más comunes en individuos con tipos de piel más claros. El melanoma nodular
tiende a desarrollarse en personas mayores de 60 años y surge de piel de
apariencia normal (no de un nevo preexistente), especialmente en hombres. El
melanoma nodular crece más rápido y es más agresivo en comparación con otros
tipos de melanoma cutáneo. El melanoma lentigo maligno se desarrolla con mayor
frecuencia en las superficies expuestas al sol de la cara de personas mayores.
Inicialmente, puede confundirse con una mancha benigna de la edad (lentigo).
Las manchas pigmentadas que están cambiando de color o creciendo deben
considerarse para biopsia. A veces son necesarias múltiples muestras para
aumentar el rendimiento de la muestra para el melanoma lentigo maligno
clínicamente sospechoso. Los melanomas lentiginosos acrales representan el 5%
de los melanomas en general, pero en las razas asiáticas y las personas con
tipos de piel más oscuros, representan aproximadamente el 50% de los casos de
melanoma. Las características clínicas del melanoma se pueden resumir mediante
el criterio ABCDE (Tabla 3).
Tabla 3. Criterios ABCDE para lesiones pigmentadas
sospechosas de melanoma cutáneo
La clasificación del melanoma se determina histopatológicamente. La característica más importante para la estadificación es el grosor de Breslow. Los melanomas que se limitan a la epidermis (sin invasión dérmica) se consideran in situ. Los melanomas invasivos se clasifican por su profundidad de invasión, presencia de ulceración y tasa de mitosis. La profundidad de la invasión de un melanoma se expresa tanto en milímetros (grosor de Breslow) como por el nivel de invasión de las capas anatómicas de la piel (nivel de Clark). La estadificación incluye información patológica sobre el melanoma primario, así como información obtenida de la biopsia del ganglio linfático centinela, si corresponde. Las etapas se determinan según las pautas del Comité Conjunto Estadounidense sobre Cáncer. Datos publicados recientemente demostraron que, en el caso del melanoma en estadio III de alto riesgo, el ipilimumab como terapia adyuvante en una dosis de 10 mg/kg IV cada 3 semanas durante cuatro dosis, y luego 10 mg/kg cada 12 semanas durante hasta 3 años, resultó en tasas significativamente más altas de supervivencia sin recurrencia, supervivencia general y supervivencia sin metástasis distante que el placebo.
CRECIMIENTOS BENIGNOS DE LA PIEL
Nevos
Los nevos son hamartomas benignos de melanocitos
dentro de la epidermis o la dermis. Histopatológicamente, los tipos más comunes
son los nevos de unión (lat., con melanocitos solo en la epidermis), los nevos
intradérmicos (nidos de melanocitos solo en la dermis; aparecen como pápulas,
con pigmentación variable, pero generalmente de color rosa o del color de la
piel) y los nevos compuestos (combinan ambos tipos de nevos epidérmicos y
dérmicos). Los nevos atípicos o displásicos tienen características clínicas
atípicas que a menudo requieren biopsia. La atipia histológica de los nevos
displásicos se clasifica como leve, moderada o grave según las características
citológicas y arquitectónicas de los melanocitos. Los nevos levemente atípicos
a menudo no se tratan más. Los nevos moderadamente atípicos tradicionalmente se
han vuelto a extirpar, aunque datos recientes sugieren que la reextirpación no
conduce a una mejora del diagnóstico. Por este motivo, existe una tendencia
creciente hacia el seguimiento clínico estrecho de los nevos moderadamente
atípicos. Los nevos gravemente displásicos se vuelven a extirpar universalmente
para prevenir la posible progresión a melanoma (Fig. 6).
Figura 6. Múltiples máculas marrones en la espalda.
Nótese la pápula delgada, más grande y oscura en la parte superior derecha de
la espalda que requirió biopsia (patología: nevo displásico con atipia
citológica grave; se recomendó una nueva extirpación).
Queratosis seborreica
La queratosis seborreica (QS), que se hereda de manera
autosómica dominante, es una pápula o placa muy común que se encuentra en casi
todas las superficies de la piel de los adultos mayores (Fig. 7).
Figura 7. Placa verrugosa adherida. Esta es una
queratosis seborreica típica.
Existen múltiples subtipos y pueden variar mucho en
morfología, pero la característica de identificación más clara es su apariencia
algo verrugosa, grasosa y adherida. La dermatosis papulosa nigra es una
variante de la QS, identificada como pápulas adheridas lisas de color marrón
oscuro a negro en el área de la cabeza y el cuello de individuos de piel más
oscura; estas aparecen a una edad más temprana que las QS clásicas. Pueden
aparecer QS inflamatorias o relacionadas con malignidad. El signo de
Leser-Trélat se refiere a la aparición explosiva y nueva de cientos de lesiones
de QS en la distribución de líneas cutáneas (distribución “en árbol de Navidad”
también observada en la pitiriasis rosada, ver más adelante) asociada con
malignidad gastrointestinal. Las QS no necesitan tratamiento, pero pueden
eliminarse con LN2 o curetaje si están irritadas o inflamadas.
El acrocordón es una pápula pediculada benigna del
color de la piel que se observa con mayor frecuencia en áreas de fricción, como
el cuello, las axilas, la ingle y las áreas inframamarias de adultos de mediana
edad y mayores. No hay potencial maligno. Las marcas aparecen con frecuencia en
individuos obesos o prediabéticos, a menudo en asociación con acantosis
nigricans (placa hiperpigmentada aterciopelada en el cuello, las axilas y la
ingle). En algunos pacientes, múltiples marcas pueden ser un marcador de metabolismo
de carbohidratos alterado. Los acrocordones pueden aparecer con mayor
frecuencia en el embarazo y en el síndrome de Birt-Hogg-Dubé (una
genodermatosis caracterizada por carcinoma de células renales y lesiones
cutáneas características, incluyendo un mayor número de acrocordones).
Quistes llenos de queratina
Los quistes derivados de folículos pilosos son comunes en la piel y en el cuero cabelludo. Los quistes de inclusión epidérmica o Epidermal inclusion Cyst (EIC), también denominados quistes sebáceos, aunque no son de origen sebáceo) son nódulos móviles subcutáneos con un punto central (o desplazado) que se observan comúnmente en el tronco y las extremidades superiores (Fig. 8).
Figura 8. Nódulo móvil subcutáneo con un punto central
(punto negro) en la parte medial de la mama izquierda.
