Historia: Una mujer de 73 años de edad, con antecedentes de hipertensión esencial y diabetes tipo 2 fue llevada al servicio de urgencias por fiebre y dolor abdominal intenso. La paciente estaba en estado de shock cuando se evaluó en la sala de emergencias.
Una TC abdominal se realizó para encontrar la causa de la condición de la paciente.
Figuras 1,2,3,4
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La paciente fue admitida en la unidad de cuidados intensivos y se trató con altas dosis de antibióticos IV. La paciente fue estabilizada y no requirió cirugía hasta ese momento. Dos semanas más tarde, el recuento de glóbulos blancos fue en aumento y la paciente entró de nuevo en estado de shock.
Se obtuvo una nueva TC de seguimiento
Figuras 5,6,7,8
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Hallazgos radiológicos
La TC en el día de ingreso muestra una extensa necrosis pancreática. El tejido pancreático se sustituye casi por completo por las burbujas de gas (flecha roja).
DIAGNÓSTICO: EL PACIENTE FUE DIAGNOSTICADO CON PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE, PROBABLEMENTE INFECTADO.
Tratamiento
La paciente fue tratada con antibióticos intravenosos durante aproximadamente dos semanas. A continuación, la paciente desarrolló un gran absceso constituido por una mezcla de aire y líquido en el lecho pancreático y otro absceso retroperitoneal debajo de la apófisis unciforme a la derecha (flechas amarillas).
Se realizó el drenaje percutáneo de ambas colecciones bajo control ecográfico (a la derecha) y guiada por TC (a la izquierda). Se colocaron catéteres 16-Fr de drenaje de usos múltiples en las colecciones, y se aspiró pus franco con restos de tejido necróticos. Una TC de seguimiento post-drenaje mostró los catéteres en buena posición (flechas de color rosa) y también se puede apreciar que los abscesos disminuyeron en tamaño. Pero lamentablemente la paciente desarrolló isquemia mesentérica y murió poco después.
PANCREATITIS AGUDA
El diagnóstico de la pancreatitis aguda es principalmente clínico y bioquímico (elevación de lipasa y amilasa). Las imágenes son útiles para encontrar una causa (por lo general una ecografía para descartar los cálculos del conducto biliar común) o evaluar la gravedad. Para evaluar la gravedad de la pancreatitis, se realiza generalmente una TC multifásica (sin contraste, arterial tardía, y la fase venosa). Los signos de pancreatitis aguda incluyen inflamación del páncreas e infiltración de la grasa peripancreática. Las complicaciones incluyen trombosis venosa, pseudoaneurismas, colecciones retroperitoneales que posteriormente pueden convertirse en pseudoquistes, necrosis pancreática, e infección.
La necrosis pancreática se diagnostica mejor en la TC. El tejido pancreático sin realce puede ser considerado necrótico, y una extensión de la necrosis se debe informar como se correlaciona con la severidad de la enfermedad y el pronóstico.
La infección de la necrosis pancreática se presenta generalmente durante las primeras cuatro semanas después de la aparición de los síntomas. Aproximadamente 40% a 70% de los pacientes con pancreatitis necrotizante desarrollará necrosis infectada. Los pacientes con necrosis pancreática infectada están por lo general muy enfermo y "tóxicos", y el pronóstico es malo. Históricamente, se recomiendó el desbridamiento quirúrgico precoz agresivo, pero sin embargo, la intervención retrasada y el drenaje a través de catéteres han demostrado mejorar los resultados. En la TC, las burbujas de gas son sugestivas de infección, pero sólo se ven en el 15% de los casos. Por lo tanto, una correlación entre los hallazgos clínicos y de las imágenes son necesarios para hacer el diagnóstico de necrosis infectada.
El absceso pancreático puede complicar a la pancreatitis necrotizante y no necrotizante. El diagnóstico de absceso pancreático se hace por lo general a las 4 semanas después de la aparición de los síntomas. El tratamiento es el drenaje percutáneo o quirúrgico. En la TC, se ve una colección de líquido localizada con realce de la pared; que puede contener burbujas de gas en el 20% de los casos.
Los pseudoquistes infectados son un diagnóstico diferencial, pero generalmente son de aparición más tardía y a menudo tienen el mismo aspecto que los pseudoquistes no infectados.
Fuente
Dr. Maxime Noël-Lamy, University of Toronto Department of Vascular and Interventional Radiology,
REFERENCIAS
1 Infected necrosis and abscess, pancreas. StatDx.com.
2 Pancreatitis, acute. StatDx.com.
3 Van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology. 2011;141(4):1254-1263.