En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
HISTORIA
Una mujer de 25 años de edad se presentó al servicio de urgencias con un cuadro de 2 días de fiebre, escalofríos y sudores. Estos síntomas comenzaron abruptamente y fueron acompañados por malestar, dolor de cabeza, tos seca, mialgias y disminución del apetito. No refería fotofobia, rigidez en el cuello, dolor en el pecho, dolor lumbar, disnea, nauseas, vómitos, dolores abdominales, urgencia urinaria o disuria.
PONENTE
En una persona joven y sana con síntomas relativamente inespecíficos, los posibles diagnósticos incluyen enfermedades virales y afecciones comunes como la pielonefritis. Una causa infecciosa es muy probable dado la aparición abrupta de estos síntomas inespecíficos. Detalles adicionales de la historia clínica de la paciente, incluida información sobre viajes o exposiciones recientes a personas enfermas, y un examen físico completo, ayudarán a determinar si están indicadas pruebas adicionales y terapia antimicrobiana empírica.
EVOLUCIÓN
Tres semanas antes de la presentación actual, la paciente regresó de un viaje de un mes a través del sudeste de Asia, incluyendo Myanmar, Laos, Tailandia y Filipinas, donde ella había viajado a través de áreas rurales y urbanas. Ella no recibió profilaxis, vacunas o medicamentos antes de viajar. Durante el viaje, ella comió comida que ella misma se preparó así como alimentos comprados en mercados y a vendedores ambulantes, nadó tanto en agua dulce como en agua salada y tuvo exposición directa a animales, especialmente elefantes. Ella notó picaduras de insectos que creía que eran de chinches y reportó un episodio de diarrea autolimitada, sin sangre, asociada con fiebre y escalofríos mientras viajaba.
PONENTE
Aunque es posible que los síntomas de la paciente no estén relacionados con su viaje, su historial de viaje, que indica exposiciones infecciosas múltiples, y la ausencia de vacunación o profilaxis del paludismo justifican una evaluación urgente para descartar infecciones tropicales que puedan amenazar la vida. Se requieren pruebas para descartar malaria. Ya que el sudeste de Asia tiene altas tasas de fiebre entérica y la paciente comió alimentos locales, es importante indicar hemocultivos para detectar Salmonella typhi y S. paratyphi, aunque los cultivos a menudo son negativos en personas con fiebre entérica. La Fiebre Tsutsugamushi (Scrub Typhus) se transmite a través de las picaduras de chinches en gran parte en áreas rurales, y el paciente informa picaduras de insectos; además, el tifus murino merece consideración como causa de fiebre indiferenciada. especialmente en viajeros que regresan de Asia. Un examen físico debe incluir una búsqueda cuidadosa de escaras o erupción macular. La leptospirosis se puede contraer del agua o suelo contaminado por la orina de animales infectados y puede causar mialgia, dolor de cabeza e inyección conjuntival. La melioidosis puede adquirirse en el sudeste asiático a través de la inoculación percutánea, inhalación o, en raras instancias, la ingestión de Burkholderia pseudomallei, pero la infección con esta bacteria generalmente se manifiesta como celulitis o neumonía, ninguna de las cuales está presente en esta paciente. Aunque la paciente tuvo exposición a mosquitos, el largo período de incubación casi que descarta infecciones por arbovirus tales como chikungunya, dengue y encefalitis japonesa. Otras enfermedades tropicales, como esquistosomiasis aguda o tuberculosis son posibles. El inicio tan abrupto hace que la tuberculosis sea menos probable, pero aun así una radiografía de tórax sería útil.
EVOLUCIÓN
Entre los antecedentes médicos de la paciente figuran infecciones recurrentes del tracto urinario, para las que había tomado ciprofloxacina intermitentemente Su último episodio de disuria ocurrió aproximadamente 2 semanas antes la presentación actual, y ella completó un curso de 3 días de ciprofloxacina. No hay antecedentes familiares de enfermedad reumatológica o cáncer. La pacientes estaba empleada como oficinista en una planta manufacturera. Ella no tenía contactos recientes con enfermos, no fumaba ni tomaba alcohol o drogas ilícitas. Durante el año anterior ella informó haber usado preservativos en sus relaciones con su pareja habitual masculina pero dijo no haber tenido contactos sexuales en los últimos 3 meses.