Los EIC son el tipo más común de quistes cutáneos y
los pacientes a menudo pueden manipular los nódulos para expulsar restos
queratináceos “caseosos” de color blanquecino y malolientes. Los quistes
pilares (también conocidos como quistes triquilemales) se observan casi
exclusivamente en el cuero cabelludo y aparecen ligeramente más profundos en la
piel sin conexión epidérmica. El EIC se deriva de la porción infundibular del
folículo piloso, y el quiste pilar o triquilemal probablemente se deriva del epitelio del
folículo piloso distal o en la inserción del conducto sebáceo. En pacientes con
múltiples EIC en ubicaciones atípicas (extremidades inferiores/cuero
cabelludo/cara), que se presentan a una edad temprana (alrededor de la
pubertad), se debe considerar el diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar
(síndrome de Gardner). El tratamiento de ambos tipos de quistes es la escisión
quirúrgica electiva. Los nódulos no inflamados no requieren tratamiento.
ACNÉ Y ROSÁCEA
Acné. Patogenia y tratamiento.
El acné vulgar es casi omnipresente entre adolescentes
y adultos jóvenes y se manifiesta con comedones ± pápulas y pústulas
inflamatorias en áreas de mayor densidad de glándulas sebáceas (cara, parte
superior del pecho y espalda; Fig. 9).
Figura 9. Comedones y pápulas inflamatorias del acné vulgar.
El desarrollo del acné tiende a coincidir con la
aparición de la adrenarquia. Los comedones son las lesiones primarias del acné
y su patogénesis es promovida por (1) la hiperproliferación del epitelio
folicular con taponamiento posterior; (2) la producción excesiva de sebo; y (3)
presencia de Propionibacterium acnes, todo ello en un entorno inflamatorio
mediado por el sistema inmunitario innato. Se ha planteado la hipótesis de que
los andrógenos desempeñan un papel en el taponamiento folicular y la producción
excesiva de sebo; cabe destacar que las personas con receptores de andrógenos
que no funcionan no desarrollan acné. P. acnes en el folículo produce
mediadores proinflamatorios que estimulan el receptor tipo toll 2 en los
neutrófilos y monocitos, con la consiguiente producción de IL-1, IL-6, IL-8 y
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), que promueven una mayor inflamación.
Una nueva investigación está revelando que el acné es
una enfermedad inflamatoria de la piel, incluso en pacientes con solo
presentación comedónica. El acné se clasifica como leve, moderado o grave según
la apariencia clínica de los comedones frente a las pápulas inflamatorias y las
pústulas frente a los quistes.
El acné noduloquístico tiene pápulas, pústulas,
nódulos y comedones inflamatorios graves y profundos con cicatrices residuales.
El acné conglobata es un tipo grave y poco frecuente de acné noduloquístico con
múltiples nódulos interconectados por excavaciones y cicatrices o
desfiguraciones graves. La artritis piógena, el pioderma gangrenoso y el
síndrome del acné es la combinación de pioderma gangrenoso, acné conglobata y
artritis aséptica que se informó en una familia. Otras causas del acné incluyen
el síndrome de ovario poliquístico, la hiperplasia suprarrenal congénita y los
medicamentos orales (p. ej., litio, antiepilépticos, esteroides, inhibidores
del receptor del factor de crecimiento epidérmico y yoduros).
El tratamiento del acné intenta abordar una o más de
las causas subyacentes y comienza con regímenes tópicos, con escalada a
medicamentos orales según la gravedad del acné. La mayoría de los pacientes han
probado preparaciones de venta libre de ácido salicílico (comedolítico) y
peróxido de benzoilo (antimicrobiano/antiinflamatorio) antes de buscar atención
médica. En el caso del acné leve, el tratamiento de primera línea consiste en
el uso de preparados tópicos, como retinoides (es decir, adapaleno, tretinoína
y tazaroteno), clindamicina y combinaciones de clindamicina y peróxido de
benzoilo, sulfacetamida sódica o ácido azelaico. En el caso del acné moderado a
severo, se añade un antibiótico oral de la familia de las tetraciclinas (TCN,
doxiciclina o minociclina) o agentes de segunda línea, como un derivado de la
penicilina o una sulfa. Los retinoides tópicos son comedolíticos y
antiinflamatorios. Los antibióticos tópicos se utilizan por sus propiedades
anti-P. acnes, y el ácido salicílico/peróxido de benzoilo son activos contra P.
acnes, pero no se han registrado casos de resistencia. La terapia con
antibióticos orales se utiliza contra P. acnes, así como por sus propiedades
antiinflamatorias. La isotretinoína (retinoide oral) está aprobada por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el
tratamiento del acné noduloquístico. La isotretinoína es sumamente teratogénica
y debe utilizarse con precaución en mujeres en edad fértil. Las pacientes que
toman isotretinoína están inscritas en un programa de prevención del embarazo
obligatorio a nivel federal (iPledge) y requieren un seguimiento clínico
mensual mientras toman el medicamento.
Rosácea/dermatitis periorificial
La rosácea es una enfermedad que se caracteriza por
enrojecimiento facial, pápulas, pústulas y telangiectasias que se observa con
mayor frecuencia en la parte central del rostro de las mujeres de mediana edad.
Existen cuatro subtipos que se resumen en la Tabla 4.
Tabla 4. Subtipos de rosácea
El tratamiento de los tipos eritematotelangiectásico y
papulopustuloso de rosácea incluye evitar los alimentos y los desencadenantes
ambientales (p. ej., alimentos picantes, alcohol, chocolate), un protector
solar de amplio espectro (UVA y UVB) a diario, tópicos (p. ej., crema de
metronidazol, ácido azelaico, tretinoína o sulfacetamida sódica), antibióticos
orales (doxiciclina o minociclina) y láseres para el componente
telangiectásico. Los casos graves de rosácea responden bien a la isotretinoína
en dosis bajas, aunque esta no es una indicación aprobada por la FDA. El
tratamiento de la rosácea fimatosa incluye la eliminación quirúrgica o con
láser del exceso de tejido conectivo. La rosácea ocular se trata con
antibióticos orales y preparaciones tópicas oculares.
La dermatitis periorificial es una variante de la
rosácea, caracterizada por pápulas y pústulas inflamatorias alrededor de los
orificios (ojos, nariz, boca y, raramente, orejas). El tratamiento con
derivados orales de TCN o metronidazol tópico suele ser exitoso. Se producen
recurrencias, que requieren terapia continua.
