Un hombre de 56 años de edad con un tumor neuroendocrino pancreático de bajo grado metastásico se presenta con varios meses de dolor abdominal intratable.
Se realizó un procedimiento guiado por TC.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
La imagen preliminar de TC obtenida a través de la parte superior del abdomen muestra focos de hiperatenuación a nivel de hígado (imagen 1), correspondiente a tinción con lipiodol previo a la quimioembolización transarterial por metástasis hepáticas de tumor neuroendocrino de páncreas.
Utilizando un abordaje anterior, dos agujas Chiba de calibre 22 se avanzaron a través del hígado en los espacios retrocrural y antecrural derechos en el plano del eje celíaco (imagen 2).
Contraste yodado se inyectó a través de las agujas para confirmar la posición satisfactoria d la punta (imagen 3), seguido de una inyección de prueba de bupivacaína para evaluar la analgesia adecuada.
A continuación, se infundió una mezcla de contraste yodado y fenol, y una exploración postinfusión se realizó para confirmar la difusión libre de la solución a lo largo de los espacios antecrural y retrocrural (imagen 4).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (OTRAS INTERVENCIONES GUIADAS POR IMÁGENES REALIZADOS EN ESTA REGIÓN ANATÓMICA)
- Neurolisis del plexo celíaco
- Crioablación de metástasis suprarrenal
- Biopsia de ganglio linfático retroperitoneal
DIAGNÓSTICO: NEUROLISIS PLEXO CELÍACO GUIADA POR TC PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL INTRATABLE ASOCIADO A MALIGNIDAD.
NEURÓLISIS DEL PLEXO CELÍACO
FISIOPATOLOGÍA
El dolor abdominal puede ser debilitante en pacientes con tumores malignos abdominales. El manejo del dolor a menudo requiere de narcóticos en dosis altas, que tienen efectos secundarios que reducen la calidad de vida.
PLEXO CELÍACO:
· El más grande plexo visceral, situada en el retroperitoneo junto a la aorta anterolateral, a nivel del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior (típicamente T12-L1).
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| Los ganglios celíacos con el plexo simpático de las vísceras abdominales irradiándose desde los ganglios. (Toldt.) |
· Consta de una red interconectada de fibras nerviosas, incluyendo los siguientes: fibras aferentes viscerales: Se encarga de la nocicepción de órganos viscerales abdominales superiores. Fibras nerviosas eferentes simpáticas y parasimpáticas preganglionares
· La interrupción de estos nervios puede proporcionar alivio del dolor abdominal asociado a malignidad intratable.
CARACTERÍSTICAS DE IMAGEN
La TC sin contraste es la modalidad preferida para la asistencia y guía de los procedimientos percutáneos de bloqueo del plexo o neurolisis.
ESTRUCTURAS PAREADAS:
El ganglio izquierdo es visible en aproximadamente el 90% de los casos - se encuentra entre la glándula suprarrenal y la crura diafragmática.
El ganglio derecho es visible en aproximadamente el 67% de los casos - se encuentra entre el pilar derecho del diafragma y la vena cava inferior.
La atenuación es similar a las glándulas suprarrenales.
La morfología es multilobulada o discoide.
TRATAMIENTO
LA NEUROLISIS DEL PLEXO CELÍACO es la interrupción permanente del plexo celíaco con fenol (menos dolorosa) o etanol.
INDICACIONES:
· Dolor abdominal intratable de tumores malignos abdominales superiores primarios (biliar, esófago, gástrico, pancreático) o metástasis hepáticas.
· También mejora las náuseas en pacientes con cáncer de páncreas mediante el aumento de la motilidad gástrica (debido a la denervación simpática).
CONTRAINDICACIONES:
· Coagulopatía no corregible
· Aneurisma aórtico abdominal
· Origen excéntrico de la arteria celíaca
· Infección local o sepsis
AGENTES:
· El etanol causa dolor transitorio, grave y se inyecta típicamente como una mezcla con bupivacaína para analgesia.
· El fenol es menos doloroso que el etanol, pero puede tener menos eficacia.
SITIOS DE INYECCIÓN:
· Antecrural: anterior a la crura y aorta y destruye directamente el plexo celíaco. Retrocrural: Posterior a la crura y destruye los nervios esplácnicos.
APPROACH:
· Posiciones en prono, supino, decúbito lateral, y oblicuas pueden ser utilizadas (se prefiere posición prona, el abordaje anterior requiere a menudo el recorrido de los órganos viscerales, que por lo general no dan lugar a ninguna secuela debido al pequeño calibre de la aguja de acceso, pero el approach transversal del páncreas se asocia con el riesgo de pancreatitis.
· Una delgada aguja de Chiba (calibre20 a 24), es avanzada hasta 1-2 cm en sentido anterior a la aorta.
· Después de aspirar para confirmar que no hay retorno de sangre se inyecta contraste yodado que debe difundir libremente en el espacio antecrural.
· A continuación, se inyecta un anestésico local (bupivacaína) para probar la eficacia de la analgesia antes de la neurolisis permanente.
· Un agente neurolítico se inyecta finalmente.
· Una exploración TC se realiza finalmente para demostrar la difusión del agente inyectado a lo largo de la pared aórtica retroperitoneo y anterolateral.
COMPLICACIONES:
· El dolor de espalda (la más común)
· Hipotensión ortostática (hasta 50% de los pacientes) (resultados de la disminución del tono simpático)
· Diarrea transitoria (entre 40% a 50% de los pacientes) ( por aumento de la peristalsis debida a actividad parasimpática sin oposición simpática)
EFICACIA:
· El control del dolor es más eficaz cuando el tratamiento se lleva a cabo en estadios tempranos de la enfermedad y en pacientes con menores necesidades de opioides.
Los determinantes técnicos más importantes para el control eficaz del dolor son: la cantidad de neurolítico administrado, y el grado de difusión del agente a lo largo del espacio antecrural
Fuente
Dr. James X. Chen, University of Pennsylvania Department of Radiology.
REFERENCIAS
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