ERITEMA INDURADO (VASCULITIS NODULAR)
INTRODUCCIÓN
Eritema indurado(EI) es un trastorno inflamatorio poco frecuente con alteraciones centradas en el tejido adiposo subcutáneo (paniculitis). El término "EI" fue propuesto por primera vez por Ernest Bazin a mediados del siglo XIX, que reconoció la asociación de los cambios clínicos e histológicos distintivos con la tuberculosis (TB) [1, 2]. Posteriormente, se reconoció que no todos los casos están asociados con TB.
Los tres subconjuntos clínicos de EI son:
- EI asociado a la TB
- EI asociada con otras enfermedades o fármacos
- EI idiopática
El EI ocurre más a menudo en mujeres adultas y se caracteriza por nódulos subcutáneos eritematosos, sensibles o dolorosos espontáneamente o a la palpación, ulcerados de forma variable, que aparecen clásicamente en la parte posterior de las piernas (figuras 1 a 4).
Figura 1 Eritema indurado de Bazin
Un nódulo ulcerado y múltiples cicatrices están presentes en las piernas de este paciente con eritema indurado de Bazin.
Figura 2: Eritema indurado (vasculitis nodular)
Nódulos múltiples están presentes en la región posterior de las piernas.
Figura 3 Eritema indurado (vasculitis nodular)
Nódulos múltiples están presentes en las piernas en región posterior.
Figura 4 Eritema indurado (vasculitis nodular). La la región posterior de las piernas es un sitio muy común de compromiso. Los nódulos pueden ulcerarse.
Histológicamente, la EI es una paniculitis mayormente lobular asociada con necrosis y un infiltrado granulomatoso mixto con vasculitis (Figura 5).
Figura 5 Eritema indurado (vasculitis nodular).
(A) Paniculitis principalmente lobular con vasculitis. El tipo de vaso involucrado por vasculitis es variable y puede incluir vénulas centrilobulares, venas septal o arterias septal; La vasculitis puede no ser demostrada en cada biopsia o en cada corte de tejido.
(B) Existe un infiltrado granulomatoso mixto que reemplaza los lóbulos con zonas de necrosis extravascular.
(C) Las zonas de necrosis están asociadas con restos celulares.
El tratamiento de la enfermedad subyacente asociada puede conducir a la resolución del EI y es el pilar del tratamiento.
TERMINOLOGÍA
El EI está estrechamente relacionada con la "vasculitis nodular" (VN) o es sinónimo de ella. El uso de los términos EI y VN varía en todo el mundo, con muchas autoridades que utilizan estos términos de forma indistinta. Históricamente, el EI ha sido considerada como el subconjunto de VN que está asociado con la tuberculosis (TB). Algunos clínicos, entre ellos los autores que acuñaron el término VN en 1945, reservan el término EI para los casos asociados a la TB y VN para los casos de paniculitis no asociados a TB que presentan características histopatológicas idénticas [3]. Los casos asociados a TB se clasifican como una de las formas verdaderas de "tuberculides".
El término EI también está sujeto a variaciones. Históricamente, "EI de Bazin" se ha utilizado para referirse a la EI asociada a TB, en contraste con "EI de Whitfield", que reconoce casos no asociados a la TB.
Para los propósitos de esta revisión del tema, los términos EI y VN serán considerados como intercambiables y sin necesidad de ser usados conjuntamente con los nombres Bazin o Whitfield.
EPIDEMIOLOGÍA
El EI es poco frecuente, aunque se desconoce su incidencia y prevalencia. La principal demografía del EI es la mujer adulta, pero puede afectar a ambos sexos [4]. Tanto las variantes asociadas a TB como las no asociadas a la tuberculosis (TB) de la IE parecen ser más frecuentes en las mujeres que en los hombres.
El rango de edad es amplio. En una de las series más grandes (86 pacientes con EI), la mediana de edad fue de 56 años (rango 23 a 81 años) [5]. En una serie separada de 32 pacientes con EI asociada a TB, la edad media de presentación fue de 37 años (rango 13 a 66 años) [6]. Además, hay informes de casos de TB asociada a la EI en niños pequeños [7, 8].
Los datos son insuficientes para las conclusiones definitivas sobre las predilecciones raciales o étnicas en la IE, pero se han reportado casos de Estados Unidos [4,9], Europa [5], Asia [6], África [10] y Australia [11].