DERMATITIS
Dermatitis atópica
La dermatitis atópica (DA) es una afección cutánea
pruriginosa común que comienza en la primera infancia y puede persistir durante
toda la vida. Se observa comúnmente como parte de la tríada atópica, que
también incluye asma y alergias estacionales, y se cree que es impulsada por la
estimulación de superantígenos. En algunos países desarrollados, la tasa es tan
alta como aproximadamente el 18%. Se desconoce la patogenia, pero se ha
demostrado un vínculo con las mutaciones de la filagrina; aquellos con defectos
de la filagrina tienen un riesgo relativo de 3 de desarrollar DA. Los
heterocigotos para una mutación conocida tienen un 60% de probabilidades, y los
homocigotos tienen un 90% de probabilidades, de tener DA. Las mutaciones de la
filagrina predisponen al asma, pero solo en personas que tienen DA y niveles
altos de IgE. La colonización crónica de la piel por Staphylococcus aureus puede
exacerbar la DA y hacerla más resistente al tratamiento. En muchos pacientes
con DA y sus familias se observan diversos hallazgos, como asma, rinitis
alérgica/alergias estacionales, urticaria, aumento de la producción de IgE y
reacciones alérgicas agudas a los alimentos.
Los hallazgos cutáneos evolucionan a lo largo de la
enfermedad, aunque la xerosis y el prurito están presentes en todas las etapas.
Los lactantes desarrollan placas eritematosas, escamosas y vesiculares
inicialmente en las fosas antecubital/poplítea y/o las mejillas, pero la DA
puede progresar hasta afectar todo el cuerpo, y generalmente no afecta la zona
del pañal. Los niños y los adultos desarrollan lesiones morfológicas similares,
pero su mayor capacidad para rascarse puede provocar liquenificación y nódulos
pruriginosos en la piel. La DA suele resolverse en la adolescencia, aunque
puede persistir la predisposición a la dermatitis de manos y párpados.
El tratamiento de la DA depende de la gravedad de la
enfermedad. Los emolientes tópicos (que contienen ceramidas) deben ser un pilar
del cuidado de la piel porque la xerosis marca el comienzo de la dermatitis
activa en muchos casos. En pacientes con sospecha de colonización bacteriana,
los baños de lejía diluida dos o tres veces por semana seguidos de la aplicación
tópica de esteroides pueden ser útiles como método para descolonizar las
bacterias de la superficie. El eccema en la cara debe tratarse con
corticosteroides tópicos suaves (p. ej., desonida o acetato de hidrocortisona),
mientras que los agentes de potencia moderada (p. ej., acetónido de
triamcinolona, butirato de hidrocortisona) pueden aplicarse en las áreas
afectadas del tronco y las extremidades. Para los casos moderados a severos
(especialmente en la cara) en los que no ha funcionado la terapia tópica
inicial, se debe considerar un tópico que ahorre esteroides, como tacrolimus
(Protopic) o pimecrolimus (Elidel). Se puede utilizar un esteroide tópico de
alta potencia (p. ej., clobetasol o betametasona) para las placas más gruesas
en el tronco o las extremidades (no aplicar en la cara o en las zonas
intertriginosas). En el caso de brotes graves, una reducción gradual de la
dosis de prednisona en función del peso con reducciones de dosis a intervalos
de 4 a 5 días puede detener un brote (p. ej., 40 mg diarios × 4 días, 30 mg
diarios × 4 días, 20 mg diarios × 4 días, 10 mg diarios × 4 días, y luego
suspender). Las reducciones breves, como un tratamiento de 5 o 7 días, son
menos útiles porque muchos casos reaparecerán después de suspender el medicamento.
La terapia con UVB de banda estrecha dos o tres veces por semana también puede
ser muy útil para disminuir la dermatitis y el prurito en pacientes atópicos
gravemente afectados. En casos graves que no se alivian con esteroides orales
(o si la fototerapia no es una opción), pueden ser necesarios otros agentes
inmunosupresores (p. ej., ciclosporina, micofenolato de mofetilo o
metotrexato).
Recientemente, la FDA aprobó dos medicamentos no
esteroides para la dermatitis atópica. La pomada de crisaborol al 2 % aplicada
dos veces al día es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 aprobado para el
tratamiento de la dermatitis atópica leve a moderada en pacientes mayores de 2
años (aprobación de la FDA en diciembre de 2016). El dupilumab (600 mg por vía
subcutánea una vez, luego 300 mg por vía subcutánea cada dos semanas) es un
anticuerpo monoclonal que inhibe la señalización de IL-4 e IL-13 y ha sido
aprobado para adultos con dermatitis atópica moderada a grave (aprobación de la
FDA en marzo de 2017).
Dermatitis de contacto
Existen muchos agentes químicos y botánicos naturales
que causan dermatitis de contacto, que se divide en dos grupos: dermatitis
alérgica de contacto (DCA) (aproximadamente el 20 % de los casos) y dermatitis
irritativa de contacto (DCI) (aproximadamente el 80 %). La DCI es causada de
forma aguda por irritantes fuertes, como álcalis y ácidos que dañan la
epidermis directamente, o por contacto crónico y prolongado con irritantes más
débiles, como agua o detergentes. Los pacientes con antecedentes atópicos
tienen más probabilidades de desarrollar DCI, especialmente en forma de eczema
de manos. La DCA es una reacción inmediata de tipo I o retardada de tipo IV. La
urticaria de contacto (reacción de tipo I) puede producirse por una variedad de
sustancias químicas (aldehído cinámico, alcohol bencílico) y plantas (como las
ortigas). La hipersensibilidad de tipo retardado (tipo IV) suele producirse por
compuestos químicos pequeños (haptenos) de tamaño <500 Da. Los haptenos se
unen a proteínas cutáneas que son reconocidas y fagocitadas por las células de
Langerhans epidérmicas o los dendrocitos dérmicos, que luego migran a un
ganglio linfático regional y se presentan a las células T, sensibilizando así
al individuo al hapteno. Si el individuo entra en contacto nuevamente con el
hapteno, este es reconocido y se desarrolla una reacción de tipo IV mediada por
células T con eritema característico, prurito y vesiculación dentro de las 24 a
72 horas posteriores a la exposición.
