MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 40 años sexo masculino .
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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul. |
ANTECEDENTE DE ENF. ACTUAL
El paciente refiere comenzar hace 6 meses aproximadamente, con lesiones hiperqueratosicas interdigitales en MID con agrietamiento y sobreinfección. Despidiendo olor fétido sobre todo en las plantas de los pies.
Asociado a lesiones de aspecto papular, relativamente duras de color violáceas a marrón oscuras , de forma redondeada y ovales de distintos diámetro con tendencia a la adopción de formas vegetante.
Se agregó en este tiempo la presencia de severo linfedema bilateral que dificulta la marcha y que altera severamente la calidad de vida.
Esto coincide que el paciente queda en este tiempo privado de la libertad. Actualmente con arresto domiciliario
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Internación en el año 2002 por neumopatia donde se hace el diagnóstico de infección por HIV.
En el año 2004 comenzó tratamiento antirretroviral por disminución del nivel de CD4 (menos de 200/mm3) pero sin haber presentado enfermedad marcadora.
Internación en el año 2011 por lesión maculo papular en miembro Superior la cual fue biopsiada. Asociada a infección de partes blandas en miembros inferiores y edema (con eco dopopler negativo para TVP, con buena respuesta al tratamiento instaurado.)
Actualmente: Sin medicación ARTV desde hace 1 año aprox. Ingesta de AINES ibuprofeno 400 a 800 mg/día por dolores y antibióticos en forma discontinua sin respuesta adecuada.
No realizo ninguna consulta posterior a su ultima internación.
EXAMEN FISICO
Paciente vigil , lúcido adelgazado, en buen estado general , normotenso. No presenta síndrome de impregnación general, y sólo dice haber tenido sensación febril.
Se palpan algunas adenopatías en región laterocervical pequeñas menos de 1 cm diámetro, móviles. En paladar duro se observa una lesión mucosa violácea.
En brazo izquierdo maculo papula amarronda similar característica a la biopsiada. Las mismas se mantuvieron estables y posteriormente con tendencia involutiva mientras realizaba tratamiento antirretrovirales.
En miembros inferiores desde la raíz de los mismos lesiones de aspecto papular, relativamente duras de color violáceas a marrón oscuras , de forma redondeada a ovales y desde algunos mm hasta algunos centímetros de diámetro.
Hiperqueratósis en los pies con tendencia a la adopción de formas vegetantes, despidiendo olor fétido sobre todo en las plantas de los pies. Se agregó en este tiempo la presencia de severo linfedema bilateral que dificulta la marcha y que altera severamente la calidad de vida.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio 10/10/14: GB 2800 . Hto: 37% ,Hb11,5 gr /dl , GR:4270.000, plaq 257.000 ,urea 52 mg, creat 1,1 mg ,Na143 , K 4,69, glucemia 97 mg% TGO:17 ,TGP: 22 ,FAL: 177 , coagulograma 100% , Col T: 117 , TG 64mg% , ERS 100 LDH: 76.00 mg%, uricemia 4,9mg%
VDRL :NO RECTIVA .
Laboratorio control 20/11/14: GB 7800 Hto: 33%; Hb 10,9g/dl hepatograma s/P
Lab Alta complejidad 7/10/14: HCV: 0.02, HVBag de sup 0,10; HVB ac anti ag sup: 4,9 anti core Ig G: menor a 0,07; toxoplasmosis IgM Test Remington: negativo; Chagas (-); IgG CMV : 39nu/ml; Ig G EBV: 2,64
SOMF: Negativa.
Lab 10/10/14: Carga viral: 245.536; CD4: 2 CEL/UL 1%; CD3: 528 66%.
BIOPSIA DE LESION DE PIEL:
07/2011 Cortes histológicos muestran epidermis acantósica con hiperpigmentacion de la capa basal . La dermis evidencia lesión proliferativa fibrovascular con deposito de hemosiderina y celulas fibrosas en intimo contacto con eritrocitos.
Cuadro histopatológico consistente con sarcoma de Kaposi
EVOLUCION
Con diagnostico por biospia de sarcoma de Kaposi de solicita evaluación por S. Infectologia
Evaluación el 15/10/14 con infectologa. Se le inicia TARV. Lamivudina 300mgr , Tenofovir 300mgr, Kaletra 2 cada 12hs.
Se realiza Interconsulta con Oncología y dermatología.
1/11/14 El paciente comienza tratamiento, con mala adherencia al mismo, con poca conciencia de enfermedad se le solicita Interconsulta con psicología la cual no acepta. Se le explican los riesgos y las posibles reacciones al comenzar el mismo.
