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| Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul |
Paciente de 40 años, de nacionalidad italiana, tabaquista y sin controles de salud, que ingreso el 18/10/2017 por presentar exantema en ambos MMII asociado a dolor incapacitante de 30 días de evolución.
Al interrogatorio refiere que el exantema comenzó en dorso de ambos pies y se fue extendiendo progresivamente hasta las rodillas, con impotencia funcional progresiva hasta ser incapacitante y dificultarle la deambulación. No refiere fiebre, repercusión del estado general ,aunque cree haber bajado de peso sin poder cuantificar la magnitud del fenómeno.
En la encuesta nutricional, el paciente admite estar en situación de indigencia, desocupado. Habita una vivienda precaria, previamente en situación de calle; con alimentación basada en pan y huevo desde hace varios meses.
Al Examen físico de ingreso: Lucido, subfebril (T°: 37,2 ), normotenso, taquicardico. BEAB sin ruidos. R1 R2 en 4 focos sin ruidos patológicos. Abdomen: blando, depresible e indoloro sin visceromegalias.
Examen cardiovascular y respiratorio sin mayores alteraciones.
Neurológico: Sin foco motor; examen sensitivo: hiperalgesia, disestesia y alodinia de ambas piernas.
A nivel del sistema tegumentario se aprecia un exantema eritematoso/equimótico, homogéneo y confluente en región distal de ambas piernas , con leve aumento de la temperatura y dolor a la palpación. La piel es áspera, y descamativa de aspecto “pelagroide”, a nivel de las piernas Imágenes 1,2,3,4 y 5.
Se observa asimismo hiperqueratosis perifolicular con hemorragia (petequias), localizada también en la región perifolicular lo que da el aspecto de púrpura petequial palpable. Imágenes 6 y 7.
A nivel de la mucosa oral se aprecia mal estado dentario, hiperplasia gingival y una hemorragia submucosa a nivel de encía en arcada dentaria superior. Imágenes 8 y 9.
Laboratorio ingreso: GB 6200 Hb: 14,4 Hto 44 % Hto; ERS 35; Glucemia 87 mg/dl Urea: 24 mg/dl,creatinina 1,05 mg/dl TGO 22 UI/L TGP 31 UI/L. FAL 370mg/dl BT 1,3 BI 0,8 BD 0,5
TP 13 Seg Concentración de protrombina 87%. Proteínas 6,2 g/dl, albumina 3,5.
HIV y VDRL negativas.
Radiografía de tórax no muestra alteraciones.
El diagnóstico diferencial inicial el día de su internación fue:
- Escorbuto
- Vasculitis
- Infección de piel y partes blandas
Se comenzó el tratamiento empírico el día de la internación con complejo vitamínico B y ácido ascórbico.
Esperando los resultados de alta complejidad, se inicia empíricamente tratamiento con Vitamina C y complejo vitamínico B. Se administró una dieta general con lo cual el paciente experimenta una mejoría notable al cabo de pocos días de tratamiento a la vez que las lesiones tanto de piel como mucosas desaparecen. Imágenes 10,11,12,y 13.
A los diez días se reciben los siguientes datos de laboratorio: TSH: 1,85. Crioglobulinas: negativo
HCV, HBsAg negativos.FAN y Anti DNA nativo: negativo. C4: 17 mg/dl (10-50) C3: 91 mg/dl (70-180)
Proteinograma: leve descenso de las proteínas totales y albumina respecto de los valores del ingreso
Acido ascórbico: 0,18 (0,20 a 2), con lo cual se confirma el diagnóstico de escorbuto asociado probablemente a déficits vitamínicos y nutricionales múltiples
ESCORBUTO
Se define como la enfermedad producida por la deficiencia de vitamina C.
Historicamente se la asociaba a largos viajes en barco; en la actualidad es poco frecuente.