En algunos casos, la luz solar (a menudo UVB 290–320
nm) actúa sobre medicamentos o sustancias químicas aplicadas tópicamente,
alterando las moléculas y creando haptenos. Los medicamentos, como la
6-metilcumarina, la salicilanilida, la hidroclorotiazida, la clorpromazina, los
agentes antiinflamatorios no esteroideos, las sulfonamidas y el
5-metoxipsoraleno, pueden inducir dermatitis de contacto fotoalérgica. Los
productos químicos de aplicación tópica que suelen provocar dermatitis de
contacto fotoalérgica son los protectores solares, como los derivados del ácido
paraaminobenzoico o las benzofenonas, aunque esto es extremadamente raro. Las
fragancias (almizcle ambreta o aceite de bergamota) u otros agentes tópicos (p.
ej., benzocaína o neomicina) también pueden provocar dermatitis de contacto
fotoalérgica.
Las reacciones fototóxicas a la luz ultravioleta (más
comúnmente UVA 320-400) pueden ocurrir a cualquier persona que entre en
contacto con estas sustancias o las ingiera. No se requiere un período de
sensibilización. La presentación suele ser similar a una quemadura solar
intensa. Los culpables comunes incluyen amiodarona, clorpromazina,
fluoroquinolonas (ácido nalidíxico, ciproloxacino), antiinflamatorios no
esteroides (AINE) (piroxicam, benoxaprofeno), tetraciclinas (demeclociclina
> doxiciclina/tetraciclina) y plantas que contienen furocumarinas, incluidas
las familias Rutaceae (lima, limón, bergamota, naranja amarga, planta de gas,
zarza ardiente), Apiaceae (umbelíferas) (zanahorias, perifollo silvestre, apio,
perifollo silvestre, chirivía, hinojo, eneldo, cicuta mayor) y Moracea (higos).
Erupciones por medicamentos
Muchos medicamentos orales pueden causar dermatitis
morbiliforme o exantemática. Aunque se puede observar casi cualquier tipo de
morfología (ampollosa, urticarial, etc.), las reacciones morbiliformes son las
más comunes. Se debe sospechar una reacción a medicamentos en los casos en que
se desarrolle una dermatitis simétrica poco después de comenzar a tomar un
nuevo medicamento (normalmente entre 7 y 14 días). Las causas comunes incluyen
antibióticos y diuréticos a base de sulfamidas, AINE, alopurinol, agentes
quimioterapéuticos, anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital) y
agentes psicotrópicos, aunque casi cualquier medicamento puede causar
dermatitis. La mayoría de las reacciones a medicamentos son autolimitadas y no
ponen en peligro la vida, pero los hallazgos importantes a los que se debe
prestar atención incluyen la formación de ampollas y la afectación de las
membranas mucosas. El espectro del síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/necrólisis
epidérmica tóxica (NET) causa una morbilidad significativa y una posible
mortalidad. El SJS se presenta inicialmente como lesiones en diana en tres
zonas (centro oscuro y morado, piel blanca circundante más clara y un anillo
externo de eritema), dermatitis morbiliforme y erosiones mucosas/ampollas;
estas pueden progresar a desprendimiento de piel de espesor total. La NET no
tiene las lesiones en diana típicas, pero comenzará con piel eritematosa
dolorosa (similar a una quemadura solar), seguida de desprendimiento de
epidermis de espesor total. Ambas afecciones deben tratarse en pacientes
hospitalizados, preferentemente en una unidad de quemados. Es imperativo
identificar rápidamente y con precisión el medicamento culpable y suspenderlo.
El tratamiento es de apoyo; algunos creen que la inmunoglobulina intravenosa es
útil, aunque esto es controvertido. El uso de corticosteroides sistémicos
también es controvertido, ya que existe la preocupación de un mayor riesgo de
infección en pacientes con SJS.
El síndrome de hipersensibilidad a los anticonvulsivos
es un complejo de síntomas potencialmente mortal causado por anticonvulsivos
aromáticos (fenitoína, fenobarbital y carbamazepina). Los síntomas incluyen
fiebre, faringitis, dermatitis similar al síndrome de Stevens-Johnson y
linfadenopatía, además de anomalías de laboratorio, como hepatitis, nefritis y
leucocitosis con eosinofilia. La presentación suele producirse en las 3 semanas
siguientes al inicio de la medicación o al aumento de la dosis, aunque puede
producirse a los 3 meses o más de tratamiento. Puede producirse con una
frecuencia de 1:1000 a 1:10 000 exposiciones. Es una reacción idiosincrásica e
independiente de la dosis que requiere evitar por completo todos los
anticonvulsivos aromáticos. Las alternativas a los anticonvulsivos aromáticos
incluyen levetiracetam y ácido valproico.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES DEL TEJIDO CONECTIVO
Existen múltiples enfermedades que se encuentran
dentro del espectro de las “enfermedades del tejido conectivo”. La mayoría de
estos síndromes tienen criterios específicos para el diagnóstico, pero la
presentación inicial puede mostrar superposiciones entre los síndromes. Las
enfermedades autoinmunes del tejido conectivo más comunes son el lupus
eritematoso, la morfea, la esclerosis sistémica y la dermatomiositis.
Lupus eritematoso
La enfermedad autoinmune más común es el espectro del
lupus eritematoso, que incluye el lupus cutáneo (agudo, subagudo y crónico) y
el lupus eritematoso sistémico (LES). En el LES pueden presentarse hallazgos
cutáneos que son compatibles con los tres tipos de lupus cutáneo en cualquier
paciente. El LES se presenta con exantema malar (55%–90%) y poliartralgias;
otros síntomas sistémicos que se presentan incluyen pérdida de peso, anorexia,
fiebre, fatiga y malestar. Se observa con mayor frecuencia en mujeres (90%) y
en personas de raza negra (1:250) en comparación con las personas de raza
blanca (1:1000). La tasa de supervivencia es del 75% al 85% (a los 10 años) y
del 70% (a los 20 años). Cuatro de los 11 criterios son necesarios para el
diagnóstico de LES, según la Asociación Reumatológica Estadounidense, y se
resumen en la Tabla 5 (acrónimo “MD SOAP BRAIN”).
Tabla 5. Criterios para el diagnóstico del lupus
eritematoso sistémico: se requieren 4 de 11
El lupus eritematoso cutáneo agudo se presenta con
eritema de las mejillas malares y la nariz, a menudo con edema y descamación
fina (Fig. 10).
