Una colega de Lima, Perú, envía estas imágenes con el
siguiente texto:
Dr buen día, me podría ayudar con un caso por favor? O
quizás de manera anónima si podría compartir en el grupo del “rincón de la
medicina interna”
Me impresiona como un melasma o tiña? O se podría
pensar en acantosis quizás Dr?
Es crónico (años) de la cara y últimamente en estos
últimos meses está abarcando más y más la piel corporal
Opinión: Efectivamente se observa un aumento de la pigmentación
de distribución heterogénea en las imágenes mostradas, con afectación
predominante de la región superior del tronco. Cuando estamos frente a un
cuadro de hiperpigmentación cutánea debemos preguntarnos si esta obedece a
HIPERMELANOSIS, es decir por aumento de la síntesis y deposición de melanina en
la epidermis (capa basal y suprabasal), o en la dermis (aunque en la dermis no
hay melanocitos puede haber hipermelanosis por transferencia de melanina desde
la epidermis como en la incontinencia pigmentaria, o producción de melanocitos
dérmicos ectópicos como en el nevo de Ota y el nevo de Ito), o si es producida
por OTROS PIGMENTOS como hemosiderina, plata, oro, mercurio, teniendo en cuenta
que a veces, metales como el hierro pueden no solo aumentar la hemosiderina en
piel sino estimular la melanogénesis, como se observa en pacientes con
hemocromatosis.
En este caso podemos decir que se trata de
hiperpigmentación adquirida (si bien hace tiempo que la presenta no es desde el
nacimiento), de color amarronado a negruzco, que afecta zonas expuestas a la
luz solar
Los diagnósticos diferenciales son muchos en este
caso. Por haber comenzado en la cara, creo que MELASMA debe ser tenido en
cuenta, sobre todo por su prevalencia, y es importante saber si apareció en
relación a algún embarazo, si toma medicación anticonceptiva etc, aunque no me
impresiona que se trate de melasma o cloasma. Otra consideración a plantear
podría ser ERITEMA DISCRÓMICO PERTANS también llamado "DERMATOSIS
CENICIENTA", que es una trastorno de pigmentación de causa desconocida que
aparece en adultos jóvenes, a veces asociado a medicamentos (benzodiacepinas,
penicilina), contrastes radiológicos, pesticidas, endocrinopatías, infección
por Trichuris trichiura e infección por VIH. La PAPILOMATOSIS CONFLUENTE Y
RETICULADA DE GOUGEROT Y CARTEAUD probablemente relacionada con infección por Pityrosporum,
(antes conocido como Malassezia), y que responde a los antibióticos, es una
dermatosis poco común que se caracteriza por máculas escamosas hiperpigmentadas
o pápulas papilomatosas que se unen en parches o placas confluentes en el
centro y presentan un patrón reticular en la periferia, se ve en adultos
jóvenes. La PITIRIASIS o TIÑA VERSICOLOR, puede tener alguna similitud con este
cuadro y es importante al menos considerarla y ante la duda hacer un raspado
cutáneo para examen con OHK
La afectación facial en el caso de esta paciente creo
que aleja la probabilidad de ACANTOSIS NIGRICANS, aunque habría que descartar
endocrinopatías sobre todo diabetes o cualquier forma de resistencia a la
insulina.
Para terminar hay que decir que la historia clínica es
fundamental en todo paciente con hiperpigmentación y debe incluir una búsqueda
cuidadosa de signos y síntomas cutáneos y extracutáneos adicionales. Hay que
hacerse varias preguntas, ¿el trastorno es congénito o adquirido? ¿comenzó en
la infancia o la adolescencia?, ¿la pigmentación es localizada o difusa, está
bien delimitada o mal definida?, ¿tiene un patrón (por ejemplo, lineal,
reticular)?, ¿está asociada con inflamación y/o lesión cutánea previa?, ¿es
estable, está progresando o está retrocediendo?, ¿tiene el paciente
enfermedades sistémicas concomitantes, o exposición a medicamentos recientes?.
Hay que saber si el paciente tiene alguna enfermedad de base, si toma
medicamentos, anticonceptivos, conocer la historia ginecológica, saber si fuma,
lugar de trabajo, exposiciones, hobbies etc.
También tenemos que saber que hay complementos de la
historia clínica que pueden ayudar mucho en el diagnóstico de las dermopatías
en general pero de las hiperpigmentaciones en particular como son el examen con
luz visible y con LUZ DE WOOD, y la DERMATOSCOPÍA. Ambas son realizadas
habitualmente por el dermatólogo. La luz de Wood, también conocida como
"luz negra", es luz ultravioleta A (UVA) con una emisión máxima a 365
nm, con la que se examina al paciente en una habitación oscura con la fuente de
luz a una distancia de 10 a 15 cm de la piel. La luz de Wood puede ser útil
para determinar si la deposición de pigmento es predominantemente epidérmica,
dérmica o mixta. Hay que saber que su eficacia es limitada en pacientes con
piel de pigmentación oscura. La dermatoscopia, que es el examen de la piel
mediante un microscopio de superficie, que permite en el caso de las
hiperpigmentaciones evaluar simetría frente a la asimetría, la homogeneidad
frente a la heterogeneidad, la distribución del pigmento, la morfología
vascular y el borde de la lesión. La dermatoscopia puede proporcionar
información para identificar los trastornos pigmentarios y ayudar a evaluar la
gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Por último, la BIOPSIA
DE PIEL, que no se utiliza rutinariamente en los trastornos de
hiperpigmentación, excepto en casos donde el diagnóstico es incierto, o existe
la sospecha de malignidad.