PATOGÉNESIS
La patogénesis del EI es poco conocida. Similar a otras formas de paniculitis no infecciosa, EI se considera como una reacción de hipersensibilidad inmunomediada. En EI, el patrón de reacción histológica se caracteriza específicamente por un proceso inflamatorio granulomatoso mixto desencadenado por Mycobacterium tuberculosis u otros antígenos que inducen características clinicopatológicas similares o idénticas. Además, dado que la vasculitis es un sello histológico, los antígenos endoteliales pueden ser el blanco de la citotoxicidad mediada por células. Basándose en estos conceptos, el EI se ha caracterizado por presentar características de hipersensibilidad tipo IV (retrasada) y tipo III (vasculitis por inmunocomplejos).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
EI suele estar confinado a las piernas, clásicamente pantorrilla y / o la parte lateral, y puede ser unilateral o bilateral (figura 1 A a la D). Distribuciones atípicas pueden ocurrir, incluyendo una predilección por las espinillas como se describe en una serie de 25 pacientes en Singapur [12]. Además, ocasionalmente se presenta en los muslos o extremidades superiores, y raramente en tronco, región facial, o las formas diseminadas que aunque excepcionalmente se han informado.[13, 14].
La manifestación clínica más temprana de EI es uno o más nódulos subcutáneos eritematosos. Las lesiones individuales son típicamente no mayores de 2 cm de diámetro [4, 15]. Los nódulos pueden ser o no escamosos. El dolor o sensibilidad leve típicamente está presente. El dolor es variable, pero generalmente no es insoportable si es que existe.
Cuando la evolución es severa o tórpida la ulceración es característica. Las lesiones cicatrizadas pueden dejar cicatrices.
Los pacientes con EI por lo general carecen de síntomas constitucionales con la excepción de los relacionados con la enfermedad subyacente. Se ha descrito neuropatía periférica asociada [16,17].
TRASTORNOS ASOCIADOS
El EI puede subclasificarse en tres subgrupos clínicos:
EI asociado a la tuberculosis (TB)
EI asociada con otras enfermedades o fármacos
EI idiopática
Estos subconjuntos no pueden distinguirse por morfología clínica o histopatología.
Sobre la base de los informes publicados, la TB es la causa identificable más común de EI. En una revisión de 26 pacientes diagnosticados con EI entre 1966 y 1986 en Inglaterra, todos los pacientes tuvieron una prueba positiva de tuberculina en la piel [4]. En un estudio retrospectivo español que incluyó a 65 pacientes que recibieron un diagnóstico histológico de EI entre 1976 y 1994, el 89 por ciento tuvo una prueba positiva de tuberculina en la piel [18]. Además, un estudio retrospectivo de Singapur de 25 pacientes diagnosticados de EI entre 1989 y 1995 encontró tuberculosis pulmonar activa en el 28 por ciento [12].
EI puede presentarse en asociación con otras formas de tuberculosis, más comúnmente con tuberculides papulonecróticas [19-21].
Las asociaciones de enfermedades distintas de la TB son mucho menos comunes pero han sido documentadas en los informes de casos. Ejemplos incluyen:
- Tromboflebitis superficial [5,22]
- Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico [23], artritis reumatoide [5,22], hipotiroidismo [5,22], enfermedad de Addison [24])
- Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn [25], colitis ulcerosa [26])
- Trastornos hematológicos (leucemia linfocítica crónica, anticuerpos antifosfolípidos [27])
- Infecciones virales (virus de la hepatitis C [28], virus de la hepatitis C en asociación con el síndrome de los dedos rojos [29], virus de la hepatitis B [5])Infecciones bacterianas (Nocardia, Pseudomonas, Fusarium, Chlamydophila pneumoniae [30])
- Infecciones por micobacterias (Mycobacterium chelonae [31], Mycobacterium avium [32] y Mycobacterium monacense [33])
- Asociaciones de medicamentos descritos en los informes de casos incluyen etanercept [34] y propiltiouracilo [35]. Recurrencia de EI durante la quimioterapia para el cáncer de mama también se ha informado [36].
Una minoría de los casos de EI no tienen causa plausible o asociación (EI idiopática).
HISTOPATOLOGÍA
Los hallazgos patológicos típicos en EI incluyen paniculitis y vasculitis.
