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| Hospital "Ángel Pintos" de Azul |
Sexo: masculino.
Motivo de Consulta:
Dolor intenso en ambas piernas
Enfermedad Actual:
Mientras conducía su automóvil percibe sensación de hipoglucemia (ya le ha pasado en otras oportunidades), ingiere caramelos, con lo que cede el síntoma. Al descender del auto nota intenso dolor en ambas piernas, que le impide deambular. Cuando es ayudado a llegar a su domicilio, la esposa constata trastornos del sensorio como ha presentado en otras oportunidades después de episodios convulsivos. El paciente no recuerda haber perdido el conocimiento.
El dolor lo refiere de tipo calambre y localizado principalmente en ambas pantorrillas. No cede con el reposo. Comienza en la región lumbar irradiándose a ambos miembros. Clínicamente impresiona de tipo radicular.
Examen Físico:
Lúcido, afebril, pulso 80/m regular.TA 130/80 mmHg. Cabeza, cuello, tórax y abdomen no revelan alteraciones al examen físico.
Pulsos femorales , poplíteos, tibiales y pedios conservados.
Sensibilidad superficial y profunda conservada en ambos miembros inferiores al que los reflejos patelares y aquilianos. La exploracion de la fuerza muscular es dificultosa por el dolor, si bien tiene los movimientos conservados.
El signo de Laségue es positivo y la maniobra de Valsalva exacerba el dolor, en ambos miembros inferiores.
El paciente persiste con intensísimo dolor durante la internación a pesar de medicación analgésica parenteral en infusión continua (corticosteroides, AINES, opiáceos) Refiere sólo analgesia incompleta.
Se solicitan imágenes radiológicas y laboratorio:
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| Rx de columna lumbar frente y perfil mostrando fractura L5 |
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| Fractura aplastamiento de L5 |
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| Proyección de Ferguson para visualizar mejor L5. |
Antecedentes patológicos:
Diabetes mellitus tipo 1, con excelente control (paciente obsesivo en sus controles). Hipotiroidismo. Asma Bronquial. Crisis convulsivas no claramente asociadas con hipoglucemias.
Trastorno depresivo ansioso.
Consideraciones Diagnósticas:
En este punto se barajaron los siguientes diagnósticos diferenciales.
- Síndrome de compresión radicular bilateral
- Espondilodiscitis
- Hernia discal
- Fractura vertebral (traumática, patológica)
- Neuropatía (diabética, neoplásica, otras)
Se realizan interconsulta con Neurología, solicita RMN de columna que muestra lesión de L 5 (5 a. vértebra lumbar).
Se realiza interconsulta con traumatología que indica evaluar la lesión presumiblemente secundaria a espondilitis o infiltración neoplásica.
Se solicitan análisis de laboratorio completos; hemocultivos, proteinograma, eritosedimentacion, PCR, PSA, estudio del metabolismo fosfocálcico siendo los resultados normales.
Se realiza TC de cuello, tórax y abdomen sin hallarse lesiones sugestivas de tumores.
RMN de columna dorsolumbar (Figuras 3 y 4)
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| Figura 3. RMN corte coronal |
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| RMN vista lateral. |
Informe RMN
Se indicó biopsia de vértebra.
Se realiza Biopsia de la vértebra afectada no mostrando lesiones ni infecciosas ni neoplásicas.
Se solicita una TC localizada de la quinta lumbar en cortes axiales (Figura 6)
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| Figura 6. Tomografía computada de L5. |
Con esta imagen el radiólogo hace diagnóstico de fractura vertebral traumática por el signo del puzzle (signo del rompecabezas), en el cual la vértebra fracturada en varios fragmentos se puede “reconstruir” en el imaginario ya que los múltiples componentes son bien individualizados y de bordes netos, lo cual no sucede en casos de fracturas patológicas de otra etiología (infiltración neoplásica, infección).