PONENTE
Una complicación de su reciente infección del tracto urinario, como pielonefritis o absceso renal, son posibles. Sin embargo, la ausencia de síntomas recurrentes del tracto urinario y dolor en la región lumbar hace que estas condiciones sean menos probables. Su historia sexual no sugiere factores de riesgo para infección aguda con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Otras infecciones virales comúnmente vistas en el regreso de viajes, como infección aguda con virus de Epstein- Barr o citomegalovirus, son posibles.
EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura de la paciente fue de 39.6 ° C, frecuencia cardíaca de 112 latidos por minuto,presión arterial 111/64 mm Hg, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno 98% mientras respiraba aire ambiente. Ella se sentía mal pero impresionaba en buen estado nutricional. Las pupilas tenían 3 mm de diámetro y eran reactivas a la luz, iguales y simétricas igualmente. No había ictericia escleral o palidez conjuntival. El cuello era blando sin rigidez. No había linfadenopatías en el examen. Las mucosas estaban secas. La taquicardia era regular, sin soplos, frotes o galope. La auscultación pulmonar mostraba ruidos respiratorios normales sin rales ni sibilancias. El abdomen era blando, no distendido, y no sensible a la palpación profunda. Intestino normal, no hepatoesplenomegalia. No había dolor a la percusión de las fosas lumbares ni ángulo costovertebral. No había inflamaciones articulares ni rash cutáneo. El examen neurológico mostró nervios craneales normales.La fuerza muscular en ambas piernas era de 5/5, y la sensibilidad en ambos brazos y ambas piernas era normal. La marcha y el equilibrio eran normales. Sin déficits de cognición ni alteraciones en el habla.
PONENTE
Con la excepción de la taquicardia y la fiebre, el examen físico es normal. No hay ictericia, confusión o hepatoesplenomegalia, que podrían estar presentes en un cuadro de malaria severa. La ausencia de linfadenopatías cervicales y dolor lumbar descarta respectivamente mononucleosis y pielonefritis, o al menos las hace poco diagnósticos poco probables. No hay erupción o costras que sugieran tifus de los matorrales o tifus murino, y no hay neumonía o celulitis, como se esperaría con melioidosis aguda. La ausencia de inyección conjuntival reduce la probabilidad de leptospirosis.
EVOLUCIÓN
Los estudios de laboratorio revelaron un recuento de glóbulos blancos de 7310 por milímetro cúbico (71% de neutrófilos, 21% linfocitos, 8% monocitos y sin eosinófilos) y un nivel de hemoglobina de 14,3 g por decilitro. El nivel sérico de sodio fue de 130 mmol por litro, potasio 4,2 mmol por litro, cloruro 96 mmol por litro, bicarbonato 25 mmol por litro, nitrógeno ureico 10 mg por decilitro y creatinina 0.88 mg por decilitro. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 53 U por litro, y el nivel de alanina aminotransferasa fue 52 U por litro (rango normal para ambos, de 9 a 38). El nivel total de bilirrubina fue de 0.6 mg por decilitro ( rango normal, 0.2 a 1.3 mg por decilitro). Análisis de orina mostró proteína trazas, 1+ de cetonas, bacterias, y células escamosas; pruebas de glóbulos blancos, esterasa de leucocitos y nitritos fueron negativos. La radiografía de tórax mostró campos pulmonares claros. Un test diagnóstico rápido para influenza se llevó a cabo con un hisopado nasal, y los resultados fueron negativos. Un frotis de sangre periférica y una gota gruesa para malaria fueron negativos. Se obtuvo sangre para hemocultivos.
Cuál es el diagnóstico?
PONENTE
La ausencia de leucocitosis argumenta contra un infección bacteriana de rutina, y la ausencia de eosinofilia descarta la esquistosomiasis aguda (fiebre Katayama). Los resultados negativos en los análisis de orina y el nivel normal de creatinina aleja la probabilidad de leptospirosis. Valores mucho más altos de transaminasas se esperarían en una infección por virus de hepatitis. La ausencia de linfocitosis atípica hace que la mononucleosis sea poco probable. La probabilidad de malaria se reduce dado el negativo inicial resultados en frotis, pero los resultados falsos negativos son una posibilidad en ausencia de experiencia técnica o en presencia de niveles muy bajos de parásitos en la sangre; las pruebas de diagnóstico rápido mejoran el rendimiento diagnóstico. La hiponatremia puede estar relacionada con deshidratación y la presencia de cetonas en orina es común de ver en enfermedades agudas en ausencia de diabetes mellitus Dado el reciente viaje de la paciente y la alta probabilidad de fiebre entérica sobre la base de los hallazgos clínicos, un tratamiento empírico con antibióticos sería razonable. Mientras que una fluoroquinolona es a menudo el primer fármaco de elección para la fiebre entérica, el uso reciente de una fluoroquinolona por la paciente por sus síntomas urinarios además de su su reciente regreso del sureste Asia, donde existen cepas de S. typhi resistentes a las fluoroquinolonas o resistencia intermedia intermedios circulando, hace que azitromicina sea preferible en este caso.
