El Dr. Maximiliano Barraza envía este interesante caso de su hospital en San Miguel de Tucumán en el Noroeste Argentino (NOA).
Buen día Doctor, le paso un ateneo en word de un caso que vi en el Hospital Centro de Salud, para compartirlo en el grupo. Lo único que no pude conseguir son las imagenes de la TAC.
DATOS FILIATORIOS.
Nombre y apellido: xxxx
Sexo: masculino
Fecha de nacimiento: 25/05/1978
Edad: 37 años
Procedencia: (San Miguel de Tucumán)
Ocupación: enfermero
Fecha de internación: 09/03/2016
MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal y vómitos.
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que por guardia, donde es atendido por el médico a cargo, refiere dolor tipo cólico de comienzo insidioso, de intensidad creciente en hipocondrio derecho, que se irradia a epigastrio, acompañada de diarrea líquida con restos alimenticios muy abundantes.
Este cuadro tuvo 20 días de evolución y no calmaba con analgésicos ni con colecistoquinéticos.
Refiere no relacionarse con la ingesta de comidas grasas.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: no refiere.
ANTECEDENTES PERSONALES: Cirugía bariatrica en 2013.Depresión post cirugía. Síndrome Metabólico, Hipertenso sin tratamiento. Consume alcohol, tabaco. No refiere alergias. Ex adicto a Opiáceos.
ANTECEDENTES FAMILIARES: padre y madre con HTA.
FUNCIONES FISIOLÓGICAS: apetito disminuido, sueño disminuido, recibe medicación para inducción del sueño (zolpidem), las restantes conservadas.
EXAMEN FÍSICO GENERAL: paciente en regular estado general, afebril, hemodinámicamente estable, vigil, colabora con interrogatorio y examen físico, facies dolorosa.
EXAMEN FÍSICO ESPECIAL:
Piel y faneras: tono, trofismo y elasticidad cutáneas conservadas.
Cabeza y cuello: normocéfalo, pupilas isocóricas y reactivas, fosas nasales permeables, fauces rosadas, húmedas y permeables, oído permeable, cuello centrado, simétrico, no se palpan ganglios ni glándula tiroides.
Miembros: simétricos, motilidad activa y pasiva conservadas.
Nutrición e hidratación: normohidratado. (IMC 34,7).
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:
Respiratorio: FR 19/min, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Cardiovascular: FC 78/min, PA 130/80 mmHg, R1 y R2 presentes, normofonéticos, silencios libres, sin ruidos agregados. Pulsos periféricos presentes y sincrónicos.
Abdomen: deformaciones y cicatrices en la región umbilical, ombligo deformado por cx de by pass, tono conservado. No se palpa vesícula, hígado ni riñón. No presenta zonas dolorosas, ni dolor a la descompresión. Abdomen sonoro a la percusión y se auscultan RHA
Sistema nervioso: paciente lúcido, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15, motilidad activa y pasiva de miembros superiores e inferiores conservada, reflejos musculotendinosos conservados. Impresiona eupsíquico.
Estudios complementarios:
1) Laboratorio: GB: 8,0 x10 ³mu. GR: 5,10 x10 ³mu. HB: 14,3 gr/dl. HTO: 46,5 %. VCM:91,2 fl . HbCM: 28,8 pg. CHbCM: 31,6 gr/dl. plaqueta: 247 x10 ³mu. Segmentados: 58 %. Eosinofilos:2 %. Basfilo:0 %. Monocito: 4 %. Linfocito:36 . glucosa: 86mg/dl. Urea:28,7 mg/dl. Creatininemia:0,69 mg/dl. Sodio:143 mmol. Potasio:3,77 mmol. Cloruro: 100 mmol. TGO: 22 u/l. TGP: 10 u/l. Fosfatasa alcalina: 120 u/l. GGT: 25 u/l. Amilasemia: 58 u/l
2)Ecografia
Informe:
Hígado: forma y tamaño conservado de eco estructura homogénea. Vasculatura intrahepática de calibre conservado, vías biliares intrahepática conservadas. Colédoco: 6mm. Vesícula biliar: antecedentes quirúrgicos. En su lodge se visualiza imagen liquida de 36x27 mm que impresiona con pequeños litos en su interior. Páncreas: ecoestructura homogénea cabeza de 30 mm. Se visualiza en epigastrio gran imagen liquida en relación al borde anterior pancreático, y hacia retroperitoneal de aproximadamente 200x186mm
3) Colangioresonancia: no pudo realizarse
4) TAC: Nodisponible
Se indica cirugía
Hallazgo operatorio:macrolitiasis de más de 3 cm de diámetro alojada en porción proximal de duodeno. Se repara la fístula colecistoduodenal.
DX: SD. BOUVERET
Consiste en una obstrucción a nivel del estómago o el duodeno causada por un cálculo biliar de gran tamaño. El cálculo pasa al estómago o duodeno debido a la formación de una fístula colecistogastroduodenal, es decir una fístula que forma un trayecto anómalo que une la vesícula biliar con el estómago o el duodeno.
Tratamieento: quirúrgico.
Presentó
Dr.Maximiliano Barraza
Dr.Maximiliano Barraza
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN
FACULTAD DE MEDICINA
ROTACIÓN DE CIRUGIA
MARZ0- 2016