Una mujer de 35 años con antecedentes de enfermedad de Crohn ingresó a un hospital con dolor de cabeza, fiebre subjetiva y anemia.
La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 1 semana antes de la internación, cuando comenzó con dolor de cabeza, fatiga y mialgias. Durante los siguientes 2 días, ella sintió mal, y el dolor de cabeza no disminuyó con el uso de acetaminofén. Cinco días antes de la admisión, se sentía afiebrada, pero su temperatura (medida en su casa) era 37.8 ° C. La frecuencia de las deposiciones aumentó de tres deposiciones diarias que era su promedio habitual a cinco a ocho por día de color marrón, que contenía pequeñas cantidades de moco y sangre y de consistencia más blanda que lo habitual.
Dos días antes de la internación, la paciente consultó a su médico de atención primaria quien solicitó análisis de laboratorio que mostraron un nivel de hemoglobina de 8 g por decilitro (6 semanas antes, el nivel había sido de 13 g por decilitro). Su médico estableció un diagnóstico provisional de brote de enfermedad de Crohn, y se le administró líquidos y prednisona intravenosos. Un día antes de la admisión, el nivel de hemoglobina fue de 7 g por decilitro, y la paciente fue vista por un gastroenterólogo quien la envió al departamento de emergencias del hospital para evaluación e indicó suspensión de la prednisona.
En el departamento de emergencia, la paciente se quejaba de dolor de cabeza continuo, fatiga, y mialgias pero sin disnea de esfuerzo o palpitaciones. Ella tenía antecedentes de infertilidad, y 4 semanas antes del ingreso, ella había completado un ciclo de tratamiento intrauterino de inseminación después de la administración de la hormona foliculoestimulante. Ella no quedó embarazada, y el último período menstrual comenzó 2 semanas antes de la admisión, con flujo menstrual que era más intenso y de mayor duración que el flujo de ciclos menstruales previos.
La paciente había recibido el diagnóstico de enfermedad de Crohn 9 años antes del ingreso.
Dos años más tarde, presentó colitis por citomegalovirus mientras estaba recibiendo infliximab y azatioprina, y su tratamiento se cambió a monoterapia con infliximab. Dos años antes de la internación actual, presentó en un control, evidencias endoscópicas de inflamación persistente por lo que el tratamiento se cambió a vedolizumab.
Ocho semanas antes de la admisión, la frecuencia de la dosis de vedolizumab se incrementó después de que un nivel de calprotectina en las heces se encontró elevado.
La paciente también tenía un antecedente de colangitis esclerosante primaria con función sintética hepática normal, con enfermedad intrahepática difusa estable, y sin evidencias de estenosis significativas en la colangiopancreatografía por resonancia magnética realizada 3 meses antes de la admisión. Además de vedolizumab, la paciente recibía cetirizina y una multivitamina prenatal con hierro No fumaba, no bebía alcohol y no usaba drogas ilícitas. Vivía en Nueva Inglaterra, trabajaba como ingeniero, y era de ascendencia india asiática. Su hijo de 3 años asistía a la guardería regularmente. Diez días antes del ingreso, el niño desarrolló fiebre asociada a un rash eritematoso facial; no fue visto por su pediatra y se recuperó espontáneamente después de 2 días.
El examen de la paciente en el departamento de emergencias mostró temperatura de 36.7 ° C, presión arterial 103/66 mm Hg, el pulso 96 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, y saturación de oxígeno 100% mientras respiraba aire ambiente Estaba alerta y orientada. Las escleróticas estaban anictéricas, y las conjuntivas pálidas. La orofaringe parecía normal, y no había adenopatías cervicales. No presentaba rash cutáneo, petequias, equimosis, arañas vasculares, o eritema palmar. Los ruidos intestinales estaban presentes, y el abdomen era blando, no distendido, y sin dolor a la palpación; no había esplenomegalia. El primer y segundo sonido cardíacos eran normales, sin soplos. Los brazos y las piernas no presentaban edema Un examen rectal reveló heces marrones que dieron positivo sangre oculta.
Los niveles en sangre de electrolitos, glucosa, proteínas totales, albúmina, ácido fólico, vitamina B12 y fibrinógeno fueron normales, como lo fueron los resultados de la función renal y las pruebas de coagulación. El nivel de bilirrubina total fue de 1.1 mg (había aumentado desde un nivel basal para la paciente de entre 0.3 a 0.7 mg por decilitro. Exámenes de sangre para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 antígeno p24 y anticuerpos contra el VIH tipos 1 y 2 fueron negativos El análisis de orina mostró una densidad de 1.003 (rango de referencia, 1.001 a 1.035) y un pH de 6 (rango de referencia, 5 a 9) y fue negativo para glucosa, sangre, proteína, bilirrubina,y urobilinógeno. Otros resultados de pruebas de laboratorio fueron los siguientes:
Glóbulos rojos 2.010.000/mm3. Glóbulos blancos 9700/mm3. Neutrófilos 32.8%.Linfocito 51.2%.Monocitos 3.4%.Eosinófilos 12.6%. Recuento de plaquetas 345,000/mm3. Hematocrito 18.1%. Hemoglobina 6,6 (g/dl).
VCM 90u3.HCM 32.8 (pg). CHCM 36.5 (g/dl).RDW 13.6%. Reticulocitos menos de 0.5%
Fibrinógeno 329 (mg/dl) . FAL 101 (U/l) (30–100). Bilirubina total 1.1mg/dl). Directa menos de 0.2. Alanino aminotransferasa 18 (U/l) (7–33). Aspartato aminotransferasa 36 (U/l) (9–32).Láctico deshidrogenasa (LDH) 408 U/l (98–192). Ferritina 1036 (μg/l) (10–200) Ferremia 226 μg/dl (30–160).Capacidad de transporte de hierro 232 μg/dl (230–404)
El examen de un frotis de sangre periférica mostró escasos glóbulos rojos, que eran normales en tamaño y palidez central, con esferocitos dispersos; no había esquistocitos o reticulocitos. Los glóbulos blancos y las plaquetas parecían normales, excepto por la presencia de algunos linfocitos atípicos.
Se transfundió una unidad de concentrado de glóbulos rojos, y la paciente fue internada.
Se realizaron pruebas que fueron diagnósticas.
La resolución del caso estará disponible el jueves 15 de marzo de 2018