PRESENTACIÓN DEL CASO
Un hombre de 59 años de edad fue internado debido a dolor abdominal, náuseas, vómitos y pérdida de peso.
El paciente había estado en su habitual estado de salud hasta 9 meses antes de su ingreso, cuando comenzó a presentar debilidad y anorexia. Una evaluación médica en ese momento mostró niveles sanguíneos normales de tirotropina y vitamina B12; otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1
TABLA 1. Datos de laboratorio. De izquierda a derecha se muestra la columna de valores normales de referencia, análisis realizados 9 meses antes, 5 meses antes, 1 mes antes de la internación, un análisis realizado en el departamento de emergencias y por último los análisis realizados en la segunda internación.
Seis muestras de heces no mostraron sangre oculta. La esofagogastroduodenoscopia reveló un esófago y estómago normales. Se obtuvieron muestras de biopsia por algunas anormalidades en el duodeno distal. La colonoscopia reveló eritema en el colon derecho y colon transverso, sin ulceración. El examen anatomopatológico de la pieza de biopsia duodenal-según los informes reveló aplanamiento de las vellosidades, inflamación activa y linfocitos intraepiteliales, resultados que fueron considerados compatibles con enfermedad celíaca. La lámina propia colónica mostró marcadas alteraciones inflamatorias crónicas, sin granulomas. El paciente no recordaba que se le hubiese diagnosticado enfermedad celíaca en ese momento.
Tres meses antes de la internación, presentó episodios de molestias abdominales repetitivas, con anorexia y pérdida de peso de 10 kg de peso. Tres semanas antes de la internación, el paciente tuvo dolor cólico abdominal, náuseas que empeoraban después de comer, y aumento de la frecuencia de las deposiciones las cuales eran formadas.
Consultó nuevamente y fue evaluado en un hospital donde los niveles de amilasa y lipasa y las pruebas de función hepática fueron normales.El análisis para Helicobacter pylori, los anticuerpos IgA antiendomisio al antígeno, IgA e IgG anti-transglutaminasa tisular fueron negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
La tomografía computarizada (TC) de tórax y el abdomen según informes mostraron enfermedad aterosclerótica en la aorta distal y vasos ilíacos, sin engrosamiento de la pared intestinal u obstrucción.
Se le comunicó al paciente el diagnóstico de enfermedad celíaca, y comenzó una dieta libre de gluten, aunque él sólo tomaba sopa. Una semana antes de la admisión, comenzó a presentar intermitentemente vómitos biliosos sin sangre. La noche antes de la internación, las náuseas y el dolor abdominal empeoraron, se repitieron los vómitos y dejó de comer. A la mañana siguiente, fue llevado al servicio de urgencias de un hospital donde se le hicieron los análisis que figuran en la penúltima columna.
El paciente dijo tener las piernas hinchadas desde hacía 3 semanas, estreñimiento crónico, con un aumento reciente en la frecuencia de las deposiciones sin diarrea manifiesta, y mostró en el interrogatorio cierta confusión sobre la dieta libre de gluten. No tenía hematoquecia, melena, hematemesis, sudores nocturnos, síntomas urinarios, o erupción en piel.
Catorce años antes, el paciente había sufrido múltiples fracturas en un accidente; la recuperación se complicó por falta de consolidación del alerón del hueso ilíaco izquierdo y una hernia intestinal persistente en la región de la falta de unión del hueso ilíaco.
Cuatro años antes, un neurofibroma del yeyuno se había resecado después de que el paciente presentó obstrucción del intestino delgado; observaron helmintos consistentes con Strongyloides stercoralis en el intestino resecado por lo que se le indicó ivermectina, 12 mg (0,2 mg por kilogramo de peso corporal) por vía oral en el hospital y se repitió 7 días más tarde; no estaba claro si el paciente había tomado la segunda dosis. También refería haber tenido hipertensión e hiperlipidemia. Los medicamentos que tomaba incluían: lisinopril, atorvastatina, acetaminofén y docusato de sodio. No tenía alergias conocidas. Había nacido en un país del Caribe, emigró a los Estados Unidos 25 años antes, y sólo hablaba español. En los últimos 10 años, había regresado a su país de origen sólo una vez, hacía un mes. No consumía carne mal cocida o pescado o productos lácteos no pasteurizados, y no tenía exposiciones conocidas a tuberculosis. Estaba divorciado, vivía solo, tenía tres hijos, y era incapaz de trabajar debido a la fractura de pelvis. No fumaba, no bebía no tomaba alcohol, ni usaba drogas ilegales. No había antecedentes familiares de enfermedad intestinal.
