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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
Sexo masculino 78 años de edad portador de Diabetes tipo 2 y Hepatitis cronica por virus C, que consulta el 30/12/16 porque desde hace 10 dias atrás nota lesión dolorosa en dedo índice izquierdo, y posteriormente papulas en miembro superior homolateral. El paciente presume que la lesión inicial fue secundaria a una pinchadura que se ocasionó trabajando en su jardín.
Al examen se aprecian papulas rojas de 10-15 mm de diámetro,desde el dorso de mano hasta el brazo siguiendo un trayecto lineal , así como induracion ulcerada en dedo índice.
Se realizó examen bacteriologico directp donde se aprecian formas micoticas compatibles con Sporotrix, que se confirma a la semana con el cultivo.
Las fotos son las de inicio y la evolución a los 10 dias con tratamiento con Itraconazol 200 mg/d.
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| Examen directo de la lesión digital, supuesta puerta de entrada del proceso |
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| Cultivo que muestra desarrollo de Sporothrix schenckii |
ESPOROTRICOSIS
La esporotricosis (también conocida como la "enfermedad del jardinero de rosas" es una enfermedad causada por la infección del hongo Sporothrix schenckii. Esta enfermedad fúngica suele afectar a la piel , aunque puede afectar también pulmones, articulacione, huesos , e incluso el cerebro . Debido a que las rosas pueden transmitir la enfermedad, es una de las pocas enfermedades que figuran como levantar-espina o enfermedad 'jardineros de rosas.
Debido a que S. schenckii se encuentra de forma natural en el suelo, heno, musgo y plantas, por lo general afecta a los agricultores, jardineros y trabajadores agrícolas. Penetra a través de pequeños cortes y abrasiones en la piel para causar la infección. En caso de esporotricosis pulmonar, las esporas de hongos entran a través de las vías respiratorias. Esporotricosis también puede adquirirse desde el manejo de gatos con la enfermedad; y por lo tantoes un riesgo laboral para los veterinarios.
La esporotricosis es una enfermedad que progresa lentamente - los primeros síntomas pueden aparecer de 1 a 12 semanas (promedio 3 semanas) después de la exposición inicial al hongo. Las complicaciones graves también pueden desarrollarse en pacientes que tienen un comprometido sistema inmune.
ESPOROTRICOSIS CUTÁNEA
Las formas y los síntomas cutáneos de esporotricosis son la forma más común de esta enfermedad. Días a semanas después de la inoculación cutánea del hongo. Se desarrolla una pápula en el sitio de la inoculación o puerta de entrada. Esta lesión primaria usualmente se ulcera pero puede permanecer como una forma nodular con eritema que la cubre; el drenaje de la lesión no demasiado purulento y es inodoro.Lesiones similares desarrollan generalmente a lo largo de los canales linfáticos proximales a la lesión original. A este elemento semiológico se lo llama forma de diseminación esporotricoide o linfangitis nodular o directamente forma linfoganglionar de la esporotricosis. El dolor en las lesiones es generalmente leve y no existen síntomas sistémicos la mayoría de las veces. El diagnóstico diferencial de esta forma de esporotricosis incluye:
- Infección por mycobacterias no tuberculosas especialment Mycobacterium marinum.
- Infecciones por Nocardia particularmente Nocardia brasiliensis
- Infección por Leishmania brasiliensis
- Tularemia.
Sin embargo, muchas otros hongos, bacterias y virus pueden causaar aunque raramente síndromes linfocutáneos (también llamados linfangitis nodular).
Algunos pacientes tienen lesiones crónicas, fijas en la lesión de la inoculación.Esas lesiones fijas frecuentemente encontradas en la cara tienden a evolucionar a placas, o hacerse verrugosas o aun ulcerarse. Las formas cutáneas no se resuelven espontáneamente sin tratamiento aunque a veces parecen regresionar o involucionar para recrudecer periódicamente.
ESPOROTRICOSIS PULMONAR
Esta forma rara de la enfermedad se produce cuando S. schenckii se inhalan las esporas. Los síntomas de la pulmonar esporotricosis incluyen disnea, tos productiva purulenta, hemoptisis, nódulos y cavitaciones, fibrosis,así como la presencia de ganglios hiliares aumentados de tamaño .
ESPOROTRICOSIS OSTEOARTICULAR
Rara forma de esporotricosis que suele verse en pacientes de edad media especialmente alcohólicos. La enfermedad se produce por diseminación hematógena pero puede ocurrir por inoculación directa .Puede afectar una o varias articulaciones y puede o no tener lesiones cutáneas asociadas. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son la rodilla, el codo la muñeca y el tobillo. La lesión articular es más frecuente que la osteomielitis. Cuando el hueso es afectado, esto ocurre en contigüidad a una articulación afectada aunque existen también las formas osteomielíticas puras. La bursitis y la tenosinovitis han sido también reportadas, a veces presentándose como síndromes de atrapamiento nervioso.
