Dr buenas noches.
Le envío un caso que me parece interesante. Y bueno
quería compartirles.
Se trata de un paciente masculino de 33 años de edad que acude a emergencias en fecha 16/10 con cuadro clínico que desde hace ya 10 días presenta dolor retroesternal de tipo opresivo, esto secundaria a la ingesta de alimentos copiosos a este cuadro se añade nauseas, que progresan al vómito, sin embargo el dolor en región esternal persiste, se le realizaron laboratorios de control en fecha 15 el cual mandaré fotografías y también electrocardiograma pensando alguna lesión cardiaca y endoscopia digestiva alta pensando estenosis esofagica.
Sin embargo a su ingreso en fecha 16, el deterioro era
más llamativo se le realizaron laboratorios de control encontrando:
Glicemia : 192. HbA1c: 7.9 Creatinina :8.6 BUN: 60
Al mismo momento refiere molestias a nivel de cabeza
con cefalea y persistencia del dolor esternal, además de dolor en hipocondrio
derecho.
Se le solicita TAC de abdomen encontrando estos
hallazgos, mando imagen solo del informe
Al ver eso pues el médico tratante solicita
Radiografías (envío radiografías) y aspirado de médula ósea a espera de
resultados: El paciente como antecedente de importancia pues:
Refiere haber recibido tratamiento preexposicion para
HIV hace dos años por un mes.
Antecedente de bebidas alcohólicas, dejó de beber hace
tres meses, al mes tomaba unas 6-8 veces hasta quedar en estado inconsciente.
No tiene otro antecedente de tomar algunas otras
medicaciones, ni alérgicos ni transfusiones, su dieta es variada a predominio
de carbohidratos!!
Hoy la prueba de HIV es negativo, espero pueda
compartir este caso y bueno al momento esperamos el resultado del aspirado de
médula ósea !! Gracias Doc
Que posibles diagnósticos podríamos tener más al
respecto del caso.
Muchas gracias querido Dr !!
Dr. Miguel Angel Angel.
San Miguel, Lima, Perú.
Opinión: Este paciente de 33 años presenta un cuadro
clínico compatible con enfermedad oncohematológica más probablemente MIELOMA
MÚLTIPLE (MM), complicado con FRACASO RENAL AGUDO, y dolor precordial. Hay que
decir que la presentación de MM en esta edad es rara, pero el 2% de los casos
se ve en menores de 40 años. Lamentablemente
no contamos con radiografías de perfil de tórax y de columna dorsal y lumbar por
dos motivos. En primer lugar, las fracturas vertebrales patológicas en región
dorsal en el contexto de MM, muchas veces son causa de dolor irradiado a la
región anterior del tórax que puede confundir con cardiopatías o patología
digestiva como sucedió en este caso. Por otro lado, las FRACTURAS ESTERNALES ESPONTÁNEAS
son muy prevalentes en MM y sugestivas del diagnóstico y este paciente se queja
de dolor a la palpación esternal.
Este paciente presenta severas lesiones osteolíticas
en sacabocados sin reacción osteoblástica típicas de mieloma múltiple que
afectan cráneo, pelvis, costillas y seguramente columna a pesar de que no
tenemos radiografías. La fosfatasa alcalina dentro de valores normales también
es un signo sugerente de mieloma en el contexto de lesiones osteolíticas
difusas como en este caso. Presenta asimismo hiperproteinemia, anemia leve,
aumento severo de parámetros nitrogenados, no disponemos de dos datos
importantes CALCEMIA y ELECTROFORESIS PROTEICA. El dolor abdominal y los
vómitos de los que el paciente se queja, pueden ser expresión de hipercalcemia,
y la hiperproteinemia es probable refleje gamapatía monoclonal en la electroforesis
proteica. Respecto al fallo renal, en el laboratorio existen dos datos, uno de
creatinina de 2,7 mg/dl y otro de 8,6, aunque no está especificado en qué están
expresados los valores. Si este último es posterior al de 2,7, podríamos estar
en presencia de una insuficiencia renal aguda rápidamente evolutiva en el contexto
de probable “riñon de mieloma”, lo cual debiera interpretarse como una
emergencia nefrológica y tratado rápidamente para evitar el deterioro
definitivo de la función. Este paciente tiene 30 mg/dl de proteínas en orina
que bien podría representar proteinuria de Bence-Jones. Las proteínas de Bence-Jones,
están sindicadas como responsables de la fisiopatología del “riñon de mieloma” especialmente
cuando la cadena liviana en cuestión es una cadena ligera lambda que tiene
mayor nefrotoxicidad tanto por tubulopatía proximal como por amiloidosis. Habría
que cuantificar la proteinuria en orina de 24 horas, (además de electroforesis
proteica en orina), dado que una carga de proteinuria correspondiente a
síndrome nefrótico podría indicar otra de las complicaciones de MM que es la
AMILOIDOSIS. Es muy importante tener muy bien hidratado a este paciente para
evitar la formación de cilindros intratubulares, corregir los trastornos
ácido-base (acidosis metabólica!!!), que favorece la unión de cadenas livianas
a la uromodulina y formación de cilindros intratubulares, corregir la
hipercalcemia si existiera, y obviamente evitar
medicación nefrotóxica como AINES, medios de contraste iodados etcétera,
mientras se espera los resultados confirmatorios de la enfermedad. En este
paciente ya se realizó una PAMO lo que va a ser fundamental para certificar el
diagnóstico.
Querido Doctor Macaluso, le envío el resultado del
aspirado de médula ósea.
Opinión: A la luz del último informe, el análisis inmunofentípico, creo que la interpretación final del cuadro debería ser Mieloma Múltiple con evolución a leucemia de células plasmáticas. Una leucemia de células plasmáticas puede empezar como tal, o ser la evolución de un mieloma múltiple. El informe de la inmunopatología, en el contexto clínico radiológico de este paciente creo, lo ubica en el segundo escenario.