Paciente de 75 años de edad proveniente de zona rural de Ecuador, sin antecedentes clínicos de importancia sólo una fractura de pierna derecha hace 5 años.
Refiere que hace aproximadamente 1 mes teniendo como causa aparente picadura de insecto presenta lesiones dérmicas en pierna derecha acompañadas de edema local y eliminación de secreción amarillenta en forma de granos. Prurito y dolor escasos
Al examen físico se observa las imágenes que están a continuación.
Se hizo diagnóstico de micetoma por cultivo de uno de los granos que drenaban de las lesiones
Se aisló Madurella mycetomatis
Se comenzó tratamiento con itraconazol
Agradecemos al Dr Jandry Idrovo de Ecuador por el caso.
MICETOMA
Es una infección fúngica crónica subcutánea de piel y partes blandas que afecta generalmente los miembros inferiores y típicamente un solo pie. Es causado por más de 30 especies de hongos filamentosos. Algunas bacterias grandes como Actinomices pueden causar micetomas (micetoma actinomicótico o actinomicetoma). También Nocardia.
La infección típicamente ocurre siguiendo a la inoculación en piel o tejido subcutáneo de conidias a través de espinas o astillas contaminadas. Los micetomas habitualmente están confinados al tejido celular subcutáneo pero pueden afectar fascias, huesos y ganglios regionales por diseminación contigua.
La mayoría de los micetomas se ven entre individuos que viven en países subdesarrollados de áreas tropicales y subtropicales aunque se pueden ver en cualquier región del planeta. Afecta predominantementea varones adultos que trabajan en áreas rurales y con exposiciones continuas a la tierra
PATOGÉNESIS
La patogenia de la infección en el micetoma no se conoce con certeza. Los factores de riesgo parecen incluir exposición ambiental a organismos patogénicos, predisposición genética a la infección e inmunosupresión. Comienza con inoculación traumática de microorganismos en el tejido cutáneo o subcutáneo. El trauma puede ser menor (debido a espinas o astillas, u otros objetos), y generalmente los pacientes no recuerdan el pinchazo o el evento traumático. En general la infección permanece localizada en los tejidos infectados. Los granos son parcialmente rotos vía reacción inflamatoria desencadenada por neutrófilos que perpetúan la respuesta inflamatoria. Desarrolla un granuloma epitelioide vía reclutamiento de macrófagos y células gigantes multinucleadas con neutrófilos muertos y fragmentos de granos. Puede haber una predisposición genética para desarrollar micetoma. Aunque elmicetoma desarrolla aun en ausencia de inmunosupresión un número de casos se ven en inmunodeprimidos.
MICROBIOLOGÍA
Los organismos capaces de causar micetoma están distribuidos a lo largo del mundo e incluyen al menos 30 especies de hongos filamentosos (mohos) (Tabla 1).
HALLAZGOS DE LABORATORIO:
Los agentes causales del micetoma pueden aislarse en un cultivo creciendo como hongos filamentosos con hifas septadas. Los granos (colonias de microorganismos) pueden ser vistos en el material que drena. A veces solo pueden ser visibles por examen histopatpológico. Los granos pueden ser negros, o blanco amarillentos de acuerdo al microorganismo involucrado, y así, los granos negros son causados generalmente exclusivamente por hongos elmás común de los cuales es M. mycetomatis mientras que los blanco amarillentos pueden ser producidos por hongos opor bacterias causantes de actinomicetoma. Los granos de cemento, compuestos en gran medida por melanoproteínas endurecen los granos y protegen de las células inmunes del huésped, de las enzimas hidrolíticas y de las drogas antifúngicas. El rol de la melanina no se conoce bien aunque se asocia a la virulencia y la patogenicidad. La melanización protege a los organismos de los por oxidantes y azoles.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
El micetoma es una infección micótica crónica subcutánea de piel y partes blandas en áreas expuestas al trauma cuyo período de incubación y manifestaciones clínicas son inciertas y muchos pacientes no recuerdan el momento del trauma o la inoculación.
Más frecuentemente afecta pies, seguido por piernas y manos. A veces los operarios que transportan vegetales en contacto con su abdomen o espalda pueden presentar micetomas en esos sitios. Menos frecuentemente en nalgas, antebrazos, región inguinal, cabeza y cuello, periné y testículos.
La triada inicial característica incluye tumor, tractos, senos o trayectos, y granos macroscópicos. Inicialmente las lesiones son indoloras y comienzan a crecer lentamente como nódulos subcutáneos (figura 1)
Figura 1. Nódulo subcutáneo debido a micetoma
La extensión de las lesiones ocurre debido a inflamación nodular y se unen formando grandes tumores que evolucionan a abscesos necróticos y drenan por tractos o senos o bocas o dilataciones saculares (Figuras 2 y 3). El drenaje puede sr serosanguinolento p purulento conteniendo granos macroscópicos.
Figura 2: pequeña lesion en micetoma
Figura 3: absceso en micetoma
El micetoma puede extenderse más allá de la piel y afectar tejido subcutáneo y estructuras adyacentes incluyendo músculo, hueso, y vasos linfáticos. El compromiso óseo es más frecuente en el contexto de lesiones crónicas. Las lesiones en áreas finas de tejido subcutáneo (pies, manos, y cráneo), más probablemente evolucionarán a compromiso óseo. El compromiso óseo indica mal pronóstico y requiere terapias más prolongadas.
En ausencia de tratamiento el micetoma puede evolucionar en meses, años, o décadas evolucionando a grandes deformidades y tumores discapacitantes (Figura 4).
Figura 4: tumores en micetoma.