EVOLUCIÓN
Después de la administración de 1 litro de líquidos intravenosos y acetaminofén oral, la paciente mejoró y sus síntomas se resolvieron Ella fue dada de alta a su casa. Dentro de las 24 horas posteriores al alta, los hemocultivos extraídos previamente revelaron bacilos gramnegativos. La paciente fue contactada y se le aconsejó volver al hospital. Ella presentaba en su regreso una temperatura de 38.5 ° C y una frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto. Su presión arterial era 134/83 mm Hg y su frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto. Los resultados de su examen físico por lo demás no habían cambiado. Fue readmitida en el hospital y tratada empíricamente con ceftriaxona intravenosa
PONENTE
Los bacilos gramnegativos son poco probables de ser un contaminante; la principal consideración en este caso es si estos bacilos gramnegativos provienen de una fuente bastante habitual (por ejemplo, pielonefritis o colangitis) o fueron adquiridos durante el viaje al extranjero. Ninguno de los hallazgos en el examen físico ni en los estudios de laboratorio sugieren una causa de rutina Hubiera esperado más diarrea inicial si la presencia de organismos gramnegativos que causan infección aguda del tracto gastrointestinal (por ejemplo, especies de Campylobacter y especies de salmonela no tifoideas), pero tal vez el breve curso de ciprofloxacina alteró la presentación clínica. La presentación actual, con síntomas sistémicos semanas después de un episodio de diarrea leve, es consistente con fiebre entérica. El informe y tipificación definitiva del cultivo es probable que proporcione una causa definitiva.
EVOLUCIÓN
Durante la hospitalización, la paciente continuó con fiebre y sudores. Apareció dolor epigástrico severo asociados a episodios de diarrea no hemorrágica. Su recuento de glóbulos blancos disminuyó de 7500 a 3800 por milímetro cúbico. Dos muestras adicionales de frotis delgados y gruesos para la malaria fueron negativos. Pruebas serológicas para mononucleosis e infección por VIHfueron negativas
PONENTE
De nuevo, la constelación de bacteremia gramnegativa y dolor abdominal que se desarrolla después de una enfermedad febril prolongada indiferenciada en una persona por lo demás sana que regresa de un viaje por el sudeste de Asia sugiere fuertemente fiebre entérica. El dolor epigástrico puede representar un síntoma general o una complicación más seria de la fiebre tifoidea, como la perforación intestinal, pero ésta normalmente ocurre después de 1 a 3 semanas de fiebre. Elevaciones leves en los niveles de transaminasas y la leucopenia pueden ser vistas con esta infección también. Aunque la resistencia a las drogas es común en el sudeste de Asia, la resistencia a las cefalosporinas de tercera generación es rara y ceftriaxona debe continuarse en este momento hasta que los resultados finales de los hemocultivos estén disponibles. Si la paciente se convirtiera en hemodinámicamente inestable, repetiría la evaluación de focos infecciosos y ampliaría el espectro de los antibióticos.
EVOLUCIÓN
Los hemocultivos fueron positivos para S. typhi, con resistencia intermedia a ciprofloxacina. El tratamiento con ceftriaxona se continuó mientras la paciente permaneció en el hospital y fue seguido por un curso de 14 días de azitromicina oral después del alta para completar el tratamiento después de lo cual la paciente se recuperó completamente. El caso fue denunciado a los funcionarios locales de salud pública para el seguimiento apropiado, así como la detección y monitoreo de posibles contactos.
