Una mujer de 62 años de edad, fue vista en un centro oncológico a causa de anemia y masas paravertebrales.
La paciente había estado en su habitual estado de salud, con antecedentes de asma, hasta 8 meses antes de esta evaluación, cuando comenzó a presentar disnea de esfuerzo, falta de aire y fatiga. Consultó a una sala de guardia donde se le practicó una radiografía de tórax que mostró una masa paraespinal en la base del hemitórax derecha. Una nueva radiografía de control dos meses más tarde mostró campos pulmonares claros y la masa paraespinal estaba igual. La semana siguiente una tomografía computarizada (TC) de tórax según los informes reveló una masa paraespinal, (de 3 cm por 5 cm por 5 cm) a la derecha, que se extendía desde el cuerpo vertebral T9 hasta T11, sin extensión hacia los forámenes neurales, sin ensanchamiento de los mismos y sin compromiso, expansión o erosión cortical de las costillas o cuerpos vertebrales. También había una masa (1,2 cm de diámetro) adyacente a la octava costilla derecha posterior y otra masa (1,0 cm de diámetro) adyacente a la novena costilla izquierda posterior. Dos semanas más tarde, imágenes por resonancia magnética (RMN) de la columna torácica tras la administración de gadolinio mostró una masa paravertebral (de 3 cm por 5 cm) a la derecha, que se extendía desde T9 a T11, con un patrón heterogéneo y realce leve. La masa no comprometía los forámenes neurales, ni causaba compromiso de las costillas o cuerpos vertebrales, y no tenía ninguna evidencia de la presencia de grasa en las secuencias con supresión de grasa.
Seis semanas más tarde, 3 meses antes de la actual evaluación, la paciente fue vista por su internista. Los signos vitales y exámenes fueron normales; los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. A la semana siguiente, una la biopsia percutánea con aguja guiada por TC de una de las masas paravertebrales (derecha) se llevó a cabo; el examen anatomopatológico del tejido mostró precursores mieloides y eritroides en maduración, precursores megacariocíticos normales consistentes con hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide).
Tabla 1 Laboratorio
Diecisiete días antes de la evaluación actual, la paciente fue evaluada por un hematólogo. Los niveles séricos de electrolitos, glucosa y lactato deshidrogenasa fueron normales, al igual que las pruebas de la función renal y hepática. El examen de un frotis de sangre periférica reveló hipocromia moderada, microcitosis, anisocitosis y eliptocitos ocasionales, esquistocitos, glóbulos rojos en forma de lágrima, y policromatofilia; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Quedaron pendientes otros resultados de laboratorio.
En una nueva consulta hematológica, la paciente refirió disnea leve ocasional en el esfuerzo y dijo no tener fiebre, escalofríos o sudoración nocturna. Tampoco refirió diarrea ni infecciones sinopulmonares. Su apetito era normal, y el estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group fue de 1 (sintomático pero ambulatorio y trabajando) en una escala de 0 a 5, donde 0 es normal y 5 significa muerte. Tenía artritis en la rodilla izquierda y asma y había tenido una biopsia de pulmón en el pasado por razones poco claras. El examen de la biopsia según se informa no mostró alteraciones. El tratamiento que estaba haciendo últimamente incluía albuterol y dosis medidas con ipratropio inhalados, clorhidrato de tramadol, y suplementos de hierro; no tenía alergias conocidas. Había nacido en Camboya, vivió en el noreste de Estados Unidos con su hija, y trabajó en un campo relacionado con la salud. Había dejado de fumar cigarrillos hacía 15 años, bebía alcohol con moderación, y no usaba drogas ilícitas. Dos hermanas habían muerto de enfermedades del corazón; no había antecedentes familiares de cáncer hematológico.
En el examen, la paciente parecía estar bien, sin dificultad respiratoria. El peso era de 63,5 kg, la temperatura de 36.1 ° C, la presión arterial 122/68 mm Hg, el pulso de 85 latidos por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. Había sibilancias espiratorias ocasionales, sin estertores o roncus. La punta del bazo se palpaba a unos 12 cm por debajo del reborde costal izquierdo, y no había hepatomegalia. El resto del examen era normal. Los niveles séricos de electrolitos, glucosa, proteínas, albúmina, globulina, calcio, magnesio, y lactato deshidrogenasa fueron normales, así como los resultados de las pruebas de coagulación, función renal y la función hepática. El examen de un frotis de sangre periférica mostró características similares a las de las muestras anteriores; otros resultados del ensayo se muestran en la Tabla 1.
Se realizó ese mismo día una PAMO (punción aspiración de médula ósea), y biopsia de médula ósea. El examen anatomopatológico de la muestra de la biopsia reveló una médula normocelular para la edad del paciente (celularidad global de aproximadamente 40%), con hiperplasia eritroide y diseritropoyesis marcada. Los megacariocitos eran normales en número y morfología. No había alteraciones morfológicas en la serie granulocítica. No había depósitos de reticulina aumentados. Había depósitos de hierro presentes, y no había sideroblastos en anillo. La citometría de flujo mostró células B y T normales y no había aumento en los blastos mieloides. El análisis citogenético reveló un cariotipo normal femenino (46, XX).
Se recibió un resultado de diagnóstico de la prueba.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
IMÁGENES
Las radiografías de tórax de frente y laterales muestran agrandamiento leve de la silueta cardíaca y una masa paraespinal derecha al lado de los cuerpos vertebrales torácicos inferiores. Una tomografía computarizada de tórax (Figura 1B, 1C y 1D) muestra una masa paravertebral derecha, que mide 5 cm (anteroposterior) por 3 cm (transversal) por 5 cm (craneocaudal), que se extiende desde el nivel de T9 a T11. Una masa con densidad de partes blandas de 1,2 cm adyacente a la octava costilla derecha posterior y una masa de 1,0 cm adyacente a la novena costilla posterior izquierda también se ven. Además, no hay evidencia de erosión cortical de los cuerpos vertebrales. No hay evidencia de linfadenopatías intratorácicas. La masa paraespinal y las dos lesiones paracostales se ven isointensas con los músculos paravertebrales en la ponderación en T1 y T2 de resonancia magnética tanto antes como después de la administración de material de contraste. No hay evidencia de expansión del tumor hacia el foramen neural o evidencia de grasa intralesional.
Figura 1. Una Rx frente de tórax (panel A), muestra una masa paraespinal del lado derecho (flechas), adyacente a los cuerpos torácicos vertebrales inferiores. Una imagen coronal en ventana para hueso de una TC de tórax después de la administración de contraste EV (panel B), confirma la presencia de una masa de partes blandas que nace de los cuerpos vertebrales a nivel de T9 a T11. No hay evidencia de erosión de los cuerpos vertebrales. Una TC (panel C), muestra una masa más pequeña (cabeza de flecha) adyacente a la octava costilla posterior derecha. Una TC a un nivel inferior que es mostrada en el panel C muestra una masa paraespinal del lado derecho (panel D), y una masa adicional adyacente a la novena costilla posterior izquierda. No hay compromiso de los neuroforámenes.