En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 41 años con un peso de 159 kg y un índice de masa corporal de 49.1 se presentó para su consideración de cirugía bariátrica. Había sufrido de obesidad mórbida desde la infancia; él intentó varios programas comerciales de pérdida de peso además de hacer dieta solo, pero había tenido poco éxito a largo plazo.
PONENTE
Los procedimientos quirúrgicos bariátricos son un enfoque bien establecido para el tratamiento de la obesidad mórbida, que ofrece pérdida de peso sostenible y una reducción en el riesgo de condiciones relacionadas con la obesidad. Los adultos con un IMC de 40 o más son candidatos potenciales para el procedimiento. Pacientes con un IMC de 35.0 a 39.9 generalmente se consideran elegibles si tienen al menos una afección coexistente grave, como apnea obstructiva del sueño, diabetes tipo 2 o hipertensión.
EVOLUCIÓN
El paciente tenía antecedentes de hiperlipidemia y se había sometido a colecistectomía. Su medicación incluía rosuvastatina y ezetimib. Él no tenía alergias conocidas a medicamentos.
Vivía con su esposa y tres hijos y trabajaba en tecnología de la información. Él era un fumador actual, con una historia de 30 años de fumar uno a tres paquetes por día. Él tenía una historia remota de consumo excesivo de alcohol y se había abstenido durante los últimos 15 años. No informó el uso de drogas ilícitas. No tenía antecedentes familiares conocidos de enfermedades gastrointestinales. Después de la consulta, decidió someterse a bypass gástrico en Y de Roux.
PONENTE
El bypass gástrico en Y de Roux es uno de los tratamientos quirúrgicos bariátricos más comunes utilizados para el tratamiento de la obesidad. El procedimiento implica la creación de una pequeña bolsa gástrica superior (con una capacidad de aproximadamente 30 ml), engrapado del estómago y división del intestino delgado en el yeyuno proximal, con anastomosis en la porción distal (el
asa alimentaria o de Roux) a la bolsa gástrica. El extremo proximal del yeyuno dividido
(la extremidad biliopancreática) se anastomosa más abajo al yeyuno (Fig. 1).
Figura 1: Representación esquemática del procedimiento de by pass gástrico en Y de Roux.
En el by pass gástrico en Y de Roux la bolsa gástrica es restringida y está anastomosada al yeyuno distal (asa de Roux). El estómago distal y elasa biliopancreática del yeyuno, están anastomosadas creando de esa manera un canal común.
Las secreciones pancreáticas y biliares entran en contacto con los alimentos debajo de esta anastomosis, en el "canal común" del intestino delgado. Aunque la teoría inicial fue que el bypass gástrico en Y de Roux conducía a la pérdida de peso a través de la restricción mecánica de la bolsa gástrica superior y una reducción en el área de superficie de absorción de nutrientes, ahora se sabe que la cirugía también causa cambios neurohormonales que puede influir en el metabolismo y el peso.
EVOLUCIÓN
El paciente dejó de fumar varios meses antes de la cirugía. Se sometió a un by pass gástrico laparoscópico en Y de Roux que incluyó la creación de un asa de Roux de 80 cm. En el primer año después de la cirugía, perdió más del 80% de su exceso de peso, con su peso total disminuyendo a 83.9 kg. Después de ese primer año de postoperatorio, el paciente tuvo un poco de aumento de peso, lo que provocó que continuara fumando. Su peso finalmente se estabilizó a 95.3 kg (IMC, 29.4).
PONENTE
Algún grado de recuperación de peso después del bypass gástrico en Y de Roux no es raro y puede resultar de incumplimiento progresivo de la dieta prescrita o de cambios anatómicos, incluida la dilatación de la anastomosis gastroyeyunal o agrandamiento de la bolsa gástrica. La fístula gastrogástrica, una complicación vista más comúnmente después de bypass en Y de Roux después de procedimientos laparoscópicos, es otra causa potencial de recuperación de peso. En este caso, el aumento de peso puede ocurrir porque el canal entre la bolsa gástrica y el estómago remanente excluido facilita el paso de los alimentos a través del intestino anterior previamente anulado. La excesiva recuperación de peso en pacientes con anatomía alterada puede requerir la consideración de otra intervención, después de tomar los pasos apropiados para reeducar al paciente con respecto a elecciones dietéticas apropiadas.
