DERMATITIS ATÓPICA.
Es una enfermedad inflamatoria crónica con brotes y
remisiones que presenta una triada:
- Prurito
- Eccema
- Xerosis
Inicio: a partir del 3er mes de vida
- 45%: < 6 meses
- 65%: <12 meses
- 85%: < 5 años
Afecta:
2-5% población
general.
15-30%
niños.
2-10%
adultos.
Hasta 70%
remite en la adolescencia
ETIOPATOGENIA
- Alteración de la función de la barrera cutánea.
- Factores genéticos.
- Alteraciones inmunológicas
BARRERA CUTÁNEA
Componentes esenciales:
- Matriz lipídica: ceramidas, ácidos grasos y colesterol.
- Corneocitos
FACTORES GENÉTICOS
- Filagrina: 1q21
- SPINK5: 5q32. Codifica para un inhibidor de serina peptidasa que controla el proceso de descamación. Sd. de Netherton.
- CDSN: 6p21. Codifica la corneodesmosina, proteína estructural del corneodesmosoma que interviene en la adhesión de los cornedesmosomas. Peeling skin syndrome tipo B.
- Mutaciones en los receptores y en las moléculas de señalización que detectan microbios: TLR2, CARD4, CD14.
FILAGRINA
Mayor proteína estructural del estrato córneo. Agrega
filamentos intermedios de queratina. Se degrada en aminoácidos libres
esenciales que, asociados con iones de cloro y sodio, lactato y urea forman el
FACTOR NATURAL DE HUMECTACIÓN, el cual genera hidratación, y mantiene pH ácido.
Se encuentra en el epitelio cornificado de piel, mucosa oral y vestíbulo nasal.
Las mutaciones en la filagrina se ve en el 30% de las
dermatitis atópicas, en un 15% de las DA
leves a moderadas, y en un 45 a 55% de las DA severas. Se asocia con DA
de inicio más precoz., y enfermedad más severa y persistente, además de mayor
incidencia de infecciones herpéticas, de
asma y rinitis alérgica. También los pacientes con mutaciones de la filagrina
tienen mayor riesgo de desarrollar alergia al maní, a dermatitis de contacto,
tienen tendencia a tener IgE elevada y Rast positivos (Imagen 2). Hay pacientes
con DA sin mutaciones en FLG, 40% portadores de las mutaciones no presentan DA.
En muchos de estos casos remite la enfermedad
FACTORES INMUNOLÓGICOS
Inmunidad innata:
Alteración en los receptores de reconocimiento de
patrones: Liberación de mediadores ante la presencia de microbios o tejido
dañado.
Disminución de la expresión de péptidos
antimicrobianos: Defensinas, catelicidinas y dermicidinas
Inmunidad celular:
Fase aguda: Predomina respuesta Th2.
Fase crónica: Predomina respuesta Th1
Respuesta: TH2
Producción anormal de IgE.
Eosinofilia periférica.
Activación de mastocitos.
Producción de citoquinas: IL4, IL5, IL13, IL31.
IL4: Diferenciación de Th2, producción de IgE,
Reclutamiento de eosinófilos.
IL5: Desarrollo, proliferación y supervivencia de
eosinófilos.
IL31: Índice prurito severo
MICROBIOMA
Los microbios
están presentes en todos los ambientes. Bacterias, arqueas, virus, hongos y
protistas. El ser humano tiene trillones de células no humanas con sus
respectivos genes.Se complementan entre ellos y con el ser humano.
Microbioma humano: es la totalidad de los microbios y
sus respectivos genes que se encuentran en el cuerpo humano.
MICROBIOMA CUTÁNEO
Variaciones entre diferentes individuos, pero es
estable en cada individuo. Hay variaciones de acuerdo al área anatómica:
seborreica, húmeda, y seca.
En individuos sanos, existe gran biodiversidad, en
cambio, en la piel enferma, existe una menor biodiversidad: disbiosis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Como dijimos antes, existe una triada, caracterizada por la presencia de prurito, eccema y xerosis
Las lesiones primarias consisten en eritema, pápulas y
vesículas, y las lesiones secundarias consisten en xerosis, erosiones,
alteraciones pigmentarias y liquenificación.
Distribución de las lesiones:
- Lactantes y primera infancia (hasta los 2 años): Cara (frente y mejillas) y superficies de extensión de las extremidades.
- Niños (2 a 10 años): Zonas de pliegues: Pliegues antecubitales y poplíteos, caras de flexión de las muñecas.
- Adolescentes y adultos: Zonas de pliegues, cuello, glúteos
TRATAMIENTO EN PEDIATRÍA
DA SEVERA: SCORAD >50 ó eccema persistente.
Hospitalización, inmunosupresión sistémica:
Ciclosporina A, curso corto de corticoides orales, Dupilumab*, MTX, AZA, MMF.
DA MODERADA: SCORAD 25–50 ó eccema recurrente
Terapia proactiva con Tacrolimus tópico o corticoides
tópicos clase II o III, vendas húmedas, fototerapia UV (UVB 311 nm, UVA1 dosis media), terapia psicosocial.
