El Dr. Geiner Gutierrez Ugarte envió estas imágenes para su discusión.
Paciente de 31 años de edad, sexo masculino con cefalea de 5 meses de evolución y pérdida de la fuerza muscular en Miembro superior izquierdo
Lamentablemente el paciente debió ser derivado a un centro de mayor complejidad para ser estudiado por lo que al estar apenas el tiempo en que se tomó esta radiografía no tenemos más datos de la historia ni otros datos paraclínicos
Sería interesante aun así leer toda la discusión del grupo
Lamentablemente si no tenemos más datos es especulación pura lo que podemos aportar. De todas maneras digamos que las Rx de cráneo mostradas expresan un patrón de múltiples imágenes osteolíticas. Las mismas tienen forma redondeada y no parecen tener componente osteoblástico perilesional y así podríamos encasillarlas en el diagnóstico diferencial de imágenes osteolíticas puras. La etiología de las mismas es amplia y si bien dentro del espectro se describen causas benignas y malignas, en este caso la severidad y la distribución así como el aspecto “en sacabocados” son sugerentes de proceso maligno como primera hipótesis diagnóstica. Dentro de las causas malignas de imágenes osteolíticas en calota craneal las metástasis principalmente de mama y pulmón, y clásicamente el mieloma múltiple son las causas más prevalentes. Para mencionar alguna causa benigna que podría presentarse de esta manera hay que mencionar a las histiocitocis de células de Langerhans en su expresión como granuloma eosinófilo multicéntrico y la enfermedad de Hand Schuller Christian.
Si tuviésemos la posibilidad de abordar este caso desde el punto de vista diagnóstico creo que deberíamos antes que nada hacer una historia clínica completa y basado en ella diseñar el approach diagnóstico que sea más costo efectivo. Como pedir podríamos solicitar cientos de estudios pero creo que de entrada solicitaría una rutina de laboratorio con función hepática y renal, metabolismo fosfocálcico (calcemia fosfatemia, calciuria fosfaturia PTH, FAL), proteinograma electroforético. Haría una Rx ósea panorámica de cuerpo entero para ver otras localizaciones, y una Rx de tórax. Probablemente una TC de cráneo o una RMN podrían definir mejor las lesiones. Una gamagrafía ósea sería importante en elcaso de metástasis con componente osteoblástico, y hay que recordar que en mieloma múltiple, por su carácter osteolítico puro de las lesiones el scan óseo suele ser negativo excepto en zonas de fractura patológica ya que los radiotrazadores utilizados son captados patológicamente por los osteoblastos. En tales casos se podría utilizar el Cloruro de talio (201Tl) (CIS bio internacional), que sí se concentra en las lesiones osteolíticas del mieloma probablemente mediado por el incremento del flujo sanguíneo en las lesiones y por el aumento del metabolismo local. Eventualmente PAMO y si es necesario porque con todos esos elementos no se arriba al diagnóstico haría una punción dirigida de alguna de las lesiones más representativas.
Por último quisiera decir que el aspecto del cráneo de este paciente me parece “raro”, y me refiero a una desproporción entre el macizo facial y la calota como si pudiese tener alguna forma de malformación o alteración del desarrollo en la zona (microcefalia?)
Imágenes aportadas por el Dr. Geiner Gutierrez Ugarte
Facultad de Medicina de UNAN-Managua
Nicaragua