PANICULITIS
Al aumentar la exploración, el infiltrado inflamatorio exhibe un patrón predominantemente lobular. El infiltrado inflamatorio está "mezclado", típicamente conteniendo linfocitos, células plasmáticas, histiocitos que forman granulomas, neutrófilos y eosinófilos. Los focos extravasculares de necrosis fibrinoide están típicamente presentes, aunque pueden representar secciones no diagnósticas a través de vénulas centrilobulares afectadas y posiblemente oscurecidas por venulitis (vasculitis con vénulas).
VASCULITIS
La vasculitis puede involucrar una variedad de tipos de vasos incluyendo arterias, arteriolas, venas y vénulas en los septos subcutáneos y / o lóbulos. En la mayor serie de casos histológicamente confirmados de EI (101 biopsias de 86 pacientes), las vénulas centrolobulares más pequeñas fueron las más comúnmente involucradas, con menor participación de venas septales y / o arterias septales [5]. La vasculitis no siempre se observa. En una serie, vasculitis no se identificó en el 10 por ciento de las biopsias [5].
El infiltrado asociado presenta leucocitoclasis y puede aparecer neutrofílico o linfocítico. La aparición de la vasculitis linfocítica en el EI ha sido interpretado como una etapa tardía de una vasculitis principalmente neutrofílica. La vasculitis granulomatosa, una característica histológica de la tuberculosis nodular que también ocurre en la, puede representar una etapa aún más avanzada del proceso vasculítico [37,38].
La ulceración en EI se atribuye a necrosis isquémica secundaria a vasculitis con oclusión. La presencia de ulceración no se correlaciona claramente con un tipo particular de compromiso vascular.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en una evaluación compuesta de los hallazgos clínicos y biopsia de la piel combinados con resultados negativos de la prueba para la infección lesional (algoritmo 1).
En resumen, las características clave que apoyan el diagnóstico de EI son:
Nódulos eritematosos y blandos en la parte inferior de las piernas, particularmente pantorrillas (con o sin ulceración)
Biopsia de piel que demuestra:
- Paniculitis predominantemente lobular
- Infiltrado inflamatorio mixto que contiene linfocitos, células plasmáticas, histiocitos que forman granulomas, neutrófilos y eosinófilos
- Vasculitis (puede ser necesario examinar varios cortes)
- Tinciones y cultivos negativos para bacterias, micobacterias y hongos
El diagnóstico de EI debe ser seguido de una evaluación para tuberculosis.
EXAMEN FÍSICO
El examen físico se centra en las extremidades inferiores, ya que la participación de otros sitios es infrecuente. La participación de otros sitios del cuerpo no descarta la EI, pero debe estimular la consideración de otros trastornos.
BIOPSIA
Se requiere una biopsia para confirmar el diagnóstico. El tipo de biopsia puede ser crítico. Las biopsias pequeñas o las biopsias superficiales por punch o punción son más propensas a no sea diagnosticada la entidad o mal interpretada. Idealmente, se debe tomar una biopsia incisional o una biopsia de punción del grosor completo de la zona afectada
Además, se deben obtener tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias y hongos. Por definición, las tinciones histoquímicas lesionales y los cultivos lesionales son negativos para patógenos en el EI.
ESTUDIOS ADICIONALES
Los pacientes con EI deben ser evaluados para la enfermedad subyacente, particularmente tuberculosis (TB). Un tratamiento adecuado para pacientes sin antecedentes de TB conocidos incluye:
- Prueba cutánea con tuberculina o ensayo de liberación de interferón gamma [9,39,40]
- Revisión de sistemas
- Radiografía de tórax
Si está disponible, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para M. tuberculosis a partir de tejido lesional fijado con formalina se puede utilizar para apoyar una asociación de EI con TB [9]. Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica es variable y probablemente afectada por factores técnicos, así como la prevalencia de EI y TB en la población. En un estudio retrospectivo realizado en los Estados Unidos, las pruebas basadas en PCR de muestras de biopsia de EI para TB fueron positivas en 5 de 20 pacientes (25 por ciento) con pruebas cutáneas tuberculínicas positivas y lesiones características que respondieron al tratamiento antituberculoso [41]. En un estudio retrospectivo más amplio procedente de España, la PCR fue positiva para pruebas de TB en el 77 por ciento de 72 muestras de 65 pacientes con EI (incluyendo 57 con pruebas positivas de tuberculina) [18]. En esta serie, hubo una correlación entre una prueba positiva y el grado de necrosis de los tejidos, pero no con otros atributos histopatológicos [18].