DA LEVE: SCORAD <25 ó eccema transitorio
Terapia reactiva con corticoides tópicos clase II;
inhibidores de
Calcineurina tópicos, antisépticos incluyendo plata,
telas recubiertas en plata.
TERAPIA BÁSICA
Programas de educación, emolientes, aceites de baño,
evitar alergenos clínicamente relevantes.
INMUNIDAD INNATA:
La base FUNDAMENTAL del tratamiento.
Para TODOS los pacientes (independientemente de la
severidad). Prolongan los intervalos entre brotes. Son AHORRADORES de
corticoides. Colaboran en disminuir el prurito y el rascado.
EMOLIENTES:
Elegir el que mejor se adapte a cada paciente
(crema/emulsión/bálsamo, precio, disponibilidad, acceso, experiencia, otros
componentes). Evitar ulizarlo sobre las áreas de eccema agudo. Recomendado
inmediatamente LUEGO DEL BAÑO.
BAÑO
Preferentemente diario y ducha. Jabones cremosos o
Syndets. Ayuda a descostrar y a bajar la carga bacteriana potencialmente patológica y los irritantes.
Eventualmente considerar “Bleach Bath”.
LEVE: SCORAD <25 Ó ECCEMA TRANSITORIO
Terapia reactiva con corticoides tópicos clase II;
inhibidores de calcineurina tópicos
CORTICOIDES TÓPICOS:
Efecto: anti-inflamatorio, inmunosupresor,
antimitótico y vasoconstrictor .
Principal herramienta contra los eccemas. Económicos y
al alcance de todos.
No son todos lo mismo:
- Ultra potentes (4): Propionato de Clobetasol 0,05 %
- Alta potencia (3): Dipropionato de betametasona 0,05%. Propionato de fluticasona 0,05 %. Acetonido de triamcinolona 0,1 %
- Potencia media (2): Valerato de betametasona 0,01 %. Fuorato de mometasona 0,1 %. Acetonido de triamcinolona 0,1 %
- Potencia baja (1): Desonide 0,05 % Hidrocortisona 1 %. Aceponato de metilprednisolona 0,1 %
INHIBIDORES DE CALCINEURINA:
TACROLIMUS
Inmunomoduladores tópicos no esteroides. Alternativa a
los corticoides tópicos: no inducen atrofia cutánea. Aplicación: 2vxd
Indicación: En áreas de piel sensible (cara, párpados,
pliegues y genitales). Atrofia inducida por corticoides. Lesiones
recalcitrantes a los CT. Uso de CT durante periodos prolongados. Fobia a los
esteroides.
INHIBIDOR DE LA PDE4: CRISABOROL.
Inmunomoduladores tópicos no esteroides. Alternativa a
los corticoides tópicos: no inducen atrofia cutánea. Aplicación: 2vxd.
Indicación: Aprobado para su uso a largo plazo, en pacientes mayores de 2 años.
Para Dermatitis Atópica Leve a Moderada. Recientemente aprobado pero con mucha
investigación detrás.
MODERADA: SCORAD 25-50 Ó ECCEMA RECURRENTE
TERAPIA PROACTIVA CON TACROLIMUS TÓPICO O CORTICOIDES
TÓPICOS CLASE II O III, VENDAS HÚMEDAS, FOTOTERAPIA UV
TERAPIA
PROACTIVA:
1 vez por día.
CT de moderada
potencia (1 - 2 veces por semana).
ITC (2-3
veces/semana). Asociado a emolientes.
VENDAJES HÚMEDOS:
Mecanismo de acción: La humedad
aumenta la hidratación y la absorción de
los CT, ayudando a reparar la BC dañada y reduciendo el prurito. Barrera física
al rascado. Debridamiento de costras, exudado y escamas. Mejoran el sueño. Régimen
de aplicación: Sobre las lesiones de eccema se coloca el emoliente o el CT. Se
cubre con vendas húmedas. Se reviste con una segunda capa de vendas secas. Los
vendajes húmedos se dejan varias horas 1 a 2 semanas
SEVERA: SCORAD >50 Ó ECCEMA PERSISTENTE
HOSPITALIZACIÓN, INMUNOSUPRESIÓN SISTÉMICA: CICLOSPORINA
A, CURSO CORTO DE CORTICOIDES ORALES, MTX, AZA, MMF, PUVA
Imágenes 33 y 34
DUPILUMAB Anticuerpo monoclonal humano bloquea IL-4 e
IL-13, que juegan un rol esencial en la inflamación mediada por TH2.
INHIBIDORES JAK.
Familia de Tirosin kinasas. Incluyen JAK1, JAK2, JAK3 y TYK2. La vía
JAK/STAT es un regulador principal de multiples vias de respuesta intracelular.
Via Th2, (IL-4, IL-5, IL-13, TSLP ) Th22 (IL22) y Th1 (INF, IL12, IL23). Las proteínas STAT se dimerizan y translocan al núcleo
aumentando la expresión de genes de mediadores de la inflamación.
FUENTE:
PROF. DRA. MARGARITA LARRALDE. HOSPITAL ALEMÁN HOSPITAL RAMOS MEJÍA
DEL CURSO DE INTRAMED: “DERMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO
CLÍNICO”