Figura 10. Manchas eritematosas en la frente, las
mejillas y el mentón. Nótese la prominencia malar (y la preservación
nasolabial) y las ulceraciones en el labio inferior. Lupus eritematoso
sistémico.
Este es el hallazgo cutáneo clásico en pacientes con
LES (ver antes). La exposición al sol puede causar brotes de enfermedad
sistémica y es imperativa la fotoprotección estricta. Las lesiones del lupus
eritematoso cutáneo subagudo (LECS) son placas escamosas de color rosa que se
asemejan a la psoriasis o, a veces, lesiones anulares más similares al eritema
multiforme. Las lesiones de tipo papuloescamoso se observan con mayor
frecuencia en el tronco y las superficies extensoras de las extremidades
superiores y el dorso de las manos (Fig. 11), sin afectar la cara, la
superficie flexora de los brazos y debajo de la cintura.
Figura 11. Placas escamosas finas anulares de color
rosado en el dorso de los brazos de un paciente con lupus eritematoso cutáneo
subagudo.
La prueba de laboratorio principal para el
diagnóstico del lupus es el anticuerpo antinuclear (ANA). Esta prueba tiene una
sensibilidad del 95%, pero no es específica para el lupus. Los anticuerpos
nucleares extraídos, como el ADN bicatenario, anti-Smith, anti-RNP y antiRo/La,
son más específicos para el lupus. Los patrones de reacción de ANA se resumen
en la Tabla 6.
Tabla 6. Patrones de reacción de anticuerpos
antinucleares.
Trastornos autoinmunes del engrosamiento de la piel
Las enfermedades autoinmunes del engrosamiento de la
piel incluyen la morfea y la esclerosis sistémica. La morfea es una enfermedad
inflamatoria de la dermis y el tejido subcutáneo que se presenta con un
engrosamiento de la piel similar a una cicatriz en una distribución irregular
lineal o asimétrica. Aunque con frecuencia se la denomina esclerodermia
localizada (y puede ser histológicamente indistinguible de la esclerodermia),
la morfea es una entidad clínica única que no está asociada con los hallazgos
sistémicos de la esclerodermia (esclerosis sistémica). La morfea afecta la
calidad de vida a través de síntomas de restricción de la movilidad articular,
dolor y tirantez de la piel.
La esclerosis sistémica (ES) (esclerodermia) es una
enfermedad autoinmune rara del tejido conectivo que afecta a las mujeres más
que a los hombres; no hay predilección racial. Es causada por la deposición
adicional de colágeno en la piel y los órganos internos, lo que lleva al
engrosamiento de la piel (esclerosis) y múltiples manifestaciones internas. Los
hallazgos en la piel comienzan como placas edematosas que progresivamente se
endurecen y luego se atrofian/se unen. Los criterios principales para la
esclerosis sistémica incluyen esclerosis de la piel que afecta la cara, el
cuello y/o los brazos. Los criterios menores son esclerodactilia, erosiones,
atrofia de las puntas de los dedos y fibrosis pulmonar bilateral. Los subtipos
principales de la esclerosis sistémica son difusos y limitados (CREST es la
esclerodactilia limitada: calcinosis cutis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad
esofágica, esclerodactilia y telangiectasias). Las muertes relacionadas con la
esclerosis sistémica son más comúnmente por hipertensión pulmonar, fibrosis
pulmonar y enfermedad renal/cardíaca.
La patogenia de la esclerosis sistémica no se
comprende por completo, aunque se cree que la activación del sistema
inmunitario desempeña un papel en la esclerosis. Las células T activadas por
antígenos se infiltran en la piel, produciendo IL-4 profibrótica, y las células
B también pueden contribuir a la fibrosis. Se cree que algunos agentes exógenos
precipitan la esclerosis sistémica (Schwartz y Dziankowska-Bartkowiak, 2011).
El diagnóstico de laboratorio de la esclerosis sistémica es más específico con
el anticuerpo antitopoisomerasa I ADN (SCL-70), y dos tercios de los pacientes
con esclerosis sistémica y fibrosis pulmonar tienen positividad para este
anticuerpo. Los anticuerpos anticentrómero son diagnósticos del síndrome CREST
y se asocian con una afectación menos frecuente del corazón, los riñones y los
cambios pulmonares no fibróticos. Otros anticuerpos incluyen antifibrilarina,
Th-RNP y PM-Scl. Los anticuerpos anti-PM-Scl se observan en pacientes con un
síndrome de superposición de polimiositis/esclerosis sistémica y en el 3% al
10% de los pacientes con esclerosis sistémica sola.
La evidencia para el tratamiento de la esclerosis
sistémica cutánea se basa en gran medida en estudios observacionales debido a
la rareza de la enfermedad. Los resultados del Estudio de Observación de
Esclerodermia Europeo publicado recientemente, en el que se utilizaron
inmunosupresores como metotrexato, micofenolato mofetilo o ciclofosfamida para
la esclerosis múltiple temprana, sugieren que el beneficio general es modesto a
lo largo de 12 meses.
Dermatomiositis
La dermatomiositis es una enfermedad poco frecuente
que se presenta tanto en niños como en adultos. La presentación clásica es de
debilidad muscular proximal con erupciones características. Los hallazgos
cutáneos incluyen eritema facial con manchas violáceas en los párpados
(erupción en heliotropo), placas descamativas en las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas con conservación del espacio entre las
articulaciones (pápulas de Gottron) y una eritema papuloescamoso. Otros
hallazgos cutáneos comunes, aunque no específicos, incluyen poiquilodermia,
distribución por exposición al sol, telangiectasias periungueales y cutículas
irregulares.
Las pruebas diagnósticas para la dermatomiositis
incorporan múltiples pruebas hematológicas. Con frecuencia se encuentra un ANA
positivo además de uno de los anticuerpos más específicos para la
dermatomiositis. El anti-Mi-2 (antihistidil ARN sintetasa) es específico para
la dermatomiositis, pero no es sensible porque solo el 25% de los pacientes con
dermatomiositis presentan este hallazgo. El anti-Jo-1 es más específico para la
polimiositis que para la dermatomiositis y se asocia con enfermedad pulmonar
intersticial, fenómeno de Raynaud, artritis y dermatitis áspera y escamosa de
las manos (manos de mecánico).