EVOLUCIÓN
Ocho años después de someterse al by pass gástrico en Y de Roux , el paciente se presentó a su médico de atención primaria con dolor en la región epigástrica y el cuadrante superior izquierdo del abdomen. El paciente calificó el dolor como de intensidad 5 en una escala de 1 a 10, y dijo que el dolor se agravaba al comer. No tenía melena o hematoquecia. En el examen físico presentaba dolor abdominal sin rebote o defensa abdominal. Los resultados de un panel metabólico básico de laboratorio, hemograma y la función hepática eran normales.
PONENTE
Hay varias causas potenciales de dolor abdominal en pacientes sometidos a by pass gástrico en Y de Roux. Estos incluyen: hernias internas, que a menudo ocurren en defectos en el mesenterio creados en el momento de la cirugía de derivación; ulceración de la anastomosis gastroyeyunal, que puede resultar cuando el ácido daña el yeyuno; colelitiasis, que puede desencadenarse por la pérdida de peso rápida después del bypass gástrico; y trastornos del estómago remanente.
EVOLUCIÓN
La tomografía computarizada del abdomen reveló no reveló evidencias de una hernia interna, pero sí mostró inflamación de la anastomosis gastroyeyunal. Una ulceración en el lado yeyunal de la anastomosis anastomosis quirúrgica se identificó en la esófago-gastro-duodenoscopia (Fig. 2). El material de sutura fue eliminado del sitio para evitar una mayor irritación de la mucosa
Figura 2 Vista endoscópica de la vertiente yeyunal de la anastomosis gastroyeyunal mostrando ulceración. Se puede ver una ulceración marginal (flechas)
PONENTE
Los inhibidores de la bomba de protones en dosis altas son la base de la terapia y deben iniciarse. El estado nutricional del paciente también debe ser revisado para asegurarse de que permitirá una adecuada curación de tejidos. Interrupción del tabaquismo, evitación de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la eliminación de las suturas endoscópicas o clips en o cerca del sitio de la ulceración marginal se asocian con una mayor probabilidad de curación. Con el tratamiento apropiado, estas úlceras sanan en la mayoría de los pacientes.
EVOLUCIÓN
El paciente fue tratado con 40 mg de omeprazol dos veces al día, pero a pesar de la excelente adherencia Al régimen, su dolor abdominal no disminuyó. Se agregó sucralfato, 1 g por 10 ml administrado cuatro veces por día, se agregó como terapia adjunta, pero en una endoscopía realizada 2 meses después mostró la persistencia de la úlcera. Dentro de los 6 meses después del diagnóstico de úlcera marginal, el paciente de repente comenzó a tener una diarrea acuosa maloliente de seis a siete veces al día, sin diarrea nocturna. Estos episodios eran más voluminosos después de las comidas y a menudo tenían restos de alimentos sin digerir que había comido recientemente. No hubo desencadenantes dietéticos determinados. Los episodios estaban asociados a urgencia leve pero sin tenesmo o incontinencia fecal. Las heces eran claras, sin melena o hematoquecia, a menudo flotaban, y dejaban un residuo en el inodoro después de enjuagar El paciente también notó un aumento en la eliminación de gases y eructos malolientes diarios.