Las lesiones evolucionan en forma tórpida, y en últimos tres meses se sobre infectan , despiden olor fétido por lo que se indican baños con alcohol yodado, curas con borato, asociado a ciprofloxacina y clindamicina mas fluconazol , en dos oportunidades
SOBREINFECCION
LESIONES NUEVAS
Se autolimita la infección parcialmente se realiza laboratorio control para iniciar tratamiento quimioterápico sugerido.
3/3/15: GB: 5300; HTO DE 30 HB 9,4gr/dl, plaq.249000 , TGO 13 TGP10 FAL 124 BT0,13 BI 0,36 ,BT 069 , UREA 55 cret1,3 NA 141 k 4,18 GGT 15. Proteina totales 6,7 ALBUMINA 3,5 ERS 80.
17/3/15 :CD4 54 3% , CD3 63% 1223
Se solicita test de resistencia.
Finalmente se decide comenzar con quimioterapia (doxorrubicina liposomal), asociado a TARGA.
3/3/15 Tomografía de abdomen: no se observan lesiones hepáticas ni esplénicas , glándulas suprarrenales y páncreas S/P. no se reconocen adenomegalias retroperitoneales. vejiga y recto sin alteraciones.
Tomografía de tórax: trazo fibrosos de aspecto secuelar bioapicales y lóbulo medio. granuloma cálcico de 4mm en lingula , no se observan adenomegalias mediastinales , silueta cardiaca y grandes vasos sin alteraciones.
SARCOMA DE KAPOSI EN HIV
El sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor vascular que está etiológicamente asociado con el herpes virus humano 8 (HHV-8), que también se conoce como el herpesvirus asociado-SK (VHSK).
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
- SK ASOCIADO A SIDA
- SK ENDEMICO O AFRICANO.
- SK ASOCIADO A TRANSPLANTE.
- SK CLASICO
SK relacionado con el SIDA tiene un curso clínico variable, desde presentación enfermedad mínima como un hallazgo incidental de una neoplasia de progresión rápida que puede resultar en la morbilidad y mortalidad significativas, dependiendo de los sitios específicos de complicación . Además de los síntomas físicos debido a tumores, la carga psicosocial asociado con sarcoma de Kaposi puede ser profundo e incluye la angustia emocional.
EPIDEMIOLOGIA Y FACT DE RIESGO
SARCOMA DE KAPOSI RELACIONADO CON EL SIDA: es el tumor más común que surge en las personas infectadas por el VIH. Se considera una enfermedad marcadora de SIDA (CDC) pero su incidencia ha disminuido sustancialmente desde la era de la terapia de alta intensidad (TARGA).
EPIDEMIOLOGÍA DE SK RELACIONADO CON EL SIDA
Aunque el SK ha sido reportado en todos los grupos de riesgo para la infección por el VIH, es más común en hombres homosexuales o bisexuales, y es mucho menos común en los heterosexuales o ADEV, o en receptores de transfusiones, mujeres y niños.
El recuento de CD4 parece ser el factor más importante asociado con el desarrollo de SK. En una serie de 70 pacientes que se presentaron con un nuevo diagnóstico de SK mientras estaban en TARV, las tasas de desarrollo de SK para los pacientes con CD4 menores a 200, de 200 a 349 y de 350 a 499 células / mm 3 fueron: 18.9, 3.6, y 4.1, respectivamente en comparación con aquellos con más de 500 células /mm3
IMPACTO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Desde la introducción de la TARV, la incidencia de SK ha disminuido notablemente en los pacientes con VIH .
La incidencia de SK es especialmente alto en los primeros seis meses después del inicio de TARV, y luego cae dramáticamente con la continuación del tratamiento . La alta incidencia inmediatamente después del inicio del TARV puede ser atribuible a la inmunosupresión relativamente severa o a la exacerbación del SK por el sme inflamatorio de reconstitución inmune.
HERPES VIRUS HUMANO TIPO 8 Existe una fuerte relación entre el desarrollo de SK, la infección por HHV-8 y la infección por el VIH .
En un estudio llevado a cabo en San Francisco, la seropositividad para HHV-8 se observó en el 38 por ciento de los 593 hombres que tenían sexo con hombres (HSH) en comparación con ninguno de 195 hombres heterosexuales.
