Un hombre de 60 años de edad, con antecedentes de esquizofrenia fue admitido en el hospital a finales de primavera debido a la debilidad, erupción cutánea, e insuficiencia renal.
El paciente estaba en su estado habitual de salud hasta varios días antes de su ingreso, cuando comenzó a presentar fatiga y mialgias, asociados a una marcada disminución de la actividad. Tres días antes de su ingreso, según los informes, se acostó en el piso de su casa y se movió muy poco o nada los siguientes 3 días, sin alimentarse.
En la mañana de la internación, presentó incontinencia de orina y su discurso era incomprensible. Fueron llamados personal de servicios médicos de emergencia quienes se encontraron con que el paciente fácilmente despertó con estimulación verbal, impresionando débil y con falta de aire, con respuestas verbales inadecuadas. La presión arterial fue 110/68 mm Hg, el pulso de 100 latidos por minuto, y la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. La piel estaba pálida, fría y seca. El paciente movía las extremidades y obedecía los comandos. El cuello fue inmovilizado. Oxígeno (10 litros) se administró a través de una mascarilla “nonrebreather”; la saturación de oxígeno varió entre 68 hasta 88%. Un nivel de glucosa medida con un dispositivo de punción en el dedo era 46 mg por decilitro, por lo que se aplicó una ampolla de glucosa de 25 g. La capacidad de respuesta del paciente mejoró; se le suministró glucosa adicional y 2 litros de líquidos por vía intravenosa, y fue transportado al hospital.
A su llegada, el paciente refirió que le faltaba el aire.
Tenía un antecedente de esquizofrenia (alucinaciones visuales y posibles síntomas catatónicos - descrito como "tendido en el suelo durante varios días"), cuando no tomaba sus medicamentos con regularidad, osteoartritis, hiperlipidemia, y abuso de alcohol y drogas; había tenido enfermedad de Lyme en el pasado. Era soltero y vivía con un hermano en una comunidad costera de Nueva Inglaterra. Tomaba alcohol diariamente, fumaba tabaco marihuana, y usaba cocaína ocasionalmente. Su madre había tenido cáncer de mama y el padre un cáncer de origen desconocido; un hermano tenía enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los medicamentos que tomaba incluían clorhidrato de flufenazina y simvastatina; no tenía alergias conocidas. En el examen, la temperatura era de 36,1 ° C, la presión arterial 115/80 mm Hg, el pulso de 95 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 32 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 81% mientras el paciente respiraba oxígeno a través de una máscara nonrebreather. Las extremidades estaban inicialmente frías y moteada, y había una erupción rosada papular difusa en la parte superior del torso, la espalda y los brazos. El paciente estaba alerta y orientado; la fuerza era 4 en 5 en la mano derecha y 3 en 5 en la pierna izquierda.
Los niveles sanguíneos de bilirrubina total, fosfatasa alcalina, y amilasa eran normales, y no se detectó alcohol; otros resultados del ensayo se muestran en la Tabla 1
Tabla 1 Datos de Laboratorio.
Columnas de izquierda a derecha análisis de referencia, análisis realizados en el primer hospital, análisis realizados en un segundo hospital al ingreso y por último el quinto día de internación.
Un análisis de orina mostró que era clara de color amarillo con un peso específico de 1,025, pH 5,0, 1+ cetonas, 3+ sangre, 1+ proteínas, una cantidad moderada de sedimento amorfo, y sin glóbulos blancos o rojos; detección toxicológica de la orina fue negativa.
Un electrocardiograma reveló ritmo sinusal a 112 latidos por minuto y alteraciones inespecíficas del segmento ST y anomalías de la onda T. Una radiografía de tórax según los informes, fue normal, y una radiografía de columna lumbosacra mostró una aorta abdominal infrarrenal muy calcificada y era por lo demás normal. Una tomografía computarizada (TC) de cerebro y columna cervical obtenida sin la administración de material de contraste según los informes fue normal. Se le indicó tiamina, ácido fólico, multivitaminas, glucosa, bicarbonato, solución salina normal, y lorazepam (1 mg, para la agitación), por vía intravenosa, y se administró flufenazina por vía oral.
Tres horas después de la llegada del paciente al primer hospital, la presión sanguínea disminuyó a 74/54 mm Hg y el pulso a 109 latidos por minuto. Se colocó al paciente en posición de Trendelenburg y se les administró solución salina normal y bicarbonato, con mejoría. La saturación de oxígeno mejoró y se reportó que iba desde 96 hasta 100% con la administración de suplementos de oxígeno. Fue trasladado al segundo hospital.
