Buen día doctor, le agradezco si puede compartir un caso en el rincón y darme opiniones de enfoque diagnóstico de un caso que le copio a continuación, muchas gracias.
Femenina
de 65 años de edad, antecedente de coxartrosis, espondiloartrosis, escoliosis,
insuficiencia venosa de miembros inferiores, tiene manejo medico actual con
paroxetina, biotina, alprazolam, natural y procedente de Andalucia, España,
quien manifiesta desde hace 8 días con aparición de lesiones en piel de miembro
superior izquierdo que ha ido creciendo, refiere ha comenzado como picaduras,
niega haber notado la picadura o contacto con insecto recientemente, niega
dolor, sí presenta prurito en las lesiones, desde hace 4 dias con empeoramiento
de las mismas por crecimiento, fue a su médico de cabecera ayer quien considera
diagnostico presuntivo de celulitis, le prescribe cefalexina 1 gramo cada 12h,
lleva 3 tomas, no mejora, comenta estuvo manipulando árbol llamado júpiter,
pero niega haber tenido punzada con alguna espina.
Se trata
de lesiones de bordes sobreelevados con ulceración en su parte central con
fondo limpio sin secreción, una en cara dorsal de mano cerca a la muñeca lado
radial y la otra la lesión en tercio medio del antebrazo lado radial del mismo,
esta última tiene area eritematosa con leve edema alrededor de la lesión con
leve calor local al tacto sin dolor a la palpación de las lesiones.
Andalucía. España
Opinión: Efectivamente,
se trata de dos lesiones de características similares en aspecto y dimensión y
localizadas cercanas una de otra. Son lesiones redondas, de aproximadamente 3
centímetros de diámetro, de bordes elevados en forma de rodete, y centro
deprimido, con exulceración central, uno de ellos cubierto con una pequeña
costra, y el otro de superficie fibrinosa. El borde de la lesión más proximal
es eritematoso, mientras que el más distal, localizado en el dorso de la muñeca
se ve más pálido. Estas lesiones ofrecen una lista importante de diagnósticos
diferenciales, y es muy importante una detallada historia clínica que incluya
obviamente aspectos epidemiológicos de la zona de residencia del paciente,
viajes, actividades, hobbies, exposiciones a picaduras de insectos, lesiones
traumáticas, trabajos recientes o remotos, exposición a agua estancadas o
acuarios, etcétera. En este caso, la historia no aporta muchos datos excepto
que la paciente refiere que las lesiones “comenzaron como picaduras”, y si bien
no recuerda haber sido picada por algún insecto, hay que dar crédito a los
dichos de la paciente. La primera impresión que evocan las lesiones, basado en
el aspecto, la forma, la ausencia de dolor y de síntomas sistémicos, además de
que sean dos y no una las lesiones, es
LEISHMANIASIS CUTÁNEA. Si bien es cierto que generalmente vemos leishmaniasis
cutánea en zonas tropicales del Nuevo Mundo, la entidad es vista también en el
continente europeo y en España se han documentado 1074 casos en el período de
los años 2019, 2020, 2021, de los cuales 1041 fueron autóctonos. Casi todos
esos casos se dieron en la región mediterránea, especialmente en la C
Valenciana y Baleares. Otra entidad a considerar dado el aspecto, la
distribución, y la localización de las lesiones en miembro superior, hay que
considerar ESPOROTRICOSIS, y la lesión de la muñeca podría ser la lesión primaria
correspondiente al sitio de inoculación, y la lesión proximal, ser
manifestación de la propagación esporotricoide o infangitis nodular de la
entidad. PIODERMA GANGRENOSO, puede dar lesiones que recuerdan a las de esta
paciente. Sin embargo, la historia no hace referencia la presencia de
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades hematológicas o reumatológicas
donde suele instalarse esta entidad, además de que en este caso no existe
dolor, síntoma característico de pioderma gangrenoso donde el dolor suele ser
desproporcionado al esperado de acuerdo al aspecto de la lesión además de no
ser el miembro superior, una localización típica de PG. Lesiones por
micobacterias como MYCOBACTERIUM MARINUM, MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS O LEPRAE,
si bien cabe considerar, no parecen encajar en el contexto epidemiológico de la
paciente. El hecho de tener pocos días de evolución y que además las lesiones sean más de una
alejan la posibilidad de neoplasias cutáneas como CARCINOMA BASOCELULAR o
CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL. No hay razón para sospechar infecciones
micóticas como BLASTOMICOSIS, PARACOCCIDIOIDOMICOSIS, o HISTOPLASMOSIS. Tampoco
el tiempo de evolución y el contexto clínico apoyan diagnósticos como
SARCOIDOSIS, GRANULOMATOSIS DE WEGENER, LUPUS DISCOIDE, NOCARDIOSIS,
ACTINOMICOSIS y CROMOBLASTOMICOSIS.
Esta paciente debe ser sometida a estudios de
confirmación y exclusión de los diagnósticos considerados. Para el caso de leishmaniasis, la confirmación
diagnóstica requiere la demostración del parásito en una muestra clínica de
piel mediante histología, cultivo o análisis molecular mediante reacción en
cadena de la polimerasa (PCR), idealmente empleadas las tres juntas para
maximizar el rendimiento diagnóstico. La serología y el test cutáneo de
Montenegro no tienen lugar en el diagnóstico de leishmaniasis. Asimismo, la
histopatología y cultivos a partir de muestras obtenidas de las lesiones confirmará
o descartará esporotricosis, así como la mayoría de los diagnósticos
considerados entre los diferenciales.