El Dr. Barrios Casey, de Miami EEUU envía estas
imágenes con el siguiente texto:
Mujer de 68 años en LTC con antecedentes médicos de
ESRD en HD, fibrilación auricular, hipertensión, enfermedad cardíaca con IC y
enfermedad renal crónica, EPOC, obesidad mórbida, deficiencia de proteínas y
anemia por enfermedad crónica. Estuvo hospitalizada durante 4 días hace 1
semana por edema severo en las extremidades superiores e inferiores junto con
3er espacio. Fue dializada InPt y también diagnosticada con UTI. Comenzó con
Linezolid y Ertapenem. También está tomando megace, midodrina, protonix, alopurinol,
apixabán, amiodarona, Norco, doxepina, clonazepam, furosemida, amitiza,
sertralina... La enviaron a urgencias el sábado desde diálisis por sangrado
incontrolable alrededor de su catéter de diálisis tunelizado. Regresó sin
nuevas órdenes. Puse su eliquis en espera. Desarrolló un desgarro en la piel
por la extracción de su vía intravenosa y la enfermera tuvo dificultad para
detener el sangrado, por lo que le aplicaron un vendaje compresivo durante 10
minutos y el sangrado se detuvo. Recibí estas imágenes hoy y la residente fue
enviada a urgencias. Regresó con un Doppler venoso negativo en la mano
izquierda y "análisis de laboratorio normales" en urgencias a los que
no tengo acceso. Su piel ahora está (a falta de una palabra mejor) “crujiente”.
Se está agrietando y tiene líquido serosanguinolento que supura de ambos
brazos. Ahora tengo todos los medicamentos en espera y he organizado el ingreso
directo por la mañana. Pero me gustaría tener alguna sugerencia sobre lo que
está sucediendo dermatológicamente.
Presentación original:
68 yo female in LTC with past medical hx of ESRD on
HD, A.Fib, HTN Heart disease with HF and CKD, COPD, morbid obesity, protein
deficiency and Anemia of Chronic disease. Was hospitalize for 4 days 1 week ago
for severe edema both Upper and Lower extremities along with 3rd spacing. She
was dialized InPt and also dx with UTI. She was started on Linezolid and
Ertapenem. She is also taking megace, midodrine, protonix, allopurinol,
apixaban, amiodarone, Norco, doxepin, clonazepam, furosemide, amitiza,
sertraline,.. She was sent ER on Saturday from Dialysis for uncontrollable
bleeding around her tunneling dialysis catheter. She returned without any new
orders. I placed her eliquis on hold. She developed a skin tear from her iv
removal and nurse had difficulty stopping the bleeding so pressure dressing was
applied for 10min and bleeding stopped. Received these pictures today and
resident was sent to the ER. She returned with negative venous doppler of the
left hand and "normal labs" at the ER which I do not have access to.
Her skin is now( for lack of a better word) crispy. It is cracking and She has
serosanguinous fluid leaking from both arms. I now have all medication on hold
and have arranged for direct admit in the morning. But I would like to have any
suggestions on what is going on dermatologically.
Opinión: Se trata de una púrpura equimótica bastante
extendida lo cual evidentemente es expresión de una coagulopatía en el contexto
de enfermedad renal crónica en hemodiálisis junto a uso de apixaban.
Probablemente sea sometida al agregado de heparinización regional durante la
hemodiálisis por lo que yo intentaría obtener un detalle la medicación
utilizada en las últimas 48 a 72 horas, y obviamente un estudio completo de
hemostasia. Respecto de la pregunta sobre la piel, podría
tratarse de enfisema subcutáneo, el cual es muy difícil de describir con
palabras y muy fácil de diagnosticarlo tocando al paciente y presionando la
zona en cuestión. Si se tratara de enfisema subcutáneo, podría haberse
introducido accidentalmente a través de las vías venosas, o en el peor
escenario, ser expresión de una infección por agentes productores de gas
(fascitis necrotizante, gangrena gaseosa…), y la coagulopatía ser expresión de
coagulación intravascular diseminada con consumo de factores, pero en tal caso,
la paciente debería tener dolor en las zonas comprometidas, además de tener
severamente comprometido su estado general, con inestabilidad hemodinámica o decididamente
shock, lo cual no se describe en la historia.