Paciente varón 86 años
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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
23/03/2013 MOTIVO DE INTERNACIÓN:
Se interna por presentar oliguria y decaimiento de 48 hs de evolución detectándose en análisis solicitado por médico de cabecera glóbulos blancos 22.100 con 80% de eosinófilos, urea 134mg%, Creatinina 4,79mg% y VSG 88 mm/hora, observándose en dicho análisis, proteinas totales de 5,4 gr%.
ANTECECEDENTES PERSONALES:
Vértigo en el año 1994 por el que fue internado arribándose al diagnóstico de vértigo posicional benigno. Hipotiroidismo. HTA. Hipertrigliceridemia. Hipertrofia prostática benigna.
Consultó en forma ambulatoria por cefalea en el año 2003 siendo evaluado por oftalmología, neurología y ORL realizándose RX fronto-naso-placa (FNP) y mento-naso-placa ( MNP) con el siguiente informe: “engrosamiento mucoso moderado de aspecto polipoideo o quístico en techo del seno frontal derecho, engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares”.
Cuadro de NAC (neumonía aguda de la comunidad) que cursó con broncoespasmo hace 6 meses. Posteriormente realizó control ambulatorio por Neumonología en enero de 2013 presentando en ese momento examen funcional respiratorio norma. Se le indicó tratamiento con Fluticort en aerosol c/12hs.
Niega haber viajado, fuera de la zona teniendo su residencia habitual en Azul.
Tratamiento actual: Atenolol 25mg/día, Terazocina. Niega consumo de otros fármacos en forma habitual.
INGRESO
Al ingreso el paciente se encontraba lúcido, en regular estado general, afebril, hemodinámicamente compensado, frecuencia cardiaca 56 por minuto, TA 130/70 mm Hg Sat 93%.
EXAMEN FÍSICO
En el examen físico como datos positivos presentaba edemas en miembros inferiores, buena mecánica respiratoria con abundantes roncus y sibliancias diseminados y secreciones mucopurulentas que moviliza con la tos. No se constataron lesiones cutáneas, visceromegalias ni adenomegalias. Examen neurológico normal.
LABORATORIO
En análisis solicitado por guardia se comprueba: Hemograma con Blancos 23300 que por frotis de sangre periférica realizado por hematología confirma un 64% de eosinófilos. Urea 175 mg%, creatinina 5,2mg%, Na 133meq/l, k 5meq/l, LDH 544 con hepatograma normal, CPK 136.
ECG realizado al ingreso, que se informa como normal.
Rx de Tórax solicitada por Guardia donde se aprecia imagen paracardíaca derecha, con hilio prominente(vascular?) (Figura 3)
Figura 3. Rx de tórax donde se observa un hilio derecho levemente aumentado de tamaño.
Se solicita: TAC de Tórax (Figura 4) Abdomen y Pelvis con contraste oral, clearence de creatinina con proteinuria de 24hs, análisis seriado de esputo para BAAR, gérmenes comunes y Hongos, Proteinograma Electroforético, PPD, Rutina de laboratorio y en la IC con Hematología se convino en realizar PAMO con biopsia y solicitud de estudio citogenético orientado a descartar síndrome hipereosinofílico.
Se pide interconsulta con Nefrología y sedimento urinario por la especialidad.
25/03/13: El paciente evoluciona estable, afebril y sin cambios clínicos significativos con un ritmo diurético de 1000 ml/día aproximadamente.
En la fecha se solicita laboratorio incluyendo: crioglobulinas, ANCA-c y ANCA-p, serología para Hepatitis C y B, colágenograma. Se solicita además un Ecocardiograma.
26/03/13: Se realizó TC. Laboratorio: Hto 36, urea 166mg%, creatinina 3,4mg%, VSG 90, Protrombina del 100% y clearence de creatinina 22ml/min.
Figura 4. TC: “Derrame pleural bilateral. Se asocia con colapso parcial bilateral basal. Derrame pericárdico laminar. Imágenes ganglionares en rango no adenomegalico en espacios retrocavo, pretraqueal, intercavoaorticos y prevascular. Higado, Bazo, Pancreas de caracteristicas conservadas. Prostata heterogenea. No se descubren conglomerados macroadenopaticos en retroperitoneo, grupos hiliares ni inguinales. Artrosis lumbar.”
IC con Neumonología: indica tratamiento ATB con Levofloxacina.
Se solicita IC con Oftalmología.
En pase de sala se decide comenzar metilprednisona 60mg/día vía oral y protección gástrica.
IC con Nefrología: realizó sedimento urinario informando: “GR 3-5/campo 40-50% dismórficos, sin acantocitos ni cilindros eritrocitarios, cilindros hialinos 2+, cilindros granulosos 1+, cuerpos ovales grasos 2+, GB 4-5/campo”. Se solicita completar estudios, agregando ECO renal bilateral y proteinuria de Bence Jones, indicando hidratación adecuada y evitar uso de AINES. Impresión diagnostica: “Glomerulopatía (Vasculitis vs síndrome mieloproliferativo?)”
En el interrogatorio el paciente refiere Rash cutáneo hace 1 mes.
27/03/13: IC Oftalmología:"no se observan signos focales, miópico, hipertensivo moderado"
Laboratorio: Proteinas totales 6,5 Albúmina 3,7, urea 222mg%, creatinina 4,9mg%, colesterol 222mg% triglicéridos 144mg% LDL 160 HDL 33 Proteinuria 7,5gr/24hs.
PSA realizado previo a la internación 0,22
Se le realizaron estudios Hematológicos enviándose material para biopsia de medula ósea y citometria de flujo.
30/03/13: Paciente que evoluciona con mejoría de sus edemas y disminución del broncoespasmo, pero que en análisis se constata urea 242mg%, creatinina 5,7mg% , Na 128meq/l.
01/04/13: Lúcido, afebril, con astenia marcada, diuresis preservada, parámetros normales y saturación de 97% respirando aire ambiente.
Se constata en análisis urea 261mg%, creatinina 6mg%, por lo que se indica aumento de dosis de furosemida y la dexametasona a 1 ampolla EV cada 8 hs.
03/04/13: Diuresis 1300, parámetros sin cambios significativos. Se recibe nuevo análisis con blancos 4600, Hto 44%, urea y creatinina sin variantes significativas, Na 120 meq/l, Albumina 2.2, glucemia 160mg%, Na 123meq/l.
Se recibe citometría de flujo de la PAMO: “ Serie granulocítica 23% con 50% de eosinófilos. Se observa aumento relativo de eosinófilos sin alteraciones fenotípicas. No se observan células linfoides con fenotipo patológico”.
Se realiza nueva IC con Nefrología: "Dada la posibilidad de tratarse de una IRA por Glomerulopatia Rápidamente Evolutiva(Vasculitis eosinofilica?) plantea la indicación de pulso de metilprednisolona-ciclofosfamida, además de programar una punción biopsia renal (PBR)", la cual se pospone hasta tener valores adecuados de urea o mejorar el estado general del paciente.
04/04/13: Inicia ciclo de metilprednisona- ciclofosfamida y se decide la colocación de catéter para iniciar hemodiálisis, decidiendo su pase a UCE luego del mismo para mejor control.
El paciente luego de esto evolucionó desfavorablemente, con marcada intolerancia al procedimiento dialítico, posible sepsis intrahospitalaria con foco respiratorio con requerimiento de inotrópicos, coagulopático, por lo que finalmente se decidió suspender la hemodiálisis por intolerancia y mal estado general.
Ese mismo día se produce un paro cardiorrespiratorio no respondiendo a las medidas de resulcitación y el paciente fallece.
Se recibe informe de Anatomía Patológica de la PAMO: “sector óseo sin alteración, sector hemopoyético con intensa desviación a izquierda de relacion mieloeritroide con formas maduras. Ausencia de fibrosis y de proliferaciones linfoides”.
Se recibe laboratorio solicitado: ANCA c y p negativos, Crioglobulinas negativos, Serologías para hepatitis B y C negativos. FAN y ANTI-DNA negativos.
Proteinograma electroforético del 27/03/ 13 con : Proteínas totales: 6.2, Albúmina: 2,44, Alfa-1: 0,10, Alfa-2: 1,06, Beta G: 0,89 Gamma G: 1,70(policlonal)
También fueron dados de baja negativos los cultivos solicitados para BAAR, GC y hongos.
Presentamos este paciente pues significó un gran desafío diagnostico y terapéutico y que pese a los esfuerzos realizados falleció a nuestro entender por progresión de su enfermedad renal y complicación infecciosa intranosocomial agregada. Estamos frente a un paciente que probablemente era portador de un síndrome hipereosinofilico, dado que reunía el criterio de eosinofilia mayor de 1500 y además tenia tejido HE: la medula ósea y un muy probable órgano afectado, el riñón.
Tiene además un fallo renal agudo con el cual ingresa cuya causa no quedó aclarada , con HTO normal al ingreso y riñones de tamaño normal sin dilatación pielocalicial por la TC(descarta causa obstructiva) , hipoalbuminemia y proteinuria en rango nefrótico. Que cursó con cuadro de sobrecarga de volumen e hiponatremia dilucional los cuales sumado al aumento de valores nitrogenados determinaron su necesidad de diálisis.
Al no disponer de un análisis de dosaje de troponina ni haber podido realizar un ecocardiograma no podemos descartar un compromiso cardíaco por la enfermedad.
Los eosinófilos son partícipes activos en la patogénesis de diversos procesos inflamatorios que incluyen: infecciones bacterianas, víricas y parasitarias, daño tisular, respuesta inmunológica tumoral y enfermedades de tipo alérgico.
Las principales citoquinas involucradas en la producción y diferenciación de eosinofilos en la medula osea son: IL3, IL5 y el factor estimulante de granulocitos y macrófagos( GM-CSF) producidas por linfocitos CD4+ y CD8+, siendo la IL5 la más importante inductora de su diferenciación.
Las eosinofilias pueden ser según el número de eosinofilos:
leves: de 600 hasta 1500/mm3
Moderadas: 1500- 5000/mm3
Severas: más de 5000
Los síndromes hipereosinofílico (HES) son un grupo de trastornos caracterizados por el exceso de producción sostenida de los eosinófilos, en la que la infiltración eosinofílica y la liberación de mediadores causa daño a múltiples órganos
Figura 5. Los eosinófilos tienen gránulos citoplasmáticos más rojos que los neutrófilos.
Figura 6. Eosinófilo maduro
Figura 7. Eosinofilia reactiva en médula ósea.
Figura 8. Principales causas de eosinofilia periférica.
Figura 9.
Hipereosinofilia (HE) se define como eosinófilos en sangre de más de 1,5 x 10 9 / L en dos exámenes separados en el tiempo por al menos un mes y / o tejido HE.
Tejido HE se define por:
En la sección de médula ósea, un porcentaje de eosinófilos que no supere el 20 por ciento de todas las células nucleadas, y / o
Infiltración de tejido que es extensa en la opinión de un patólogo, y / o
Marcado depósito de proteínas de gránulos de eosinófilos en el tejido (en ausencia o presencia de infiltración del tejido por los eosinófilos)
Síndrome hipereosinofílico (HES): se define por la asociación de hipereosinofilia (como se define anteriormente), con el daño y / o disfunción de organo mediada por eosinofilos , siempre y cuando otras causas potenciales para el daño han sido excluidos.
Se aplica a cualquier enfermedad que produce esto, incluyendo situaciones en las que se identifica la causa de hipereosinofilia
Una vez que las causas secundarias de la eosinofilia que requieren terapia dirigida a la causa subyacente están excluidos se debe continuar la evaluacion para clasificar el tipo de HES.
Los órganos más comúnmente afectados en HES son el corazón, la piel, los pulmones, el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso.
Los pacientes con HES pueden presentar síntomas de forma progresiva, o con eventos cardíacos y/o neurológicos potencialmente mortales, como el ictus tromboembólico o encefalopatía.
El daño cardíaco eosinófilos-mediada evoluciona a través de tres fases:
Una etapa necrótica aguda con daño endocárdico, infiltración con necrosis miocárdica, y la formación de microabscesos estériles, clínicamente silente, diagnóstico por troponina elevada, común al HES y al CCS
Una fase intermedia se caracteriza por la formación de trombos a lo largo del endocardio dañado con episodios embólicos como principal complicación.
Una etapa fibrótica con fibrosis endomiocárdica, produciendo una miocardiopatía restrictiva y / o regurgitación de la válvula mitral o tricúspide por atrapamiento de las cuerdas tendinosas.
La Resonancia magnética cardiaca con realce de contraste (RM) detecta de forma fiable todas las etapas y aspectos de daño del corazón eosinófilos-mediada, incluyendo la fase temprana
La afectación pulmonar es común en HES y puede ser consecuencia de la infiltración eosinofílica del pulmón. En una serie retrospectiva de 49 pacientes atendidos en la Clínica Mayo, se reportaron síntomas respiratorios en el 63 por ciento de los pacientes. Los síntomas de presentación más frecuentes fueron la disnea (45 por ciento), tos (39 por ciento) y sibilancias (24 por ciento). Radiografía de tórax anormal o hallazgos en la TC se observaron en el 43 por ciento de los pacientes e incluyeron infiltración del parénquima (37 por ciento), derrame pleural (14 por ciento), linfadenopatía intratorácica (12 por ciento) y la embolia pulmonar (4 por ciento). Los infiltrados fueron infiltrados en vidrio esmerilado irregulares.
El compromiso renal es raramente observado en HES, habiéndose reportado síndrome nefrótico o fallo renal en estos pacientes(Lanfranchi et al. 1986,Nakahara et al. 2000).
Desde el punto de vista histopatológico, se han reportado desde anormalidades menores, expansión mesangial, engrosamiento de membrana basal gromerular, nefritis insterticial con infiltrado eosinofilico, glomerulonefritis progresiva, glomerulopatia membranosa, glomerulonefritis con semilunas, entre otros. Pudiendo en algunas series presentar depósitos de inmunoglobulinas y en otras no
El Sindrome de Churg-Strauss es una vasculitis granulomatosa de pequeños y medianos vasos cuya causa es desconocida, aunque se presupone un mecanismo auto-inmune debido a la hipergamaglobulinemia, el aumento en la IGE, el factor reumatoideo positivo y los ANCA.
The American College of Rheumatology ha propuesto 6 criterios para el diagnostico del Sindrome de Churg-Strauss. La presencia de 4 o mas alcanza con una sensibildad del 85% y una especificidad del 99.7%: (1) asma, (2) eosinofilia con mas de 10% en sangre periférica (3) sinusitis paranasal, (4) infiltrados pulmonares(pueden ser transitorios), (5) biopsia con hallazgo histológico de vasculitis con eosinofilos extravasculares y (6) mononeuritis múltiple o polineuropatia.
El Síndrome de Churg-Strauss (CSS) evoluciona en 3 fases: de rinitis alérgica y asma que precede en años a las siguientes aunque a veces pueden superponerse, infiltrativa eosinofilica, tal como neumonía eosinofilica o gastroenteritis y finalmente la vasculitis granulomatosa de pequeños y medianos vasos. Los síntomas y signos mas prominentes son por afectación pulmonar, cardiaca , dermatológica, renal y del sistema nervioso periférico con mononeuritis como hallazgo frecuente.
En algunos pacientes que presentan eosinofilia, determinar si eosinofilia y afectación orgánica representa HES o CSS pueden ser difíciles clínicamente. Muchos pacientes cumplen con los criterios de diagnóstico para ambos trastornos.
Esto es particularmente difícil en las primeras etapas de CSS antes del desarrollo de la vasculitis, y en pacientes que son ANCA-negativo. Por otra parte, ambos trastornos suelen responder inicialmente a los glucocorticoides, y mientras que la terapia con glucocorticoides es beneficioso, se pueda impedir aún más la capacidad del clínico para distinguir entre estas dos condiciones. Por lo tanto, se recomienda la evaluación histológica de vasculitis cuando los síntomas sugieren lesiones vasculares pequeñas y medianas empresas, como las estrategias terapéuticas para el tratamiento de lesiones de órganos diana son diferentes, especialmente para la elección de los agentes de segunda línea
Considero que este paciente pudo haber estado en esta etapa, donde este diagnostico diferencial es muy difícil, tiene a favor de CSS el antecedente de sinusitis, de posible Asma y en contra el hecho de que en el CSS aparte de que el compromiso renal es infrecuente, lo es mas cuando es ANCA(-) El hallazgo de un síndrome nefrótico, es también un elemento que ofrece dudas al respecto y el hecho de que los pacientes con HES cursan cuando tienen compromiso renal con nefrosis e IRA como fue comentado antes, me acerca mas a esta posiblidad.
Igualmente la distinción no es tan importante, pues ambas entidades son respondedoras a los corticoides y donde si hubiera sido importante tal distinción que es en la etapa posterior, para seleccionar drogas ahorradoras de corticoides, el paciente no dio tiempo para esto.
Clasificación de HES
Primaria (o neoplásicas) HES : En HES primaria, la expansión eosinofílica se produce en el contexto de una célula de tallo subyacente, mieloide, o neoplasia eosinofílica, y se considera clonal.
Secundario (o reactivo) HES: En HES secundaria, la expansión eosinofílica es impulsado por la sobreproducción de citoquinas eosinofilopoyéticas por otros tipos de células, y es policlonal. Esta es típicamente la situación encontrada en ciertas infecciones parasitarias, tumores sólidos, y linfoma de células T, en el que marcada hipereosinofilia secundaria puede ser responsable de daño a los órganos y la disfunción. La variante HES Linfocítica es una subvariante en esta categoría.
HES idiopática: la causa subyacente de la eosinofilia se desconoce. El daño orgánico asociado generalmente amerita la intervención terapéutica.
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Presentó
Dr. Juan José Dours
Jefe de Departamento de Clínica Médica
Hospital Municipal de Azul "Dr Ángel Pintos"