Las pruebas iniciales adicionales razonables para otras enfermedades asociadas en pacientes sin evidencia de TB incluyen [2]:
- Recuento sanguíneo completo con diferencial
- Velocidad de sedimentación de eritrocitos
- Pruebas de la función hepática
- Serología del virus de la hepatitis C
La necesidad de pruebas adicionales se guía por los resultados de la revisión de los síntomas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial incluye otras formas de paniculitis que suelen afectar a las extremidades inferiores.
ERITEMA NODOSO
Eritema nodoso (EN) es la causa más frecuente de paniculitis primaria. Los pacientes con EN típicamente se presentan con nódulos bilaterales no ulcerosos en la región anterior de las piernas (espinillas) en lugar de la región posterior como se ve en EI. Teniendo en cuenta la mayor incidencia de EN, los casos no clásicos de EI no son infrecuentemente clínicamente mal diagnosticados como EN [42].
Los hallazgos patológicos que apoyan EN incluyen un patrón mayormente septal de inflamación subcutánea. Los agregados histiocíticos que rodean las hendiduras (granuloma radial de Miescher) son característicos de EN. Al igual que EI, EN es un patrón de reacción con numerosas asociaciones de enfermedades posibles, algunas de las cuales se solapan con las de EI, incluyendo tuberculosis (TB) y posiblemente hepatitis C.
PANICULITIS INFECCIOSA (INFECCIOSA)
El EI se caracteriza por infiltrados granulomatosos neutrofílicos, que también es la respuesta típica del huésped contra la mayoría de los patógenos, particularmente hongos, micobacterias y parásitos. Dado que las tinciones histoquímicas tienen una sensibilidad limitada y las tinciones negativas no excluyen la infección, se requieren cultivos lesionales y / o pruebas de diagnóstico molecular complementarias si la infección es una preocupación clínica. Por ejemplo, un caso de paniculitis secundaria a Mycobacterium massiliense se informó que imita EI [43].
POLIARTERITIS NODOSA CUTÁNEA
La poliarteritis nodosa cutánea (PAN) se caracteriza por máculas, pápulas y nódulos blandos, eritematosos y purpúricos, que a menudo se presentan en un patrón e en las extremidades inferiores. Histológicamente, los cambios en PAN se centran estereotípicamente en las pequeñas arterias subcutáneas, mientras que la inflamación subcutánea lobular, extravascular y extravascular, que afecta a una gama más amplia de tipos de vasos es típica de EI.
PANICULITIS TRAUMÁTICA
Al igual que la IE y la paniculitis infecciosa, la paniculitis traumática se presenta como uno o varios nódulos blandos o asintomáticos, generalmente en las extremidades inferiores. Cualquier sitio puede ser traumatizado, siendo la pierna anterior (tibia) típica. La paniculitis facticia se considera como un subconjunto de paniculitis traumática. Histológicamente, la paniculitis traumática muestra necrosis de grasa prominente con necrosis grasa lipofágica y predomina necrosis grasa lipomembranosa; la vasculitis no es una característica.
TRATAMIENTO
El IE no es un trastorno potencialmente mortal; Sin embargo, el tratamiento suele darse porque la EI puede ser dolorosa y desfigurante (algoritmo 1). Además, las enfermedades subyacentes no tratadas como tuberculosis (TB) pueden causar muerte o morbilidad significativa.
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA: el EI puede ser curado si la causa subyacente es identificada y tratada con éxito (algoritmo 1). Los pacientes con evidencia de TB latente o activa deben recibir tratamiento estándar para la TB de acuerdo con las directrices actuales. Al igual que con otras tuberculides, el EI asociada a la TB generalmente responde a la terapia anti-TB.
Además, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, el reposo, la elevación y la compresión pueden ser útiles para mejorar los síntomas [2, 22].
Si una enfermedad subyacente no puede ser identificada y tratada, el manejo de el EI puede ser difícil.
REFERENCIAS
UPTODATE
MEDSCAPE
FEIWEL M, MUNRO DD. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ERYTHEMA INDURATUM (BAZIN). Br Med J 1965; 1:1109.
Mascaró JM Jr, Baselga E. Erythema induratum of bazin. Dermatol Clin 2008; 26:439.