Otras complicaciones incluyen fibrosis, anquilosis, y linfedema causado por obstrucción linfática. La presencia de dolor se asocia con infección bacteriana secundaria (comúnmente causada por S aureus)
DIAGNÓSTICO
La presencia de la triada característica de tumores tractos de drenaje saculares, y granos macroscópicos son útiles para establecer el diagnóstico de micetoma, actinomicetoma, o actinomicosis. Los granos negros indican definitivamente etiología fúngica mientras que los granos blancos a amarillos indican etiología fúngica o bacteriana. Si no se ven granos o tractos de drenaje, una biopsia profunda del absceso es necesaria para evaluar la presencia de granos en el tejido. Una aspiración con aguja fina es útil para eldiagnóstico de micetoma si se visualizan las hifas.
Los granos deben ser examinados microscópicamente usando solución de hidróxido de potasio al 20% para identificar fúngicas (amplias, septadas, ramificadas, con grandes células hinchadas en sus borde (Figura 5) La coloración de Gram debe ser usada para demostrar la presencia de bacterias productoras de actinomicetomas o actinomicosis.
Figura 5: Micetoma. Examen directo de un grano negro con solución de hidróxido de potasio al 20%. Amplias hifas septadas con grandes células hinchadas (x 400).
Los granos y el tejido deben ser cultivados para la identificación de las especies en juego. Las muestras para cultivo deben ser lavadas con solución salina estéril antes de la inoculación en medio de agar Sabouraud dextrosa (con o sin cloranfenicol y cicloheximida). Inocular a 37° C, 6 a 8 semanas debido a que estos agentes crecen lentamente. Una vez logrado el desarrollo hay que utilizar técnicas micológicas para lograr la tipificación e identificación del agente causal.
HISTOPATOLOGÍA
Los hallazgos histopatológicos de los micetomas consisten en una reacción granulomatosa crónica con un centro purulento. Granos de diferente morfología pueden ser observados. La característica del interior de los granos puede variar dependiendo de la etiología específica (Figuras 6 y 7).
Figura 6. Histopatología de un grano negro: hifas y pared gruesa de clamidoconidias en los bordes. (Hematoxilina-eosina x 1000).
Figura 7. Biopsia de piel de Micetoma por Madurella. Biopsia de piel que muestran dos granos de Madurella mycetomatis rodeados por reacción granulomatosa. (Hematoxilina-Eosina x400).
La evaluación histopatológica debe incluir hematoxilina-eosina así como PAS, o Gomori metenamina de plata. Las estructuras fúngicas (anchas, septadas, y ramificadas con grandes células hinchadas a su alrededor), pueden ser vistos; las hifas pueden ser hialinas o pigmentadas. Los granos de cemento pueden o no, ser vistos.
IMÁGENES
Las radiografías son útiles para determiner la extensión de la enfermedad incluyendo partes blandas y hueso. Los hallazgos en el contexto de micetoma incluyen inflamación de partes blandas, osteoporosis, y lesiones osteolíticas (Figura 8).
Figura 8. Micetoma con muchas cavidades. La Rx simple del pie muestra un inusual número de cavidades en hueso del tarso y del metatarso.
Estas cavidades de generalmente no más de 1 cm de diámetro están llenas con granos.
La Tomografía Computada es más sensible para evaluar el compromiso óseo temprano aunque no tanto como la RMN.
La RMN muestra el típico "dot-in-circle sign" que se correlaciona con los granulomas inflamatorios que contienen granos y están rodeados por matriz fibrosa (Figura 9). Esto ha sido propuesto como signo tanto de micetoma como de actinomicetoma (independientemente del agente etiológico). La RMN es también útil para determinar la extensión a partes blandas así como para controlar la respuesta terapéutica.
Figura 9. Micetoma después de 2 años de tratamiento. RMN en T1 con gadolinio IV y suppression grasa de un pie con micetoma después de dos años de tratamiento. Las cavidades óseas están claramente delineadas por áreas de alta señal.
SEROLOGÍA
No hay tests serológicos estandarizados para el diagnóstico de micetoma. En circunstancias cuando los hallazgos macroscópicos y microscópicos de un aislamiento no sean suficientes para la identificación precisa, debido a la ausencia de conidias u otras estructuras distintivas, las técnicas moleculares pueden ser útiles. La secuenciación de DNA puede permitir la identificación del hongo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Granuloma de cuerpo extraño.
Tumor de partes blandas benigno (lipoma), o malignos (sarcoma, carcinoma metastásico, melanoma, linfoma).
Lesiones quísticas (quistes epidermoides especialmente).
Foliculitis
Esporotricosis
Cromoblastomicosis
Leishmaniasis cutánea
Tuberculosis cutánea
Elefantiasis por filariasis
Podoconiosis
Osteomielitis bacteriana
Tuberculosis óseas
Tumores malignos óseos
TRATAMIENTO
Drogas: la terapia antifúngica consiste en azoles; la terapia con anfotericina no mostró utilidad. Los más usados son itraconazol ketoconazol, y voriconazol; fluconazole no es útil debido a resistencia intrínseca.
El tratamiento debe ser administrado por largos períodos incluso cuando los hallazgos clínicos y radiológicos han desaparecido. Las enzimas hepáticas deben ser monitoreadas en elcontexto de terapia con azoles. La cura puede ser establecida sólo después de dos años de seguimiento después de la finalización del tratamiento.
Terapias alternativas incluyen posaconazol de liberación prolongada (300 mg dos veces por día el primer día y seguir con 300 mg por día).
Cirugía: el rol de la cirugía se limita a la cirugía de drenaje, correctiva, amputación, cirugías correctivas pero siempre después de al menos 6 meses de terapia antifúngica previa.
PREVENCIÓN
Uso de equipos adecuados, guantes, zapatos, y educación del personal médico de áreas endémicas para reconocer precozmente la enfermedad.
Fuente
UpToDate 2015
UpToDate 2015