La vitamina C actúa como cofactor de la propil-lisil hidroxilasa, enzima de vital importancia para la biosíntesis del colágeno en distintos tejidos del organismo como piel, mucosas, anexos, vasos sanguíneos, huesos y dientes. Es un antioxidante, disminuyendo la concentración de radicales libres y el daño que éstos provocan a lípidos, proteínas, ADN y paredes de los vasos sanguíneos. Cofactor en la síntesis de noradrenalina
FUENTES DE ACIDO ASCORBICO: cítricos, frutos rojos, verduras de hoja verde, papas y tomates, vísceras como el hígado.
La clínica de escorbuto puede aparecer luego de 30-60 días sin aportes de la vitamina
SINTOMAS:
INICIALES: astenia, adinamia, depresión, apatía, fatiga en MMII e intolerancia al ejercicio.
HALLAZGOS CUTÁNEOS: aparecen lesiones cutáneas hemorrágicas perifoliculares, inicialmente planas, pero que pueden fusionarse y volverse palpables, especialmente en las extremidades inferiores. En la porción más distal de miembros inferiores las hemorragias cutáneas pueden ser extensas y conformar grandes equimosis, que pueden acompañarse de edema duro que difícilmente deja fóvea. Los pelos “en tirabuzón” y “en cuello de cisne”, son patognomónicos de escorbuto.
Los pacientes con dentadura pueden presentar manifestaciones en la mucosa oral, entre las que se destacan: telangiectasias: gingivitis, gingivorragia, hemorragias submucosas, necrosis y pérdida de piezas dentarias.
Puede haber hemorragias intra-articulares o musculares que pueden causar severa lumbalgia y ciatalgia con impotencia funcional en ambos miembros inferiores.
El diagnóstico del escorbuto se basa en la sintomatología, la historia nutricional, y la rápida resolución con la instauración de suplementos de vitamina C.
Los estudios de laboratorio habitualmente no son necesarios.
Sólo son útiles para confirmar los casos de presentación atípica.
En este caso, el mejor es la medición de vitamina C en los leucocitos (gold estándar)
TRATAMIENTO
Según la revisión bibliográfica de Roe e et al, algunas pautas de tratamiento consiste en la administración de 200 mg/día de vitamina C, hasta la resolución de los síntomas; o utilizar mayores dosis al inicio (1 g/día de vitamina C durante 3-5 días) y continuar con una dosis de 500 mg/día una semana más, consiguiendo una mejoría sintomática rápida. Estos rangos de dosis coinciden con lo mencionado por Angriello et al.
ROL PREVENTIVO DEL ÁCIDO ASCÓRBICO?
La controversia comenzó hace más de 50 años sobre el papel preventivo de la Vitamina C en el resfrío común.
Según el metaanalisis realizado por Alfonso P et al, la vitamina C no previene la aparición del resfrió común; en cambio en el tratamiento los resultados son controvertidos
Según la revisión de Rosas M no demostró ser preventivo ni curativo.
BIBLIOGRAFÍA
M.F. Agriello, M. E. Buonsante, C. Franco, A. Abeldaño, V. Neglia, M. Zylberman, G. Pellerano. Escorbuto: una entidad que aún existe en la medicina moderna. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(2):76-80)
Roéa E, Dalmau J. Escorbuto: púrpura folicular como signo guía Scurvy: follicular purpura as a diagnostic sign. Actas Dermosifiliogr 2005;96:400-2 - Vol. 96 Núm.6
Pazirandeh S Burns D. Overview of water-soluble vitamins. Publicado en up to date. 2017
Rosas m, gripe y resfriado clinica y tratamiento. Offarm. VOL 27 NÚM 2 FEBRERO 2008
Alfonso P et al. Uso de la vitamina C en el catarro común. ACTA MÉDICA 2000,9(1-2):90-5
Presentó
Dr. Maximiliano Ferreyra
Residente de Clínica Médica 1° año
Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos” de Azul