Entre los pacientes infectados por el VIH que se infectaron el HHV-8 al inicio del estudio, la probabilidad a 10 años de padecer SK fue de aproximadamente 50 por ciento. El riesgo a los 10 años fue de aproximadamente 30 % en los hombres infectados por el VIH que no eran seropositivos para HHV-8 al inicio del estudio, mientras que no hubo casos de SK entre los hombres VIH-negativos. Este estudio se llevó a cabo antes del uso generalizado de la terapia antirretroviral de alto impacto (TARGA), y la frecuencia de la progresión de la infección por HHV-8 a SK parece haber disminuido desde entonces
ESTEROIDES E INFECCIÓN
El tratamiento con corticoides se ha asociado con la inducción de SK y la exacerbación de SK preexistentes en personas infectadas por el VIH, así como en pacientes no-SIDA que reciben corticosteroides por trasplante de órganos, enfermedades autoinmunes o enfermedades linfoproliferativas , es importante debido a la frecuente utilización de estos agentes en pacientes infectados por el VIH con una variedad de trastornos como la trombocitopenia inmune (PTI) y la neumonía por Pneumocystis jirovecii. En estos pacientes, las lesiones de SK pueden retroceder tras la reducción o retirada de esteroides .
Las infecciones oportunistas también se han asociado con la inducción de SK y con la exacerbación de la preexistente SK similar a la descrita con la terapia con corticosteroides. Los altos niveles de citoquinas proinflamatorias, que se ha demostrado en el contexto de las infecciones oportunistas, pueden ser responsables de estos efectos sobre el SK
SARCOMA DE KAPOSI CUTÁNEO
es más común y es la presentación inicial habitual para SK.
Las lesiones cutáneas del SK aparecen con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, la cara (especialmente la nariz), la mucosa oral, y los genitales .
Las lesiones son a menudo elípticas; pueden estar distribuidas simétricamente.
NO son dolorosas ni pruriginosas y por lo general no producen necrosis de la piel suprayacente o estructuras subyacentes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
con púrpura, hematomas, angiomas, dermatofibromas o nevus.
La angiomatosis bacilar (AB)es el diagnóstico diferencial más importante, ésta causada por especies de Bartonella, un BGN de crecimiento lento, y se trata fácilmente con antibióticos. Las lesiones generalmente aparecen como numerosas pequeñas pápulas rojas a púrpura que pueden agrandarse gradualmente y evolucionar a grandes lesiones o nódulos pediculados que pueden ser friables, asociada con síntomas como fiebre, escalofríos, malestar general, dolor de cabeza y anorexia. La biopsia es especialmente importante para las lesiones atípicas que están asociadas a síntomas sistémicos o aparecen o progresan rápidamente, con el fin de descartar la AB.
DIAGNÓSTICO
Aunque un diagnóstico presuntivo de SK a menudo se puede hacer basándose en la apariencia característica de las lesiones, esto debe ser confirmado por una biopsia siempre que sea posible.
PATOLOGIA
Hay tres rasgos histológicos característicos de SK tanto en sitios cutáneos como viscerales: angiogénesis, inflamación , proliferación.
Las lesiones generalmente muestran dos grandes anomalías: Espirales de células fusiformes con infiltración leucocitaria y *Neovascularización con proliferación aberrante de vasos pequeños.
La extravasación de hematíes y los depósitos de hemosiderina son frecuentes. Estos pequeños vasos carecen de una membrana basal y muestran un comportamiento con fugas y microhemorragias con depósitos de hemosiderina . A medida que la enfermedad progresa, se desarrollan placas y a continuación evolucionan a la forma nodular.
El patrón histológico característico de SK no difiere entre los 4 grupos epidemiológicos afectados.
ENFERMEDAD VISCERAL
El SK se ha observado en ganglioslinfáticos,hígado,páncreas, corazón, testículos médula ósea, hueso y músculo esquelético .
Los sitios más frecuentes de enfermedad no cutánea son la cavidad oral, el tracto gastrointestinal, y el sistema respiratorio. Sin embargo, la afectación visceral como manifestación inicial de SK es relativamente poco común. Además, la enfermedad visceral ahora parece ser mucho menos frecuente, dado el uso de la terapia antirretroviral .
CAVIDAD ORAL
:La participación de la cavidad oral se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes con SK es el sitio inicial en un 15%. El odontólogo es a menudo el primero en identificar estas lesiones. El diagnóstio debe ser confirmado por biopsia siempre que sea posible.