COMENTARIO
La fiebre en el viajero que regresa es comúnmente encontrada en la práctica médica. Hacer un diagnóstico correcto requiere una consideración cuidadosa de las exposicionesdurante el viaje y el conocimiento de los patógenos específicos presentes en las áreas visitadas. En un viajero con exposiciones dietéticas y ambientales regresando del sudeste asiático con fiebre indiferenciada, las consideraciones iniciales incluyen malaria, fiebre entérica (tifoidea o paratifoidea), tifus murino o de los matorrales, leptospirosis, melioidosis, y enfermedades asociadas con arbovirus, como el dengue o la encefalitis japonesa.1 Las enfermedades rutinarias no específicamente asociadas con los viajes, como la gripe o la mononucleosis, deben por supuesto ser también consideradas.
Identificar el organismo causal es importante con el fin de guiar el apoyo adecuado y la terapia antimicrobiana necesaria. La presencia de ciertos hallazgos en el examen físico (por ejemplo, escaras o costras el tifus de los matorrales, inyección conjuntival en la leptospirosis, y linfadenopatías en la mononucleosis infecciosa) puede ayudar a guiar el diagnóstico diferencial.2,3 El período de incubación también puede ser útil para guiar el diagnóstico; por ejemplo, el dengue y la gripe generalmente tienen un tiempo de incubación corto de aproximadamente 7 días o menos. El esquema de trabajo diagnóstico inicial debe incluir hemocultivos, así como la investigación parasitológica de malaria mediante microscopía (si procede y hay observadores con experiencia disponibles) y pruebas de diagnóstico rápido. Si es posible, los resultados positivos en los tests diagnósticos rápidos deben confirmarse en microscopía. Se deben realizar pruebas especializadas si la sospecha clínica de un patógeno específico es alta. El tratamiento empírico a menudo se inicia, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y la disponibilidad o confiabilidad de las pruebas. La fiebre tifoidea es una infección causada por bacilo gramnegativo S. typhi, que se transmite a través de la ruta fecal-oral en áreas con mala sanidad. La transmisión puede ocurrir desde personas con infección aguda o asintomática, portadores crónicos en quienes el árbol biliar y la vesícula biliar sirven como reservorio de infección. La fiebre tifoidea ocurre en todos los países en vías de desarrollo, incluyendo América Central, América del Sur, el Caribe, África y Asia, y la prevalencia es particularmente alta prevalencia en el sur de Asia. Una revisión sistemática reciente estima que 11.9 millones de casos de la enfermedad tifoidea se producen anualmente en países de bajos y medianos ingresos, que representan 129,000 muertes.4 Mejoras en las medidas de salud pública han reducido en gran medida la transmisión en el norte de América y Europa. Solo unos pocos cientos de casos se identifican en los Estados Unidos cada año, y entre estos casos, aproximadamente el 90% ocurre en viajeros internacionales recientes, con la mayoría regresando de India, Bangladesh o Pakistán.5 Después de la ingestión del organismo causal, hay un período de incubación asintomático de 6 a 30 días, 1 durante el cual las bacterias invaden el revestimiento mucoso del intestino delgado y se diseminan a través del linfático y sistema reticuloendotelial hasta que se liberan en el torrente sanguíneo, desencadenando la fase sintomática de la enfermedad. Como fue el caso en esta paciente, la fiebre es el síntoma prominente; puede ser acompañado por otros síntomas inespecíficos de comienzo insidioso, incluyendo malestar, dolor de cabeza, tos no productiva y molestias abdominales generalizadas. Diarrea o estreñimiento pueden ocurrir durante este período, pero algunos pacientes no tienen ninguno de estos síntomas.6
Los primeros hallazgos en el examen físico, tales como una erupción maculopapular de "manchas rosadas" (“roséola tífica”), en el torso, los brazos y piernas, hepatoesplenomegalia, y la lengua saburral está inconsistentemente presente.6 La disociación del pulso de la temperatura (bradicardia relativa) a veces se ve, aunque este síntoma no es específico para la fiebre tifoidea y también puede ocurrir con otras infecciones intracelulares, como fiebre Q e infecciones por clamidias. La evaluación de laboratorio puede revelar hallazgos inespecíficos adicionales, tales como anemia, trombocitopenia, leucocitosis, leucopenia, o niveles elevados de transaminasas. El sangrado gastrointestinal , uno de las complicaciones más comunes reportadas, pueden desarrollarse después de varias semanas de enfermedad y es causada por inflamación y necrosis de los parches de Peyer, el pequeño sitios intestinal de la entrada del organismo. La perforación intestinal resultante de linfadenitis necrosante es una complicación rara que está asociada con una alta tasa de mortalidad y merece cirugía urgente.7