Se desconoce la patogenia de la dermatomiositis, pero
se ha reconocido la asociación con neoplasias malignas internas en adultos. Se
justifica la detección de neoplasias malignas según la edad en adultos con
diagnóstico reciente de dermatomiositis. Otros síndromes cutáneos
paraneoplásicos se resumen en la Tabla 7.
Tabla 7. Síndromes paraneoplásicos.
ENFERMEDADES PAPULOESCAMOSAS
Papuloescamosas se refiere a la morfología superficial
de las afecciones cutáneas que comprenden este diferencial. Estas lesiones
tienden a ser placas escamosas eritematosas bien delimitadas. La psoriasis es
la enfermedad papuloescamosa más común; otras incluyen liquen plano, pitiriasis
rosada, dermatofitosis y pitiriasis rubra pilaris. Algunas reacciones a
medicamentos también pueden tener un aspecto papuloescamoso.
* La psoriasis (Fig. 12) afecta a alrededor del 2% al 3%
de la población y se caracteriza por placas eritematosas bien delimitadas con
escamas blancas gruesas (micáceas), comúnmente en el cuero cabelludo, el
ombligo, la hendidura glútea, los codos y las rodillas, aunque también puede
ocurrir una afectación generalizada.
Figura 12. Placa periumbilical escamosa de color rosa
compatible con psoriasis.
La afectación de las uñas con hoyuelos irregulares,
engrosamiento, onicólisis y manchas de aceite también son características
comunes. Las variantes de la psoriasis incluyen pustulosis inversa
(intertriginosa), guttata, pustulosa generalizada y palmoplantar. La psoriasis
es causada por la estimulación de las células T de la epidermis, lo que causa
hiperproliferación de queratinocitos sin una maduración adecuada. Es una
afección familiar, vinculada a una mutación en el cromosoma 6, en PSORS1 y
tiene un fuerte vínculo con el antígeno leucocitario humano (HLA)-B17.
La artritis psoriásica se presenta en el 10% al 30% de las personas con psoriasis cutánea. Hay cinco subtipos de artritis psoriásica. La artritis simétrica es similar a la artritis reumatoide, pero más leve y con menos deformidad articular, y generalmente afecta a múltiples pares simétricos de articulaciones. La artritis asimétrica puede afectar cualquier articulación, y las manos y los pies pueden tener dedos agrandados en "salchicha". El tipo clásico de artritis psoriásica es la interfalángica distal predominante en los dedos de las manos y los pies, pero solo se encuentra en aproximadamente el 5% de las personas con artritis psoriásica. Esta forma puede confundirse con la osteoartritis, pero esta última no presenta los cambios ungueales de la psoriasis. La espondilitis se presenta en el 5% de las personas con artritis psoriásica y se caracteriza por rigidez del cuello, la espalda baja y las vértebras sacroilíacas o espinales. La enfermedad periférica puede presentarse en las manos, los brazos, las caderas, las piernas y los pies. La artritis mutilante es una artritis destructiva poco común de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies que produce una deformidad articular grave; se asocia con dolor de cuello y espalda baja. Las terapias varían según la gravedad de la psoriasis. La psoriasis leve a menudo se puede tratar con esteroides tópicos y/o calcipotrieno tópico solo. La terapia con luz ultravioleta con UVB de banda estrecha (311-312 nm) o psoralenos ingeridos más UVA son útiles para los casos más avanzados. El metotrexato y la acitretina son medicamentos orales que se recetan con frecuencia para la psoriasis más grave. Los pacientes con la enfermedad más grave pueden requerir una terapia combinada o incluso un agente biológico (inhibidor del TNF-α, como infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab y golimumab). Los inhibidores del TNF-α no deben utilizarse en pacientes con infecciones sistémicas activas por hongos o micobacterias o esclerosis múltiple. Otros efectos secundarios de los agentes inmunosupresores incluyen un posible aumento de linfomas y una reacción medicamentosa similar al lupus (a los inhibidores del TNF-α). Los agentes biológicos más nuevos bloquean otras citocinas que participan en la patogénesis de la psoriasis (ustekinumab inhibe IL-12 e IL-23; secukinumab e ixekizumab inhiben IL-17a).
* El liquen
plano (LP) es una respuesta inmunitaria mediada por células en la unión
dermoepidérmica, que se presenta clásicamente como pápulas poligonales de color
púrpura en las superficies flexoras de los brazos, manchas lineales blancas en
la mucosa oral (estrías de Wickham) y en los genitales. El LP familiar se ha
relacionado con HLA-B7 y el LP idiopático con HLA-DR1 y DR10. El LP puede
limitarse a las superficies mucosas, causando ulceraciones graves y dolor, así
como una vaginitis erosiva. El LP se ha asociado con hepatitis C, hepatitis
activa crónica y cirrosis biliar primaria. Los medicamentos (p. ej., oro,
antipalúdicos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) se han
asociado con erupciones medicamentosas liquenoides que pueden ser
indistinguibles del liquen plano. Las variantes del LP incluyen el liquen plano
pilar (una alopecia cicatricial) y el LP ungueal aislado (Fig. 13).
Figura 13. Adelgazamiento de la lámina ungueal y
estrías longitudinales del liquen plano ungueal (uñas de los pies afectadas de
manera similar). Nótese que las placas liquenoides delgadas en el dorso de los
dedos son las únicas manifestaciones del liquen plano de este paciente (la patología
era compatible con el liquen plano).
Los tratamientos incluyen esteroides tópicos, terapia
con rayos ultravioleta similar a la psoriasis, corticosteroides sistémicos y
retinoides orales (acitretina).
*La pitiriasis rosada es una afección autolimitada que
se presenta con frecuencia después de una infección viral (posible asociación
con el virus del herpes humano 6/7). La presentación clásica es la de una
“placa heráldica”, una gran placa descamativa eritematosa en el tronco. En el
plazo de una semana desde la aparición de esta lesión, se desarrollan múltiples
placas pequeñas, escamosas y de color rojo opaco en las extremidades y el
tronco en una distribución de “árbol de Navidad” a lo largo de las líneas de la
piel. Se observa un fino “collarete” de escamas en el borde de las placas. Esta
afección se resuelve en 3 a 6 semanas y solo requiere terapia para el prurito
leve a moderado que puede ocurrir. Con frecuencia, es suficiente con esteroides
tópicos de potencia moderada y/o antihistamínicos orales, aunque puede ser
necesaria la fototerapia para una enfermedad más extensa.
