En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
HISTORIA
Un hombre de 70 años de edad consultó al servicio de urgencias por un cuadro de 3 meses de diarrea. La diarrea variaba entre semiformada y líquida, pero nunca contenía sangre o moco Casi todos los días, tenía evacuaciones cada hora durante un período de 12 a 18 horas, pero podía dormir toda la noche sin deposiciones. La diarrea estaba asociada a náuseas, vómitos no hemorrágicos y pérdida de peso de 5.9 kg . No tenía fiebre ni diaforesis. Tres semanas antes del comienzo de la diarrea, desarrolló episodios intermitentes de dolor epigástrico severo no irradiado que duraba horas.
PONENTE
Diarrea crónica, que se define como deposiciones persistentes sueltas durante más de 4 semanas, puede ser causada por infección, inflamación no infecciosa, malabsorción, o trastornos funcionales. La consistencia de las heces puede sugerir el mecanismo y causa de la diarrea. La enfermedad inflamatoria intestinal con frecuencia se manifiesta con sangre y síntomas sistémicos como fiebre. Síndromes malabsortivos como la enfermedad celíaca puede causar esteatorrea. La diarrea acuosa puede ser el resultado de una causa osmótica (por ejemplo, disacáridos no digeridos) o mecanismos secretores (por ejemplo, colitis microscópica). El dolor epigástrico intermitente podría reflejar enfermedad ulcerosa péptica, gastritis, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o dispepsia funcional, aunque ninguna de estas condiciones causan diarrea. La duración del dolor abdominal en este caso hace que los procesos agudos y potencialmente mortales, como perforación, obstrucción o isquemia sean absolutamente improbables.
EVOLUCIÓN
El dolor abdominal y la diarrea del paciente comenzaron durante un viaje a Sri Lanka y continuaron a su regreso a los Estados Unidos. Su diarrea no mejoró cuando hizo cambios en la dieta que incluyeron ayuno y la evitación de lactosa.
PONENTE
Bacterias como Escherichia coli enterotoxigénica, especies de salmonella y Campylobacter Jejuni dan cuenta de la mayoría de los casos de diarrea del viajero. Sin embargo, la larga duración de la enfermedad en este paciente hace que sean más probables las infecciones parasitarias como giardiasis, criptosporidiosis, estrongiloidiasis y amebiasis. Una estadía prolongada en Sri Lanka plantea la posibilidad de un sprue tropical, que se caracteriza por diarrea crónica y se asemeja a la enfermedad celíaca clínica e histológicamente, pero está asociada con hallazgos seronegativos y se cree que es de origen infeccioso. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) podría conferir una predisposición a la diarrea causado por infecciones oportunistas o cánceres como el linfoma gastrointestinal. La falta de mejoría con el ayuno favorece una causa secretora de diarrea crónica antes que osmótica.
EVOLUCIÓN
Los antecedentes médicos del paciente incluían hipertensión, hiperlipidemia, ataque isquémico transitorio (5 años antes), y un hematoma subdural traumático (6 años antes). Él había tenido eritrocitosis idiopática por más de 20 años; pruebas a lo largo de los años había incluido un nivel de eritropoyetina normal, una biopsia de médula ósea que mostró una médula levemente hipercelular, Janus quinasa 2 negativa (JAK2), mutaciones de exones V617F y JAK2 12 y 13 mutación negativos, ecocardiografía y ultrasonografía renal normales. Después de su transitorio ataque isquémico, se sometió a flebotomías programadas para mantener su hematocrito por debajo del 50%. Sus medicación incluía losartan, simvastatin, atenolol, aspirina y levetiracetam. Dijo no haber tomado recientemente antibióticos ni cambio de medicamentos reportó, y ningún uso reciente de medicamentos no recetados o terapias alternativas. Tampoco dijo haber tomado laxantes. Tomaba una o dos copas de vino por semana y no fumaba ni usaba drogas recreativas. Éstaba casado. Su padre tenía enfermedad de la arteria coronaria, y su hermana tenía cáncer de mama
PONENTE
Los medicamentos enumerados no están comúnmente vinculados a diarrea. La aspirina puede precipitar o exacerbar la colitis microscópica, que es una causa bien caracterizada de diarrea acuosa crónica El alcohol puede causar deposiciones sueltas a través de múltiples mecanismos, incluido el deterioro de la absorción de nutrientes y de líquidos y aumento de las secreciones de la mucosa pero la ingesta modesta en este paciente no explicaría los síntomas crónicos.
EVOLUCIÓN
Mientras el paciente estaba en Sri Lanka, se le recetó omeprazol, en una dosis de 20 mg diarios, pero no alivió apreciablemente su dolor abdominal ni la diarrea. En los Estados Unidos, su médico de atención primaria suspendió el omeprazol (después de un mes), y el dolor y la diarrea empeoraron. La esofagogastroduodenoscopia reveló evidencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) leve sin ulceración ni infección por Helicobacter pylori. Se presentó al departamento de emergencia dos veces con dolor abdominal, deshidratación, e injuria renal aguda. En ambas ocasiones, fue tratado con líquidos intravenosos y dado de alta. Una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en una muestra de heces fue negativo para toxina de Clostridium difficile. No se detectaron huevos ni parásitos en una muestra de materia fecal. No constaba en la historia otras pruebas de muestra de heces. Después de su segunda visita al departamento de emergencia, se le indicó rifaximina y probióticos por sospecha de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado Fue referido a un gastroenterólogo.