El diagnóstico definitivo de la fiebre tifoidea puede ser un desafío, ya que la sensibilidad del hemocultivo se ha informado que es tan bajo como 40% y el de la orina o el cultivo de heces es menor aún.8 Las pruebas serológicas de anticuerpos contra S. typhi, como la prueba de Widal, son problemáticas, ya que un resultado positivo en áreas donde el organismo es endémico puede representar una infección previa.9 Dado la dificultad con el diagnóstico de laboratorio, una pronta iniciación del tratamiento antibiótico empírico para pacientes en quienes se sospecha fiebre tifoidea debe ser instituido , ya que este enfoque se ha asociado con mejores resultados.10 Los agentes orales más comúnmente usados para los casos no complicados incluyen fluoroquinolonas (excepto en los casos en que la probabilidad de resistencia se cree que es alta, que es particularmente el caso en pacientes que han viajado desde Asia meridional) y azitromicina.11 En un informe, más del 90% de los viajeros de EE. UU. que regresan de India y Bangladesh tenían alta o intermedia resistencia a ciprofloxacina.5 Para pacientes con enfermedad grave, las cefalosporinas intravenosas, tales como ceftriaxona, están indicadas. En un pequeño ensayo aleatorizado, controlado con placebo de dosis altas de dexametasona con pacientes presentando una enfermedad grave y alteración del estado mental o encefalopatía, la mortalidad era más baja en el grupo que recibió dexametasona con cloranfenicol que en el grupo que toma cloranfenicol y placebo.12
La mayoría de los pacientes con enfermedad no complicada tienen una buena respuesta a la terapia con antibióticos, aunque un pequeño número tiene recaída clínica 2 o 3 semanas después de la resolución de los síntomas y debe tratarse con un curso adicional de antibióticos. Debido a la naturaleza intracelular de la bacteria, la fiebre puede persistir durante varios días, incluso después de que el tratamiento antibiótico ha sido instituido; por lo tanto, la ausencia de defervescencia inmediata no debe provocar un cambio en el régimen antibiótico.
Dado que la resistencia a los antibióticos se está volviendo particularmente común, la prevención de la fiebre tifoidea sigue siendo crítica. Asesoramiento al paciente antes del viaje debe incluir una discusión frecuente sobre el lavado frecuente de manos y estrictas prácticas de higiene con con respecto a la ingesta de alimentos y agua. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades recomienda vacunación (polisacárido capsular parenteral) u oral vivo atenuado) contra la fiebre tifoidea para los viajeros que van a las áreas en las que S. typhi es endémica.13 Ambas formas de la vacuna tienen una eficacia estimada de aproximadamente el 50% en numerosos regiones internacionalesy 14 y 80% para viajeros de EE. UU que regresan del sudeste de Asia.15 Las vacunas inyectables y orales ofrecen entre 2 y 5 años de protección respectivamente; si se requiere inmunidad más duradera, se recomienda la vacuna de refuerzo. La vacuna parenteral no es efectiva contra enfermedades relacionadas casi indistinguibles de la fiebre tifoidea,como la fiebre paratifoidea (que es causada por infección por S. enterica serotipo paratyphi). Los pacientes inmunocomprometidos no deben recibir la vacuna oral viva.
En general, la fiebre tifoidea es una condición tratable. Esta paciente se presentó con síntomas inespecíficos que invocó un amplio diagnóstico diferencial. Este caso subraya la importancia de tomar una cuidadosa historia y teniendo en cuenta la posibilidad de infección con un virus o bacteria que es endémico de un área a la cual un paciente febril ha viajado recientemente
Fuente
“Home Sweet Home”
Clinical Problem-Solving
Maralyssa Bann, M.D., Daniel R. Kaul, M.D., Mahri Z. Haider, M.D., M.P.H.,
Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Zachary D. Goldberger, M.D.
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Clinical Problem-Solving
clinical problem-solving series
The Journal welcomes submissions of manuscripts for the Clinical Problem-Solving
series. This regular feature considers the step-by-step process of clinical decision
making. For more information, please see authors.nejm.org.
11. Parry CM, Ho VA, Phuong T, et al.
Randomized controlled comparison of
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