Una mujer de 32 años ingresó en un hospital del Noreste de los EEUU por dolor de cabeza severo y pérdida de visión periférica. Esto sucedió en otoño de 2017. La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 4 semanas antes de la internación, cuando se sometió a una interrupción electiva de embarazo con metotrexato. El embarazo había ocurrido a pesar de la presencia de un dispositivo intrauterino, y el dispositivo se eliminó unos días después de la finalización del embarazo. Se comenzó con anticoncepción oral. Tres semanas más tarde y 1 semana antes de la internación actual, presentó dolor en el cuadrante superior izquierdo, sangrado vaginal y dolor de cabeza por lo que fue internada en otro hospital. En ese momento el nivel en sangre de la gonadotropina coriónica humana era 24 UI por litro (rango normal, menos de 6 UI por litro); el nivel había sido de 21,000 UI por litro 3 semanas antes, cuando estaba embarazada. Niveles en sangre de electrolitos, glucosa, amilasa, lipasa, proteínas totales y albúmina eran normales, al igual que los resultados de la función renal, el tiempo de protrombina, el RIN y el tiempo de tromboplastina parcial. Un examen de un frotis de sangre periférica para babesia y una prueba de antiglobulina directa fue negativa; otros resultados de pruebas de laboratorio son los siguientes:
Hematocritoto 28%
Hb 9,8
GR: 2.690.000
GB 5600 (N 62% L 30% M 6,5% E 0,2%)
Paquetas 77000/mm3
VCM 105 u3
RDW 14%
Reticulocitos 4,5 %
Tiempo de protrombina 9,2 seg (9-11,9)
RIN 0,9 (0,8-1,2)
KPTT 28,5 seg (22-35)
Fibrinógeno 417 mg/dl (150-400)
Dímero D 4400 ng/ml (menos de 590)
Bilirrubina total (0,8 mg/dl)
Haptoglobina menos de 15 mg/dl (43-212)
LDH 678 mg/dl (100-190)
FAL 151 UI/L (31-116)
TGP 25 UI/L (7-35)
TGO 38 UI/L (10-32)
Se obtuvieron estudios de imágenes que mostraron en la TC de abdomen y pelvis (Fig 1): esplenomegalia (longitud del bazo, 15.6 cm en la dimensión craneocaudal (normal hasta 12 cm), así como un defecto de llenado central en la vena esplénica que fue compatible con trombosis aguda de la vena esplénica. La TC de tórax, realizado después la administración de material de contraste intravenoso, reveló volúmenes pulmonares bajos, opacidades esparcidas en vidrio esmerilado y sin evidencia de embolia pulmonar.
Figura 1. TC de abdomen.
Una reconstrucción coronal de una TC de abdomen obtenida después de la administración de contraste EV mostró esplenomegalia (bazo de 15,6 cm cráneo-caudal), así como un defecto de relleno central (flecha), en la vena esplénica, compatible con el diagnóstico de trombosis aguda de la vena esplénica.
Se interrumpió la anticoncepción oral. En el tercer día de hospital, el dolor abdominal de la paciente disminuyó, y fue dada de alta a su casa. Cuatro días después, presentó un cuadro de dolor de cabeza bifrontal severo y pérdida de visión en el campo visual izquierdo. La paciente fue evaluada por su médico de atención primaria. En el examen, ella tenía disminuida la visión periférica superior e inferior en el campo visual izquierdo. La imagen de resonancia magnética (RMN) de la cabeza fue programada, pero la gravedad de sus dolores de cabeza aumentó, y ella fue evaluada en otro hospital. Se obtuvieron estudios DE TC de cabeza y cuello (Fig. 2), la cual reveló un área confluente de hipodensidad y borramiento de las circunvoluciones a nivel del lóbulo parietal derecho superior que se extendía inferiormente a la derecha, lóbulo occipital y la parte derecha del esplenio del cuerpo calloso (hallazgo sugerente de infarto reciente) y áreas focales pequeñas de hiperdensidad (hallazgos consistentes con transformación hemorrágica). Aunque un trombo oclusivo focal no fue identificado, las ramas distales de las venas cerebrales posteriores derechas no eran visibles. La paciente fue transferida al departamento de emergencia de un hospital.
Figura 2
A: TC antes de la administración de contraste que muestra hipodensidad y borramiento de los surcos en el lóbulo parietal derecho que se extiende al esplenio del cuerpo calloso, hallzgo sugestivo de edema e infarto reciente. También se ve una pequeña zona de hiperdensidad que indica transformación hemorrágica.