El sitio intraoral más comúnmente afectada es el paladar, seguido de la encía. Lesiones intraorales pueden ser fácilmente traumatizadas durante la masticación normal, lo cual puede generar dolor, sangrado, ulceración o infección secundaria. Las lesiones avanzadas pueden interferir con la nutrición y el habla la presencia o ausencia de síntomas de lesiones orales es a menudo un factor importante en las decisiones de tratamiento.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
La afectación gastrointestinal puede ocurrir en ausencia de enfermedad cutánea. Las lesiones gastrointestinales pueden ser asintomáticas o pueden causar pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas y vómitos, hemorragia digestiva alta o más baja, mala absorción, obstrucción intestinal, y / o diarrea.
Las lesiones son fácilmente reconocidas por el endoscopista.
Por lo general son nódulos hemorrágicos que pueden ser aislados o confluentes y pueden ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal . El diagnóstico debe ser confirmado por biopsia siempre que sea posible, las biopsias pueden no demostrar SK debido a que las lesiones tienden a ser submucosas.
Las lesiones de alto grado son más propensas a la invasión y diseminación.
SISTEMA RESPIRATORIO
Pueden presentar dificultad para respirar, fiebre, tos, hemoptisis o dolor en el pecho, o bien la afectación pulmonar puede ser un hallazgo asintomático observado por primera vez en una radiografía de tórax.
Los hallazgos radiológicos son variables y pueden incluir imágenes nodulares, intersticiales y / o infiltrados alveolares, derrame pleural, hiliares y / o adenopatías mediastinales, o incluso un nódulo aislado.
Las lesiones del SK tienen un aspecto característico de rojo cereza ligeramente levantadas visto en broncoscopia, lo que puede dar lugar a un diagnóstico presuntivo de SK pulmonares.
Aunque la broncoscopia y las imágenes radiológicas se correlacionan bastante bien, los pacientes documentados con SK pulmonar por broncoscopia, en ocasiones tienen las radiografías de tórax normales
ESTADIFICACIÓN
El sistema de estadificación más comúnmente utilizado para SK relacionado con el SIDA fue desarrollado por el Grupo de Ensayos Clínicos del SIDA (ACTG) del Instituto Nacional de la Salud. Este sistema divide a los pacientes en buenas o malas categorías de riesgo de pronóstico, teniendo en cuenta tanto la infección KS y el VIH.Los pacientes se clasifican en función de tres parámetros (tabla 1):
Alcance de tumor (T): un pronóstico favorable (T0) se asocia con enfermedad limitada a la piel o con una mínima participación de la cavidad oral. Las personas con linfedema asociado, más amplia participación de la cavidad oral, u otra enfermedad visceral se considera que tienen un mal pronóstico (T1).
Estado inmunológico (I): el grado de inmunosupresión de la infección por el VIH es un factor pronóstico importante. Los pacientes con un recuento de CD4 superior a 200 células / microlitrose considera que tienen un pronóstico favorable (I0) mientras que aquellos con un recuento de CD4 inferior han clasificado como pobre pronóstico (I1)
Severidad de la enfermedad sistémica (S): S1 se considera a los pacientes con infecciones oportunistas, aftas, síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida significativa de peso, diarrea de más de dos semanas). Los que no tienen nada de esto se los considera S0.
EVALUACIÓN INICIAL
Examen físico completo con especial atención a las zonas típicamente afectadas por la enfermedad, como las extremidades inferiores, la cara,la mucosa oral, los genitales, el tracto GI y pulmones.
Evaluación de la afectación visceral es guiado por la sintomatología y pruebas básicas de laboratorio.
Prueba de la sangre oculta en heces es la forma más sencilla para detectar afectación gastrointestinal. La endoscopia es generalmente reservado para los pacientes que dan positivo para sangre oculta o tienen síntomas gastrointestinales.
Radiografía de tórax es útil para la detección de lesiones pulmonares. La broncoscopia debe reservarse para aquellos con una radiografía anormal y síntomas respiratorios persistentes en ausencia de otra causa.
La TAC de tórax, abdomen y pelvis normalmente no es necesario.
El recuento de células CD4 y la carga viral del VIH son importantes para la estadificación y el pronóstico e indicacion de tratamiento.
TRATAMIENTO
Se recomienda el tratamiento sistémico con combinaciones potentes de antirretrovirales (ARV) para prácticamente todos los pacientes con SK relacionado con el SIDA. La necesidad de un tratamiento más allá del arte y la elección entre las distintas opciones depende de la extensión de la enfermedad, la rapidez de crecimiento del tumor, el VIH-1 la carga viral, el recuento de células CD4, y la condición médica general del paciente .
La terapia sistémica se utiliza para la enfermedad más extensa pero una lesión a un sistema inmunológico que ya está gravemente comprometida debe evitarse siempre que sea posible.