Montgomery H, O'Leary PA, Barker NW. Nodular vascular diseases of the legs: Erythema induratum and allied conditions. JAMA 1945; 128:335.
Rademaker M, Lowe DG, Munro DD. Erythema induratum (Bazin's disease). J Am Acad Dermatol 1989; 21:740.
Segura S, Pujol RM, Trindade F, Requena L. Vasculitis in erythema induratum of Bazin: a histopathologic study of 101 biopsy specimens from 86 patients. J Am Acad Dermatol 2008; 59:839.
Cho KH, Lee DY, Kim CW. Erythema induratum of Bazin. Int J Dermatol 1996; 35:802.
Lighter J, Tse DB, Li Y, Borkowsky W. Erythema induratum of Bazin in a child: evidence for a cell-mediated hyper-response to Mycobacterium tuberculosis. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:326.
Chang MW, Lawrence R, Orlow SJ. Erythema induratum of Bazin in an infant. Pediatrics 1999; 103:498.
Sharon V, Goodarzi H, Chambers CJ, et al. Erythema induratum of Bazin. Dermatol Online J 2010; 16:1.
Thoo CH, Graf N, Hogan P. Erythema induratum in a Kenyan child. Australas J Dermatol 2008; 49:156.
Wee E, Kelly RI. Treatment of nodular vasculitis with colchicine. Australas J Dermatol 2016.
Kwok CY, Goh CL, Ong BH. Retrospective study of the epidemiology of nodular vasculitis followed up in the National Skin Centre, Singapore. Clin Exp Dermatol 1997; 22:17.
Koga T, Kubota Y, Kiryu H, et al. Erythema induratum in a patient with active tuberculosis of the axillary lymph node: IFN-gamma release of specific T cells. Eur J Dermatol 2001; 11:48.
Teramura K, Fujimoto N, Nakanishi G, et al. Disseminated erythema induratum of Bazin. Eur J Dermatol 2014; 24:697.
James WD, Berger TG, Elston DM. Mycobacterial diseases. In: Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology, 11th ed, Elsevier Saunders, London 2011. p.328.
Silva MT, Antunes SL, Rolla VC, et al. Distal painful peripheral neuropathy associated with erythema induratum of Bazin. Eur J Neurol 2006; 13:e5.
Zakeri K, Oganesyan G, Lee RA, Lillis JV. Erythema induratum of Bazin presenting as peripheral neuropathy. Cutis 2015; 96:E1.
Baselga E, Margall N, Barnadas MA, et al. Detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in lobular granulomatous panniculitis (erythema induratum-nodular vasculitis). Arch Dermatol 1997; 133:457.
Roblin D, Kelly R, Wansbrough-Jones M, Harwood C. Papulonecrotic tuberculide and erythema induratum as presenting manifestations of tuberculosis. J Infect 1994; 28:193.
Dongre AM, Sanghavi SA, Khopkar US. Papulonecrotic tuberculid at the site of tuberculin test in a patient with concomitant erythema induratum and papulonecrotic tuberculid. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013; 79:248.
Kim GW, Park HJ, Kim HS, et al. Simultaneous occurrence of papulonecrotic tuberculid and erythema induratum in a patient with pulmonary tuberculosis. Pediatr Dermatol 2013; 30:256.
Gilchrist H, Patterson JW. Erythema nodosum and erythema induratum (nodular vasculitis): diagnosis and management. Dermatol Ther 2010; 23:320.
Westers-Attema A, van Tubergen A, Plasschaert H, et al. Nodular vasculitis in systemic lupus erythematosus. Int J Dermatol 2008; 47 Suppl 1:3.
Brandão Neto RA, Carvalho JF. Erythema induratum of Bazin associated with Addison's disease: first description. Sao Paulo Med J 2012; 130:405.
Misago N, Narisawa Y. Erythema induratum (nodular vasculitis) associated with Crohn's disease: a rare type of metastatic Crohn's disease. Am J Dermatopathol 2012; 34:325.
Pozdnyakova O, Garg A, Mahalingam M. Nodular vasculitis - a novel cutaneous manifestation of autoimmune colitis. J Cutan Pathol 2008; 35:315.
Oshio A, Yoshii Y, Ono K, et al. Erythema induratum of Bazin with anti-phospholipid antibodies. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13:810.