PONENTE
Los inhibidores de la bomba de protones están asociados con un aumento de riesgo de colitis microscópica y de infección por C. difficile; Sin embargo, el omeprazol es poco probable que sea responsable del cuadro, dado que la diarrea empeoró después la interrupción del medicamento. La ERGE podría explicar el dolor epigástrico del paciente, pero no explicar la diarrea crónica. La nfermedad de Whipple causada por la infección por Tropheryma whipplei, puede causar diarrea crónica y pérdida de peso; sin embargo, la falta de artralgias migratorias precediendo al cuadro de diarrea hacen que este diagnóstico sea poco probable. La diarrea acuosa crónica puede ser categorizada como osmótica o secretora por el cálculo de una brecha osmótica de heces (la diferencia entre la osmolalidad de las deposiciones [en miliosmoles por kilogramo de agua] y el doble de la suma de niveles de sodio y potasio en las heces [en milimoles por litro]). Una brecha de menos de 50 mOsm por kilogramo sugiere una causa secretora, mientras que una brecha superior a 125 mOsm por kilogramo sugiere una causa osmótica. Una colonoscopia debería también realizarse. Incluso si aparece el colon endoscópicamente normal, se deben obtener biopsias para evaluar colitis microscópica, colitis eosinofílica y amiloidosis.
EVOLUCIÓN
El paciente regresó al departamento de emergencia por tercera vez con síntomas persistentes y fue admitido en el hospital. Estaba sin fiebre y tenía una presión arterial de 102/67 mm Hg y una frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto. Tenía las membranas mucosas secas. Los hallazgos del corazón, pulmón, piel, y musculoesqueléticos fueron normales. Su abdomen era blando, no sensible y no distendido. Los análisis de sangre mostraron un recuento leucocitario de 10,960 por milímetro cúbico con un diferencial normal, un nivel de hemoglobina de 18.9 g por decilitro, y un recueento de plaquetas de 167,000 por milímetro cúbico. El nivel sérico de sodio fue de 126 mmol por litro, el nivel de potasio 3,9 mmol por litro, el nivel de cloruro 85 mmol por litro, el bicarbonato de 28 mmol por litro, el nitrógeno ureico en sangre de 14 mg por decilitro (5.0 mmol por litro), el nivel de creatinina 1,8 mg por decilitro (nivel basal, 1,2 mg por decilitro), y el nivel de calcio de 9.5 mg por decilitro. La proteína sérica total fue de 7.9 g por decilitro (rango normal, 6.0 a 8.2), con un nivel de albúmina de 4.4 g por decilitro. Los niveles cuantitativos de inmunoglobulina sérica eran normales Los niveles séricos de aminotransferasas fosfatasa alcalina y bilirrubina estaban dentro de los rangos normales. El nivel de lipasa era 137 U por litro (rango normal, 16 a 63) pero disminuyó a 84 U por litro después de la hidratación intravenosa. La tasa de sedimentación de eritrocitos fue de 3 mm por hora (rango normal, 0 a 20), y la proteína C reactiva (PCR) fue de 2,1 mg por litro (valor normal, menos de 5). Los resultados de un análisis de orina fueron normales.
PONENTE
La hipovolemia probablemente expliquen la hiponatremia y la lesión renal aguda. El elevado nivel de hemoglobina probablemente refleje hemoconcentración superpuesta a la eritrocitosis idiopática del paciente. Los niveles normales de inmunoglobulina descartan inmunodeficiencia común variable, entidad que puede manifestarse como diarrea crónica pero es poco probable que se manifieste a la edad de este paciente. No hay manifestaciones extraintestinales de enfermedad inflamatoria intestinal como uveitis, lesiones cutáneas o artritis, y los bajos niveles de marcadores inflamatorios hace que la enfermedad inflamatoria del intestino sea menos probable.
EVOLUCIÓN
Después de la reanimación con líquidos, la hiponatremia del paciente se resolvió, y los niveles de hemoglobina y creatinina disminuyeron a 15,9 g por decilitro y 1,1 mg por decilitro, respectivamente. Una repetición de la esofagogastroduodenoscopia reveló gastritis y esofagitis sin ulceración ni infección por H. pylori. Se llevó a cabo una colonoscopia la cual fue normal aunque no se obtuvieron muestras de biopsia. Una ecografía abdominal mostró una masa esférica de 2,2 cm en el hígado. La resonancia magnética (RMN) confirmó la masa hepática solitaria (Fig. 1), la cual realzaba con contraste lo cual era sugestivo de carcinoma hepatocelular. La alfafetoproteína, el antígeno carcinoembrionario y los niveles de CA 19-9 no estaban elevados.
Figura 1. RMN con contraste de abdomen.
Una imagen de RMN en T2 muestra una masa hepática hiperintensa que mide 2,4 cm por 2,0 cm por 1,8 cm a nivel de la bifurcación de la vena porta (flecha). La masa mostró realce en la fase arterial
Cuál es el diagnóstico?
Resolución del caso domingo 18/02/2018