ESPOROTRICOSIS MENÍNGEA
La meningitis es una rara manifestación de esporotricosis que se ve en pacientes con defectos de la inmunidad celular tal como linfoma o SIDA. Puede verse aisladamente o ser parte de esporotricosis diseminada. El LCR es similar a la TBC o criptococosis con pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia y glucosa baja. La clínica es fiebre y cefalea de semanas de evolución.
ESPOROTRICOSIS DISEMINADA
Cuando la infección se disemina desde el sitio primario a sitios secundarios en el cuerpo, la enfermedad se desarrolla en una forma sistémica llamada esporotricosis diseminada. La infección puede extenderse a las articulaciones y los huesos (esporotricosis osteoarticular ), así como el sistema nervioso central y el cerebro (esporotricosis meníngea).
Los síntomas de la esporotricosis diseminada incluyen pérdida de peso, anorexia. Raramente pueden afectarse pericardio, ojos, tejidos perirrectales, laringe, mama, epidídimo, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos.
ESPOROTRICOSIS EN ANIMALES
Esporotricosis se puede diagnosticar en los mamíferos domésticos y salvajes. En medicina veterinaria se observa con más frecuencia en los gatos y caballos. Los gatos tienen una forma particularmente severa de esporotricosis cutánea y también pueden servir como una fuente de infección zoonótica a las personas que los manipulan y están expuestos a exudado de lesiones de la piel.
DIAGNÓSTICO
La esporotricosis es una crónica enfermedad con progresión lenta y los síntomas a menudo sutiles. Es difícil de diagnosticar, ya que muchas otras enfermedades comparten síntomas similares y por lo tanto deben descartarse.
El cultivo es el gold standard diagnóstico de la esporotricosis siendo además el método más sensible. El material aspirado de la lesión, las muestras de una biopsia tisular, o líquidos corporales o esputo pueden sembrarse en agar Sabouraud dextrosa y puede ser incubado a temperatura ambiente. La incubación a esta temperatura favorece el crecimiento de la fase de micelio del S. schenckii con las características formas de conidias e hifas. El crecimiento del hongo suele comenzar a los cinco días pero puede tardar semanas.Para asegurarse que el hongo sea S. schenckii, el moho debe ser convertido a la forma de levadura en agar sangre a 37ºC. Raramente se ha visto desarrollo en hemocultivos usando métodos de lisis centrifugación.
La histopatología de la esporotricosis da un cuadro que es mezcla de lesiones granulomatosas con lesiones piogénicas. Elorganismo puede no ser visualizzado aun con tinciones especiales para hongos tales como metenamina de plata, Gomori, y PAS, debido a que el número de organismos es pequeño. Cuando el organismo es encontrado se ve que mide 3 a 5 mcrones de diámetro y tiene una forma de cigarro u oval y puede tener varias gemaciones.
Raramente los cuerpos asteroides que consisten en levaduras centrales basofílicas rodeadas por material eosinofílico que se irradia en forma de rueda de carro.
La PCR (Polymerase chain reaction), puede identificar S. schenckii en tejidos.
La serología no se usa de rutina aqunque se están desarrollando métodos queapriori generan sensibilidad de 90% y especificidad de 80%
PREVENCIÓN
La mayoría de los casos esporotricosis se produce cuando el hongo se introduce a través de un corte o punción en la piel durante la manipulación de la vegetación que contiene las esporas fúngicas. La prevención de esta enfermedad incluye el uso de mangas largas y guantes mientras se trabaja con el suelo, heno, arbustos, plantas de pino, musgo Sphagnum y rosas. También, mantener a los gatos dentro es una medida preventiva.
TRATAMIENTO
La forma linfocutánea puede ser tratada con itraconazol 100 a 200 mg por día por vía oral y continuado por 2 a 4 semanas después que las lesiones se hayan resuelto habitualmente un total de 3 a 6 meses.El éxito es 90 a 100%. La terbinafina 500mg dos veces por día y el fluconazol 400 a 800 mg/día son otras alternativas
We favor the 200 mg dose, since some patients will not respond to the lower dose and will require dose escalation. However, in a report about an established epidemic of sporotrichosis associated with exposure to cats in Rio de Janeiro, Brazil, a high rate of success was observed with the 100 mg dose [14]. (See 'Choice of antifungal agent' above.)
Las formas diseminaas o pulmonares deben tratarse con anfotericina B.
La solución de yoduro de potasio Saturada de yoduro de potasio sunque su mecanismo no se conoce, puede curar esporotricosis cutánea. Esto por lo general requiere de 3 a 6 meses de tratamiento.
Fuente UpToDate.
Cortesía
Dr Rodolfo Álvarez Prat
Ex Jefe de Departamento de Clínica Médica
Hospital Municipal "Dr Ángel Pintos" de Azul