La quimioterapia sistémica - La quimioterapia sistémica se utiliza generalmente para pacientes con SK más avanzados o cuando hay evidencia de progresión rápida de la enfermedad . El tratamiento con doxorubicina liposomal pegilada (20 mg / m 2 cada tres semanas) o daunorrubicina liposomal en general se recomienda como tratamiento de primera línea para KS . Un curso de cuatro a seis ciclos de doxorrubicina liposomal seguido de un período de observación puede ser razonab Otros agentes que se han utilizado incluyen paclitaxel, tratamiento de segunda línebleomicina, vinblastina,
Los efectos secundarios de estos productos de liposomas son en general leves. En particular, alopecia y neuropatías son inusuales con estas preparaciones, en contraste con el perfil de efectos secundarios de los regímenes de quimioterapia de combinación convencionales. La cardiotoxicidad disminuida con antraciclina liposomal permite mayores dosis acumuladas de antraciclina a administrar, el alargamiento de la duración en el que se pueden utilizar estos agentes .
Indicaciones para añadir quimioterapia sistémica incluyen:
● afectación cutánea generalizada (por ejemplo, más de 25 lesiones)
● KS cutánea extensa que no responde al tratamiento local
● El edema extenso
● afectación visceral sintomática
● síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)
Reconstitución inmune síndrome inflamatorio - El término "síndrome de reconstitución inmune inflamatoria" (IRIS) describe una colección de respuestas del huésped que pueden ocurrir después del inicio de la terapia antirretroviral. Además de empeoramiento de los síntomas de las infecciones preexistentes con IRIS, el inicio de la terapia antirretroviral se ha asociado con la progresión de KS dentro de tres a seis semanas después de comenzar la terapia antirretroviral. La progresión de KS en pacientes con IRIS puede ser grave y se ha asociado con la muerte en algunos casos
Terapia sintomática Local modalidades de tratamiento son útiles para la cosmética o la gestión de las lesiones de SK voluminosos sintomáticos, pero que no impiden el desarrollo de nuevas lesiones en las zonas no tratadas.
Los enfoques de tratamiento locales más utilizados son:
● quimioterapia intralesional puede inducir la regresión de los tumores inyectados y se prefiere para lesiones pequeñas. La vinblastina es el agente más ampliamente utilizado. Se puede inyectar directamente en la lesión . Lesiones tratadas se
La radioterapia - La función principal de la radioterapia es el tratamiento de la enfermedad sintomática que es demasiado extensa para ser tratada con quimioterapia intralesional .
Hay que tener en cuenta que en paciente HIV positivo , presenta un risgo mayor de radiotoxicidad que en la población general sobre todo a nivel de lesiones de mucosa oral y planta de los pies.
Alitretinoína (ácido 9-cis retinoico) .
● El interferón-alfa - interferón-alfa (IFNa) es un modificador de la respuesta biológica que produce respuestas clínicamente significativas en aproximadamente 20 a 40 por ciento de los pacientes con sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, especialmente aquellos con enfermedad limitada a la piel y la inmunosupresión relativamente modesto .
Lucha contra el HHV-8 terapia - Identificación de HHV-8 como el agente etiológico del SK proporciona otro objetivo potencial para el tratamiento. Sin embargo, no hay los anti-HHV-8 terapias específicas disponibles.
PRONÓSTICO
El desarrollo de la ART combinación y su aplicación ha dado lugar a una notable disminución en la incidencia de KS y una mejora en el pronóstico de los pacientes con SK relacionado con el VIH, que con frecuencia se habían asociado con la muerte temprana.
El pronóstico de los pacientes con SK relacionado con el VIH desde la introducción de la terapia antirretroviral se ilustra con una serie consecutiva de 469 casos tratados desde 1998 en un solo centro . De éstos, 303 se presenta con la enfermedad T0 (65 por ciento) y 166 tenían participación T1 (35 por ciento). Las personas con enfermedad T0 generalmente fueron tratados con TAR solo, a menos que hubiera una necesidad para el tratamiento sintomático de las lesiones localizadas, mientras que aquellos con enfermedad T1 fueron manejados con quimioterapia más ART. Para aquellos con enfermedad T0, la supervivencia global a los cinco años fue del 92 por ciento y para aquellos con enfermedad T1 los cinco años de supervivencia del 83 por ciento.
Presentó:
Dra Gabriela Avellaneda
Servicio de Clínica Médica
Hospital Dr Ángel Pintos de Azul
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