*La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es una enfermedad
papuloescamosa idiopática que se caracteriza por placas descamativas de color
rojo a naranja, queratodermia palmoplantar y pápulas foliculares queratósicas.
Una característica clásica son las áreas de piel no afectadas rodeadas de
lesiones de PRP, conocidas como "islas de conservación". La PRP
familiar es un rasgo autosómico dominante que comienza en la primera infancia. La
PRP idiopática tiene picos en la primera y quinta década, pero puede comenzar a
cualquier edad. La terapia es similar a la de la psoriasis, pero puede ser
menos sensible.
Las diversas formas de infección por dermatofitos se
consideran en el diagnóstico diferencial de las enfermedades papuloescamosas, y
debe haber un umbral bajo para realizar un examen de hidróxido de potasio o
enviar cultivos de hongos. La sífilis secundaria puede tener una presentación
papuloescamosa.
TRASTORNOS PIGMENTARIOS
Existe una serie de trastornos que implican demasiada
o muy poca pigmentación. Muchos medicamentos tienen el potencial de producir
depósitos diferenciales en la piel, lo que provoca cambios en la coloración de
la piel. Los trastornos pigmentarios más comunes, como la hipopigmentación e
hiperpigmentación postinflamatorias, el melasma, el vitíligo, las causas
sistémicas de pigmentación de la piel, los cambios pigmentarios relacionados
con medicamentos y el albinismo, se analizan más adelante.
Los cambios postinflamatorios pueden ser
hipopigmentación o hiperpigmentación. Estos cambios suelen ser más notorios en
personas de piel más oscura en comparación con las personas de piel más clara.
La hiperpigmentación postinflamatoria es el resultado de la melanosis
epidérmica o dérmica, o de ambas. Cuando la epidermis está inflamada, la
estimulación de los melanocitos provoca un aumento de la producción de melanina
en los melanocitos y su transferencia a los queratinocitos epidérmicos, lo que
provoca una hiperpigmentación superficial transitoria de color marrón. En los
casos en que la inflamación es más profunda, lo que implica la interrupción de
la unión dermoepidérmica, puede producirse un depósito de melanina dérmica.
Esta pigmentación es más duradera y más difícil de tratar. La hipopigmentación
se produce por la disminución o pérdida de la producción epidérmica de melanina
por parte del melanocito o por la pérdida total del melanocito.
El melasma (o cloasma) es una hiperpigmentación de
influencia hormonal en las mejillas laterales, el labio superior y la frente.
Este cambio se produce con mayor frecuencia en mujeres que toman
anticonceptivos orales o después del embarazo, aunque una disfunción tiroidea y
ovárica leve también puede desempeñar un papel en el desarrollo del melasma. El
noventa por ciento de los pacientes afectados son mujeres, aunque los hombres
pueden presentar un cuadro similar. Puede producirse pigmentación tanto
epidérmica como dérmica. La exposición al sol empeora la despigmentación, por
lo que la fotoprotección estricta es un aspecto necesario del tratamiento.
El vitíligo se presenta con manchas despigmentadas en
la piel, que son resultado de la destrucción autoinmune de los melanocitos. Los
pacientes desarrollan una afectación simétrica alrededor del orificio de la
cara, los codos, las manos, las rodillas y los pies, aunque cualquier zona
puede verse afectada. Puede haber pérdida total de la pigmentación
(despigmentación) o de áreas más claras (hipopigmentación), a veces en tres
zonas denominadas vitíligo tricrómico (fig. 14).
Figura 14. Vitíligo tricrómico. Nótese la presencia de
múltiples tonalidades de piel marrón a blanca
La patogenia no está claramente identificada. Ciertos
tipos de HLA tienen un mayor riesgo de vitíligo, incluidos HLA-DR4 en negros,
HLA-B13 (judíos marroquíes), HLA-B35 (judíos yemenitas) y HLA-B13 (con
anticuerpos antitiroideos). El vitíligo se asocia con otras enfermedades
autoinmunes, como la enfermedad tiroidea (hipertiroideo o hipotiroideo),
diabetes mellitus, anemia perniciosa, enfermedad de Addison y alopecia areata.
Varias enfermedades sistémicas pueden causar
hiperpigmentación difusa de la piel. La enfermedad de Addison es una
insuficiencia suprarrenal que no manifiesta síntomas clínicos hasta que se
destruye el 90% de la corteza suprarrenal. La hiperpigmentación cutánea
generalizada de “color bronce” se observa en el 95% de los pacientes con enfermedad
de Addison. Estos hallazgos se producen de manera secundaria a un aumento en la
producción de la hormona estimulante de los melanocitos, que se produce como un
producto de la escisión de la prohormona de la corticotropina. La sobrecarga de
hierro en la hemocromatosis causa una tríada de cirrosis, diabetes mellitus e
hiperpigmentación cutánea. Los hallazgos cutáneos son un hallazgo tardío y se
producen en aproximadamente el 70 % de los pacientes. Los pacientes con
cirrosis biliar primaria también pueden presentar hiperpigmentación cutánea
generalizada.
Muchos medicamentos orales pueden causar pigmentación
cutánea. Un medicamento de uso común que produce una pigmentación gris pizarra
en las áreas expuestas al sol es la amiodarona. La minociclina puede producir
pigmentación negra, gris azulada o marrón durante períodos más prolongados de
terapia (Fig. 15).
Figura 15. Pigmentación gris azulada en la parte
inferior de las piernas bilateral por el uso crónico de minociclina
La zidovudina produce pigmentación de las uñas, tanto
en estrías longitudinales como en coloración azul de la lúnula. Los
medicamentos que causan cambios pigmentarios se resumen en la Tabla 8.
Tabla 8. Cambios pigmentarios
Existen varios síndromes de hipopigmentación
congénita. El albinismo oculocutáneo (OCA) tiene cuatro subtipos, dependiendo
del defecto genético presente. Otras afecciones con hallazgos similares son los
síndromes de Hermansky-Pudlak, Chédiak-Higashi y Griscelli. Estas enfermedades
se resumen en la Tabla 9.
Tabla 9. Síndromes de hipopigmentación congénita.
TRASTORNOS AMPOLLARES
Los trastornos ampollosos autoinmunes son poco comunes
y causan enfermedad tanto cutánea como mucosa. Con la llegada de agentes
inmunosupresores sistémicos (es decir, prednisona, azatioprina y micofenolato
de mofetilo), la mortalidad de estas enfermedades ha disminuido
significativamente, pero la morbilidad y la disminución de la calidad de vida
siguen siendo considerables. Este grupo de trastornos se debe a un ataque
autoinmunitario a los diversos componentes de la epidermis o la unión
dermoepidérmica.