B: venografía por TC obtenida en proyección frontal después de la administración de contraste EV que no muestra evidencias de defectos de llenado en al menos una vena cortical que drena en el seno sagital superior.
C,D,E: RMN FLAIR, difusión, gradiente eco respectivamente que muestran evidencia de edema, isquemia y hemorragia afectando el lóbulo parietal derecho.
F: angiografía transfemoral obtenida en proyección lateral durante la fase venosa después de administrar contraste en la arteria carótida interna derecha que muestra múltiples defectos de relleno (flechas), hallazgo que indica de las venas corticales frontales y parietales derechas, sin compromiso de los senos durales.
EVALUACIÓN EN LA EMERGENCIA
La paciente se quejaba de cefalea persistente, cambios de visión en el campo visual izquierdo, fotofobia, fonofobia y dolor con los movimientos extraoculares. Ella tenía una historia crónica dolor de espalda relacionado con una hernia de disco vertebral, por la cual ella se había sometido a una cirugía de fusión espinal 4 años antes. Durante los 3 años anteriores a la admisión, ella tuvo dos episodios de trombocitopenia autolimitada que se pensó que estaban asociados con tratamiento con metotrexato para un trastorno de la piel desconocido. Ella no tenía antecedentes de sangrado o trastornos de coagulación y no habían tenido abortos involuntarios. Ella tenía una historia de 2 años de dolor epigástrico sordo intermitente que se acompañaba de náuseas y episodios ocasionales de emesis biliosa; el dolor mejoraba parcialmente con omeprazol Los medicamentos de la paciente incluían diclofenaco, baclofeno, sulfato de morfina de liberación controlada, hidrocodona-paracetamol y omeprazol. Ella había tomado anticonceptivos orales en el pasado por períodos prolongados de tiempo Ella vivía en la costa de Nueva Inglaterra y trabajaba en comunicaciones. Bebía alcohol ocasionalmente y fumaba menos de 1 paquete de cigarrillos por semana; ella no tenía fumado durante los últimos meses. Ella no usaba drogas ilícitas, ni medicamentos de venta libre, o medicamentos herbarios. No había historia familiar de trastornos hemorrágicos o de coagulación, abortos espontáneos o cáncer hematológico.
En el examen, la temperatura fue de 38.3 ° C, la presión sanguínea 126/72 mm Hg, el pulso 54 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente Estaba algo angustiada debido a su dolor de cabeza, pero estaba alerta y orientada en tiempo y lugar. El examen del cuello, corazón, pulmones, abdomen, piel y mucosa oral era normal. Había una hemianopsia homónima izquierda; el resto de los nervios craneales eran normales. La fuerza, la sensibilidad al tacto ligero y los reflejos tendinosos profundos de los brazos y las piernas eran normales. La prueba dedo-nariz eestaba normal sin dismetía. El examen de un frotis de sangre periférica mostró 0 a 2 esquistocitos por campo de alta potencia, células en lágrima y células en lápiz, plaquetas grandes ocasionales y aspecto normal de los glóbulos blancos. El análisis de orina mostró 1+ cetonas, 2+ sangre, 1+ proteína, 1+ urobilinógeno, una densidad mayor a 1.040 (normal rango, 1.001 a 1.035), y un pH de 5 (normal rango, 5 a 9) por tira reactiva; el examen microscópico del sedimento no reveló glóbulos rojos y 3 a 5 glóbulos blancos por campo de alta potencia (normal rango, 0 a 2). Otros resultados de pruebas de laboratorio no diferían de los realizados anteriormente y mostrados arriba.
La paciente fue admitida a la unidad de cuidados intensivos, y se obtuvieron otros estudios de imagen.
La resonancia magnética confirmó los infartos y la transformación hemorrágica que tenían
sido visto en la angiografía y venografía por tomografía computarizada (Figura 2). Una vena cortical no era visible en la lesión, que sugirió trombosis de la vena cortical o compresión secundaria debido a la masa. En el segundo día de hospital se realizó una angiografía cerebral transfemoral (Fig. 2) la cual mostró múltiples trombosis venosas cerebrales involucrando venas corticales del lóbulo frontal y parietal derechos, sin participación de los senos durales.
Se realizó una prueba diagnóstica.
La resolución del caso se subirá el domingo 25 de febrero de 2018