PONENTE
Los síntomas sugieren un proceso malabsortivo, que típicamente se manifiesta por deposiciones claras, grasosas, voluminosas y malolientes que flotan y son difíciles de enjuagar, además de la pérdida de peso a pesar de la ingesta adecuada de alimentos. En este caso específico una diarrea osmótica secundaria es probable, con solutos mal absorbidos que causan retención de agua en el intestino. La diarrea osmótica se resuelve con ayuno y, por lo tanto, no suele ocurrir durante la noche. Trastornos que pueden causar malabsorción después de bypass gástrico en Y de Roux incluyen sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado y fístula enteroentéricaa; este último limita el área o la superficie para la absorción intestinal y también es conocida causa de eructos malolientes. Aunque las fístulas enteroentéricas son raras y se asocian más comúnmente con enfermedad inflamatoria intestinal, la ulceración causa una predisposición a su formación. Otras causas de malabsorción en la población general (que también puede estar presente después de la cirugía bariátrica) incluyen intolerancia a la lactosa adquirida, pancreatitis crónica, enfermedad celíaca, deficiencia de sales biliares e infecciones crónicas
EVOLUCIÓN
El paciente inicialmente no consultó, pero después de 4 meses de síntomas persistentes, debilidad generalizada progresiva, mialgias, y calambres musculares, se presentó al departamento de emergencia para evaluación. Su peso había disminuido de 95.3 kg a 72.6 kg.
PONENTE
Este paciente tiene diarrea crónica, definido por deposiciones persistentemente blandas por más de 4 semanas, ocurriendo a un promedio de más de tres veces por día. Sus síntomas asociados sugieren clínicamente anormalidades electrolíticas significativas, que deben abordarse de manera expedita.
Se debe realizar una biopsia de la mucosa colónica. Se observará mucosa de aspecto normal en muchos procesos que causan diarrea crónica, lo que hace que el examen histológico sea un componente esencial de la evaluación. Aunque este examen podría lograrse por medio de sigmoidoscopia flexible, el eructo fecaloide es sugestivo de una fístula enteroentérica, que hace que la colonoscopia sea una mejor opción, ya que permite la visualización de todo el colon En general, la evaluación endoscópica superior (FEDA), debe ser considerada en pacientes con diarrea crónica si el examen endoscópico inferior no es reveladora Esta recomendación es particularmente apropiado en este caso dado la posibilidad de una fístula enteroentérica; si la fístula involucra el tracto gastrointestinal superior, se puede visualizar más fácilmente a través de un examen endoscópico superior. Pruebas de aliento para sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado también debe ser considerado.
EVOLUCIÓN
La temperatura del paciente era 37.0 ° C, pulso 97 latidos por minuto, presión arterial 113/69 mm Hg, 16 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente. Parecía estar crónicamente enfermo y caquéctico pero no estaba con compromiso de su estado general. La orofaringe era normal, con mucosas secas y aliento maloliente. Su tiroides no era palpable. El examen cardiaco y pulmonar fueron normales. El abdomen no estaba distendido, con una sensibilidad mínima a la palpación profunda en el epigastrio y el cuadrante superior izquierdo. Había un exceso de piel suelta y flácida. La turgencia de la piel en sus piernas estaba disminuida. Los resultados de los exámenes neurológicos y rectales fueron normales, y una prueba de heces para guayaco fue negativa. El nivel de potasio fue de 2.2 mmol por litro, magnesio 1,6 mg por decilitro (rango de referencia, 1.7 a 2.6 mg por decilitro), y fósforo 1.5 mg por decilitro ( rango de referencia, 2,4 a 4,3 mg por decilitro). Los niveles de sodio y cloruro fueron normales. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 5 mg por decilitro y creatinina 0,85 mg por decilitro. El hematocrito fue 35.4%. El recuento de glóbulos blancos y plaquetas eran normales El nivel de tirotropina fue de 2.96 mIU por litro. El nivel de albúmina fue de 1,5 g por decilitro, y prealbúmina 9.3 mg por decilitro (rango de referencia, 20 a 40). La sedimentación de eritrocitos fue de 16 mm por hora (rango de referencia, 0 a 13), y el nivel de proteína C reactiva 13,4 mg por litro (rango de referencia, 0 a 5). El tiempo de protrombina se elevó a 15,9 segundos (rango de referencia, 12.0 a 14.4). La pruebas de función hepáticas eran normales. Pruebas de anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular y losAc contra el virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativos; el nivel de IgA total fue normal. Los estudios de materia fecal fueron negativos para infección bacteriana y para huevos y parásitos. El nivel de grasa fecal estaba elevado, y los leucocitos fecales eran escasos.
Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso se publicará el domingo 15 de abril.
La resolución del caso se publicará el domingo 15 de abril.