Estas enfermedades se pueden dividir en dos grupos
según la ubicación de la división en la ampolla. El grupo del pénfigo y la
enfermedad de IgA lineal tienen divisiones intraepidérmicas, mientras que el
penfigoide/epidermólisis ampollosa tiene divisiones en la unión dermoepidérmica
o en la dermis. Cada división es específica del antígeno que es el objetivo de
la destrucción autoinmunitaria. Para el grupo del pénfigo, los antígenos son
componentes del desmosoma, el complejo responsable de mantener unidos los
queratinocitos en la epidermis. Para el grupo del penfigoide, las proteínas
responsables se encuentran en el hemidesmosoma, la membrana basal o el colágeno
de anclaje dérmico.
Una ampolla flácida es el sello distintivo de una
división epidérmica (pénfigo), y una ampolla tensa indica una división
subepidérmica (penfigoide) (Fig. 16).
Figura 16. Ampollas flácidas, costras y erosiones
reepitelizantes en la espalda de un paciente con pénfigo vulgar.
El signo de Asboe-Hansen muestra la progresión de una
ampolla existente con la presión sobre la ampolla, y el signo de Nikolsky es
positivo cuando se forma una nueva ampolla con la fricción sobre la piel. Ambos
son positivos en los procesos epidérmicos y negativos en los procesos
subepidérmicos (Fig. 17).
Figura 17. Placas urticarias en el muslo de un
paciente con penfigoide ampolloso preampollar comprobado por biopsia. Son muy
pruriginosas (nótese las excoriaciones).
Los trastornos ampollosos se resumen en la Tabla 10.
Tabla 10. Resumen de enfermedades ampollosas
Pelo y uñas
El cabello y las uñas
son apéndices cutáneos derivados de la queratina que son problemáticos desde el
punto de vista cosmética y social cuando están enfermos o ausentes. Las uñas se
derivan de las queratinas producidas en la matriz ungueal proximal. Crecen a
una tasa promedio de 1,8 a 4,6 mm por meses y volverán a crecer completamente
en 6 a 9 meses. Las uñas de las manos son importantes para la sensación táctil
y para agarrar objetos pequeños. Las uñas se ven afectadas en enfermedades como
la psoriasis/alopecia areata (fóvea) y LP (uñas ásperas y pterigión) o pueden
estar enfermas en muchas genodermatosis (es decir, paquioniquia congénita).
Además, el examen de las uñas puede dar pistas importantes sobre deficiencias o
enfermedades internas. Los hallazgos en las uñas se resumen en la Tabla 11.
Tabla 11. Uñas.
El cabello se produce en una invaginación epidérmica
en la dermis. Las células de la matriz producen el tallo del cabello que crece
hasta convertirse en el cabello visible. El pigmento es producido por los
melanocitos en la matriz. El cabello del cuero cabelludo crece aproximadamente
0,35 mm/día o 2,5 mm/semana.
El crecimiento del cabello tiene tres fases: anágena,
catágena y telógena. El crecimiento activo ocurre en la fase anágena (84% de
todos los cabellos), que dura de 3 a 4 años. La fase catágena (1%–2%) dura de 2
a 3 semanas, y la regresión folicular ocurre durante este tiempo. La fase
telógena (10%–15%) dura alrededor de 3 meses y es una fase de descanso antes
del crecimiento anágena renovado. La pérdida normal de cabello es de
aproximadamente 100 cabellos por día. Un problema importante para muchas
personas que presentan problemas capilares es la pérdida de cabello (alopecia),
especialmente en el cuero cabelludo. Las alopecias se pueden clasificar como
cicatriciales (permanentes) o no cicatriciales (con potencial de recrecimiento
del cabello) (Fig. 18).
Figura 18. Parche redondo de alopecia no cicatricial
en la barba de un paciente con alopecia areata.
Las distintas afecciones se resumen en la Tabla 12.
Tabla 12. Alopecia.
Los trastornos ampollosos se resumen en la Tabla 10.
Pelo y uñas
El cabello y las uñas son apéndices cutáneos derivados
de la queratina que son problemáticos desde el punto de vista cosmético y
social cuando están enfermos o ausentes. Las uñas se derivan de las queratinas
producidas en la matriz ungueal proximal. Crecen a una tasa promedio de 1,8 a
4,6 mm por mes y volverán a crecer completamente en 6 a 9 meses. Las uñas de
las manos son importantes para la sensación táctil y para agarrar objetos pequeños.
Las uñas se ven afectadas en enfermedades como la psoriasis/alopecia areata
(fóvea) y LP (uñas ásperas y pterigión) o pueden estar enfermas en muchas
genodermatosis (es decir, paquioniquia congénita). Además, el examen de las
uñas puede dar pistas importantes sobre deficiencias o enfermedades internas.
Los hallazgos en las uñas se resumen en la Tabla 11.
El cabello se produce en una invaginación epidérmica
en la dermis. Las células de la matriz producen el tallo del cabello que crece
hasta convertirse en el cabello visible. El pigmento es producido por los
melanocitos en la matriz. El cabello del cuero cabelludo crece aproximadamente
0,35 mm/día o 2,5 mm/semana.
El crecimiento del cabello tiene tres fases: anágena,
catágena y telógena. El crecimiento activo ocurre en la fase anágena (84% de
todos los cabellos), que dura de 3 a 4 años. La fase catágena (1%–2%) dura de 2
a 3 semanas, y la regresión folicular ocurre durante este tiempo. La fase
telógena (10%–15%) dura alrededor de 3 meses y es una fase de descanso antes
del crecimiento anágena renovado. La pérdida normal de cabello es de
aproximadamente 100 cabellos por día. Un problema importante para muchas
personas que presentan problemas capilares es la pérdida de cabello (alopecia),
especialmente en el cuero cabelludo. Las alopecias se pueden clasificar como
cicatriciales (permanentes) o no cicatriciales (con potencial de recrecimiento
del cabello) (Fig. 18).
Figura 18. Parche redondo de alopecia no cicatricial
en la barba de un paciente con alopecia areata.
Las distintas afecciones se resumen en la Tabla 12.
Tabla 12. Alopecia.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD