Paciente de 56 años con antecedentes de AR desde hace 8 años, HTA leve, y ACV isquémico transitorio hace un año. Colecistectomía por litiasis hace 3 años, apendicectomía en su niñez.
Abdomen agudo subobstructivo hace un año que cedió con colocación de sonda nasointestinal y reposo digestivo en 48 hs permaneciendo asintomático desde entonces.
Medicación actual: Infliximab, prednisona 5 mg, AINES, metoprolol, aspirina 81 mg. Subobstrucción
El paciente perdió 7 kg de peso en los últimos 3 meses
Comienza hace 4 meses con un cuadro de dolor abdominal de tipo cólico asociado a diarrea acuosa y en ocasiones sanguinolentas.
En el laboratorio presenta anemia con hemoglobina de 9 g/dl, hipoalbuminemia (2,2 g/dl). Leve alteración del hepatograma con aumento al doble de transaminasas. HIV negativo.
En las imágenes abdominales (Rx simple y TC) hay signos de obstrucción del intestino delgado distal. La colonoscopía mostró una colitis difusa inespecífica.
La enteroscopía con doble balón mostró la siguiente mostrada con la cual se sospechó el diagnóstico.
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| Membrana circunferencial produciendo obstrucción a nivel de yeyuno. |
Se sospechó enteropatía por AINES. El enfermo fue intervenido quirúrgicamente por no ceder el cuadro de íleo, encontándose una estictura segmentaria en porción distal del yeyuno con el resto del intestino delgado sin alteración macroscópica intraoperatoria. La evolución posoperatoria fue buena.
La enteropatía por antiinflamatorios no esteroides se está viendo cada vez con mayor frecuencia debido al aumento de este tipo de fármacos sobre todo en patología reumatológica crónica como reumatismo degenerativo, artritis reumatoidea etc. En un intento por reducir los efectos lesivos de los AINES en la región gastroduodenal, el uso de AINES de liberación sostenida, o de “cubierta entérica” hace que el impacto de estos fármacos sea cada vez más distal, impactando en intestino delgado y aun en el colon.
Parece que el efecto lesivo sobre la mucosa intestinal es por aumento de la permeabilidad y sobrecrecimiento bacteriano locales. Esto se ve sobre todo con AINES que se eliminan por la vía biliar ya que de esta manera el intestino se expone permanentemente y en forma reiterada al efecto de la droga.
Los AINE también pueden ejercer su efecto deletéreo por lesión local de la mucosa (sobre todo cuando comprimidos quedan atrapados en un diafragma obstuctivo, quedando el mismo en contacto prolongado de la mucosa produciendo úlcera local o aun perforación). La inhibición de las prostaglandinas protectoras con alteraciones en el flujo sanguíneo también han estado implicados en la patogenia. Peor sobre todo el aumento de la permeabilidad intestinal con la posterior invasión por factores luminales. El daño de la mucosa puede dar lugar a la inflamación y ulceración, seguido de fibrosis reparativa y la formación de estenosis (membranas).
La supresión del ácido por inhibidores de bomba de protones no protege contra la enteropatía por AINES pudiendo aun exacerbarlos debido a cambios en la flora intestinal.
La mayoría de las veces la enteropatía por AINES es asintomática es decir subclínica. Cuando los síntomas se hacen presentes puede haber anemia por deficiencia de hierro y/o sangrado macoscópico a partir de úlceras intestinales, hipoalbuminemia, malabsorción, subobstrucción u obstrucción completa por estenosis de base amplia o de diafragma. Puede haber diarrea cónica acuosa o sanguinolenta que plantea diagnóstico diferencial con enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, y CU).
LOS DIAFRAGMAS INTESTINALES SON CASI PATOGNOMÓNICOS DE LA ENTEROPATÍA POR AINES. SON REACCIONES CICATRIZALES SECUNDARIAS A ÚLCERAS, DELGADOS, CONCÉNTRICOS COMO TABIQUES CON AGUJERO CENTRAL A VECES DEL TAMAÑO DE UN ALFILER. POR LO GENERAL SON MÚLTIPLES, LOCALIZADAS PREFERENTEMENTE EN LA PARTE MEDIA DEL DELGADO AUNQUE SE HAN DESCRIPTO EN ÍLEON Y EN COLON. HISTOLÓGICAMENTE HAY FIBROSIS SUBMUCOSA CON EPITELIO NORMAL SUPERPUESTO. LA MUCOSA ENTRE LOS DIAFRAGMAS ES NORMAL. COMO POSIBLE CAUSA DE OBSTRUCCIÓN SUBAGUDA, ESTAS ESTRECHECES SON DIFÍCILES DE DIAGNOSTICAR, YA QUE PUEDEN APARECER COMO LA PLICATURA PROPIA DEL DELGADO EN LOS RAYOS X.
En la laparotomía, la ausencia de anormalidades serosas o áreas palpables de la transición a la localización de enteropatía puede ser problemático. En tales casos, un enteroscopio de pequeño calibre intraoperatorio por vía oral o a través de una enterostomía quirúrgica puede ser utilizado para localizar con precisión y evaluar la extensión de la enfermedad, y para definir mejor los márgenes de la resección intestinal o de la estricturoplastia.