La valoración por tomografia computarizada (TC), tiene la ventaja de permitir la valoración individualizada del raquis sin superposiciones de las partes blandas. Entre los signos de benignidad encontramos en las fracturas corticales sin destrucción ósea la visualización de todos los fragmentos aunque estén discontinuos (signo del puzzle) (Figura 7), en la fractura del hueso medular la ausencia de destrucción ósea también es un signo de benignidad. Son fracturas lineales, oblicuas o circulares; el pedículo no se afecta en las fracturas benignas. Entre los criterios de malignidad en las fracturas corticales encontramos la imposibilidad de recomponer la vértebra con abombamiento del muro posterior; en el hueso medular; observamos áreas osteolíticas con rebordes mal definidos. La destrucción combinada córtico-medular o del pedículo es característica de malignidad. La afectación de partes blandas es propia de malignidad cuando es focal, no es uniforme, ni concéntrica, tiene un grosor superior a los 10 mm o está en el espacio epidural (1)
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| Figura 7. Signo del puzzle en la TC |
El paciente tuvo muy buena evolución y hoy se encuentra asintomático después de 10 meses del evento.
Conclusiones del caso
La reconstrucción e interpretación final del caso fue el de una convulsión no percibida por el paciente en el contexto de hipoglucemia. El paciente sí recordaba en cambio los síntomas de hipoglucemia y de haber ingerido dulces para contrarrestarla como había hecho en muchas oportunidades. Posteriormente existiría un intervalo en el que el paciente perdió el conocimiento por unos segundos y es probablemente en ese momento en que presentó convulsiones que generaron la fractura vertebral. Esta interpretación que parece caprichosa es bastante lógica tratando de reconstruir la historia en base a elementos probados e indiscutibles:
- Existe una relación de causa efecto entre los síntomas de hipoglucemia (que el paciente conoce muy bien), y la instalación súbita de un intensísimo dolor que aparece después de la supuesta convulsión y que está en relación a fractura que radiológicamente tiene aspecto traumático.
- Evidencia de que existió una convulsión es el testimonio de la esposa que detecta en el paciente un estado similar al que presenta cuando tiene convulsiones (estado post-ictal).
- Por otro lado, y este es un dato no descripto en la historia porque fue aportado por la esposa del paciente cuando fue reinterrogada por el episodio, el paciente tenía sangre en la boca y evidencias de haberse mordido la lengua.
Las fracturas patológicas secundarias a convulsiones en el contexto de epilepsia y específicamente a convulsiones por hipoglucemia están descriptas en la bibliografía (Figura 8)
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| Figura 8. |
Finalmente digamos que aunque el signo del puzzle está descripto en fracturas vertebrales traumáticas no osteoporóticas, digamos que este paciente tiene un antecedente importante que podría estar relacionado con el cuadro y que es el asma. Los pacientes asmáticos suelen presentar disminución de la masa ósea como consecuencia de la utilización de corticosteroides no solamente por vía sistémica sino por la vía inhalatoria y esto podría haber sido el condicionante de base en un paciente que por edad y sexo no tendría una prevalencia significativa de osteopenia. Siguiendo este razonamiento, de demostrarse osteopenia significativa en la densitometría, debería discutirse si este paciente con una fractura vertebral debiera ser considerado osteoporótico.
Referencia bibliográfica
1 Título: Aplastamiento vertebral no osteoporótico Autores: Baixauli Rubio, A.;
Nieto García, A.; Hernández Peris, M.; Calvo Catalá, J.; Campos Fernández, C. Revista: Revista
Española de Enfermedades Metabólicas Óseas, 2004; 13(1) Página(s): 21-23 ISSN…
http://www.elsevier.es/es/revistas/reemo-70/aplastamiento-vertebral-no-osteoporotico-13060566-notas-clinicas-2004?bd=1
Presentó
Dr. Rodolfo Hércules Álvarez Prat
Ex Jefe de Departamento de Clínica Médica
Médico Consultor del Servicio de Clínica Médica
Hospital Municipal “Dr. Ángel Pintos” de Azul