Fernandes SS, Carvalho J, Leite S, et al. Erythema induratum and chronic hepatitis C infection. J Clin Virol 2009; 44:333.
Giménez-García R, Sánchez-Ramón S, Sánchez-Antolín G, Velasco Fernández C. Red fingers syndrome and recurrent panniculitis in a patient with chronic hepatitis C. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17:692.
Sakuma H, Niiyama S, Amoh Y, Katsuoka K. Chlamydophila pneumoniae Infection Induced Nodular Vasculitis. Case Rep Dermatol 2011; 3:263.
Campbell SM, Winkelmann RR, Sammons DL. Erythema Induratum Caused by Mycobacterium chelonei in an Immunocompetent Patient. J Clin Aesthet Dermatol 2013; 6:38.
Hattori M, Shimizu A, Hisada T, et al. Erythema Induratum in a Patient with Pulmonary Mycobacterium avium Infection. Acta Derm Venereol 2016; 96:705.
Romero JJ, Herrera P, Cartelle M, et al. Panniculitis caused by Mycobacterium monacense mimicking erythema induratum: a case in Ecuador. New Microbes New Infect 2016; 10:112.
Park SB, Chang IK, Im M, et al. Nodular Vasculitis That Developed during Etanercept (Enbrel) Treatment in a Patient with Psoriasis. Ann Dermatol 2015; 27:605.
Wolf D, Ben-Yehuda A, Okon E, Naparstek Y. Nodular vasculitis associated with propylthiouracil therapy. Cutis 1992; 49:253.
Vena GA, Apruzzi D, Vestita M, et al. Recurrence of erythema induratum of Bazin in a patient under chemotherapy for breast cancer. New Microbiol 2011; 34:331.
Friedman PC, Husain S, Grossman ME. Nodular tuberculid in a patient with HIV. J Am Acad Dermatol 2005; 53:S154.
Jordaan HF, Schneider JW, Abdulla EA. Nodular tuberculid: a report of four patients. Pediatr Dermatol 2000; 17:183.
Yi SM, Kim DH, Son SW, et al. Hidden tuberculous lymphadenitis and miliary tuberculosis in an erythema induratum patient: usefulness of interferon-γ release assays in the diagnosis. J Dermatol 2013; 40:1063.
Sim JH, Whang KU. Application of the QuantiFERON®-TB Gold test in erythema induratum. J Dermatolog Treat 2014; 25:260.
Schneider JW, Jordaan HF, Geiger DH, et al. Erythema induratum of Bazin. A clinicopathological study of 20 cases and detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in skin lesions by polymerase chain reaction. Am J Dermatopathol 1995; 17:350.
Khandpur S, Sethy PK, Sharma VK, Das P. An atypical presentation of erythema induratum. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008; 74:505.
Park SH, Chae JK, Kim EJ, Park K. A case of panniculitis caused by Mycobacterium massiliense mimicking erythema induratum. Br J Dermatol 2015; 173:235.
Cusack CA, Fanelli M. Panniculitis. In: Treatment of Skin Disease, 4th ed, Lebwohl MG, Berth-Jones J, Heymann WR, Coulson I. (Eds), Elsevier Saunders, London 2014. p.526.
Schulz EJ, Whiting DA. Treatment of erythema nodosum and nodular vasculitis with potassium iodide. Br J Dermatol 1976; 94:75.
Horio T, Danno K, Okamoto H, et al. Potassium iodide in erythema nodosum and other erythematous dermatoses. J Am Acad Dermatol 1983; 9:77.
Horio T, Imamura S, Danno K, Ofuji S. Potassium iodide in the treatment of erythema nodosum and nodular vasculitis. Arch Dermatol 1981; 117:29.
Kieu V, Williams R, Hill P, Kelly R. Clofazimine-induced enteropathy in treatment-resistant nodular vasculitis. Australas J Dermatol 2012; 53:141.
Shaffer N, Kerdel FA. Nodular vasculitis (erythema induratum): treatment with auranofin. J Am Acad Dermatol 1991; 25:426.
Taverna JA, Radfar A, Pentland A, et al. Case reports: nodular vasculitis responsive to mycophenolate mofetil. J Drugs Dermatol 2006; 5:992.
Ho CK, Ho MH, Chong LY. Cutaneous tuberculosis in Hong Kong: an update. Hong Kong Med J 2006; 12:272.