En el examen, el paciente estaba adelgazado. La presión arterial era de 116/71 mm Hg, el pulso de 74 latidos por minuto, la temperatura de 36,7 ° C, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. Había ruidos respiratorios inspiratorios gruesos, más marcados en el lado derecho que en el lado izquierdo; un abdomen distendido timpánico, sin dolor o hernias; ruidos intestinales disminuidos; tenía máculas eritematosas que desaparecían a la vitropresión de 1 a 2 mm de diámetro, en el torso; y edema(+) en las piernas. La materia fecal era marrón y guayaco positivo. El tiempo de protrombina y niveles en sangre de glucosa, globulinas, fósforo, magnesio, amilasa, ácido láctico, e IgA fueron normales, al igual que las pruebas de la función hepática y renal. Las pruebas para detectar anticuerpos IgA anti antiendomisio y transglutaminasa fueron negativas; otros resultados se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina fue positivo para nitritos y trazas de cetonas y por lo demás era normal. La TC del abdomen, después de la administración oral de material de contraste, mostró realce de la mucosa en el duodeno, yeyuno, y ángulo esplénico del colon; asas dilatadas de intestino delgado de hasta 6 cm de diámetro, con un cambio de calibre en el abdomen medio a la derecha en el nivel de los clips quirúrgicos; dilatación del ciego hasta 8 cm, con un apéndice normal; engrosamiento de la pared del colon en el ángulo esplénico; y, fractura crónica desplazada, conminuta de la cresta ilíaca, con herniación del intestino grueso y sin evidencia de obstrucción.
En el servicio de urgencias, la temperatura se elevó a 37,9 ° C y presentó vómitos biliosos. Solución salina normal, esomeprazol, un agente analgésico narcótico, ondansetrón, y metoclopramida se administraron por vía intravenosa; un tubo nasogástrico se colocó y se aspiraron 700 ml de líquido bilioso con mejoría en los síntomas del paciente. Fue internado. En el cultivo de orina creció Escherichia coli, y se administró ciprofloxacina. Fue dado de alta a los tres días, tomando ciprofloxacina, suplementos nutricionales, sulfato ferroso, un multivitamínico, ácido ascórbico y sus medicamentos habituales.
Cuatro días después del alta, el paciente volvió al servicio de urgencias por dolor abdominal recurrente. El examen se mantuvo sin cambios. Los niveles de glucosa, la globulina, lipasa, y amilasa fueron normales, al igual que las pruebas de coagulación y la función hepática y renal; otros resultados de los análisis se muestran en la Tabla 1. Los análisis de orina fue positivo para nitritos, de 3 a 5 glóbulos blancos por campo de alta potencia, y bacterias. Trimetoprim-sulfametoxazol fue administrado por infección del tracto urinario presunta.
Nueve días más tarde, la temperatura del paciente según los informes, se elevó a 38 ° C; anorexia, náuseas postprandiales y vómitos ocasionales reaparecieron. Regresó al hospital. En la exploración, aparecía caquéctico. La altura era de 167,6 cm, el peso 53,1 kg, y el índice de masa corporal 18,9; otros signos vitales eran normales. Los ruidos intestinales eran débiles, y el abdomen era difusamente sensible; el resto del examen era sin cambios. La materia fecal era positiva para sangre oculta. Una radiografía de tórax reveló aumento opacidades lineales en los pulmones. TC del abdomen y la pelvis después de la administración intravenosa y oral de material de contraste se mantuvo sin cambios desde el anterior estudio. Se le administraron líquidos por vía intravenosa, pero la ingesta oral no fue interrumpida. Los niveles sanguíneos de glucosa, fósforo, magnesio, IgG e IgA fueron normales, al igual que la electroforesis de proteínas en suero y pruebas de función renal y hepática; las pruebas de anticuerpos IgA anti transglutaminasa tisular fue negativa. Otros resultados del ensayo se muestran en la Tabla 1. El paciente fue reinternado en el hospital. Análisis de las heces revelaron 25% de grasa (valor de referencia, menos de 20%).
TC del abdomen y la pelvis se realiza durante la primera internación al hospital revela asas difusamente dilatadas de lleno de líquido tanto en intestino delgado como colon con hiperemia de la mucosa intestinal y-engrosamiento de la pared (Figura 1A, 1B 1C y 1 D)
FIGURA 1. tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.).
Una imagen de TC axial del abdomen (Panel A) obtenido en la primera internación, después de la administración oral de material de contraste, se observa hiperemia de la mucosa, engrosamiento de la pared del intestino delgado (flecha), y calcificación aterosclerótica de la aorta (punta de flecha). Una imagen axial a través de la pelvis del mismo estudio (Panel B) muestra hiperemia de la mucosa y engrosamiento de la pared del colon (flecha). Los paneles C y D muestran la reconstrucción coronal de las tomografías computarizadas obtenidas en la primera y segunda internación respectivamente ( el panel D se obtuvo después de la administración oral e intravenosa de material de contraste); sin cambios significativos son evidentes en las asas llenas de líquido dilatadas del intestino (flecha), hiperemia de la mucosa, y engrosamiento de la pared intestinal (puntas de flecha).
Se llevaron a cabo procedimientos diagnósticos.
La resolución del caso se publicará el martes 14/05/2018