SEGUNDO HOSPITAL
En el examen, el paciente estaba somnoliento pero alerta cuando se despertaba; despeinado, con las uñas mal cuidadas; respiraba con los músculos abdominales. La temperatura era de 38,4 ° C, la presión arterial 141/90 mm Hg, el pulso de 126 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno de 100% mientras respiraba 2 litros de oxígeno por cánula nasal. Una erupción de color rosa pálido se distribuía de forma difusa sobre el cuerpo, abrasiones ( de menos de 1 cm de diámetro) fueron evidentes en la zona lumbar inferior y en la rodilla izquierda, y había dos áreas de equimosis en la rodilla izquierda y la región anterior de la pierna. Había sibilancias al final de la espiración intermitentes en ambos pulmones, sin roncus o evidencia sugerente de consolidación focal. El paciente movía las cuatro extremidades. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un análisis de orina mostró orina turbia, de color amarillo con un peso específico de 1,010, pH 5,5, 1+ 3+ cetonas, sangre, vestigios de proteínas, y de 5 a 10 glóbulos blancos y no había glóbulos rojos a gran aumento.
Se comenzó con ceftriaxona, vancomicina y metronidazol se administraron por vía intravenosa y empíricamente, y se le indicó ácido acetilsalicílico y paracetamol. Un electrocardiograma mostró alteraciones del segmento ST y de la onda T leves. Se realizó una punción lumbar, y los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo (CSF) mostróaron un recuento de células normales y niveles de proteína y de glucosa normales. La tinción de Gram del LCR fue negativo para microorganismos.
Comenzó con taquipnea (más de 30 respiraciones por minuto) y agitación. Aproximadamente 2 horas después de la llegada, la tráquea fue intubada, y se iniciaron sedación y ventilación mecánica. La presión arterial disminuyó a 55/40 mm Hg, y había roncus difusos. Se inició la administración de fenilefrina. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos. Se continuaron los líquidos intravenosos, multivitaminas, ácido fólico, tiamina, glucosa y bicarbonato. La ceftriaxona se suspendió, y se iniciaron cefepime y levofloxacina. Se inició la administración de dalteparina, fosfato de potasio, sulfato de magnesio, y gluconato de calcio. La producción de orina varió desde 60 ml hasta más de 100 ml por hora. La tinción de Gram del esputo mostró pocos polimorfonucleares y células epiteliales escamosas y pocos cocos grampositivos en duplas y agrupados. En los cultivos de esputo desarrolló flora respiratorias, y los cultivos de sangre, orina y LCR eran estériles.
Durante los siguientes 3 días, taquicardia (hasta 130 latidos por minuto), taquipnea (hasta 50 respiraciones por minuto), y temperaturas de hasta 38,6 ° C se registraron de forma intermitente. Se administró propofol por presunta abstinencia de alcohol pero posteriormente se suspendió debido a hipotensión y en cambio se administró midazolam , con bolos de fentanilo según necesidad. Los resultados de las pruebas de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi fueron consistentes con infección pasada. Frotis de gota gruesa y fina en sangre periférica no mostraron Babesia. Prueba del suero para anticuerpos contra Ehrlichia chaffeensis y Anaplasma phagocytophilum fueron negativos, y una muestra de orina fue negativa para antígeno de Legionella pneumophila serogrupo 1. Los análisis de las muestras obtenidas de la mucosa nasal fueron negativos para antígenos de adenovirus; influenza A y B; virus parainfluenza 1, 2, y 3; virus sincitial respiratorio.
Al cuarto día, el paciente había recibido 22 litros de líquidos por vía intravenosa, y la oxigenación arterial se mantenía estable, mientras que estaba recibiendo ventilación mecánica con un 40% de oxígeno inspirado. La radiografía de tórax mostró edema intersticial y pequeños derrames pleurales. En el sedimento urinario reveló abundantes cilindros granulares de aspecto amarronado sugetsivos de necrosis tubular aguda. Una nueva TC de cerebro obtenida sin administración de material de contraste reveló una hipodensidad focal en el centro semiovalposterior izquierdo adyacente al surco central, resultado que concuerda con un pequeño infarto de edad indeterminada y cambios microangiopáticos leves. La TC de tórax obtenida sin material de contraste mostró cambios consistentes con edema pulmonar leve y pequeños derrames pleurales bilaterales y atelectasia asociada en los lóbulos inferiores. La TC de abdomen y la pelvis obtenida sin material de contraste mostró pequeñas cantidades de líquido ascítico y edema de partes blandas, una masa en la glándula suprarrenal derecha compatible con un adenoma, y un pequeño cálculo no obstructivo en el riñón izquierdo. La ecocardiografía transtorácica mostró una fracción de eyección del 35%, lo que 14 meses antes había sido del 54%, y en la disfunción ventricular izquierda participaban las regiones inferolateral y apical, que no presentaban cambios.
En el quinto día, el paciente permaneció sedado e intubado; la temperatura máxima fue de 37.8 ° C. Fue examinado por consultores dermatológicos quienes observaron edema difuso, discreto rash macular ligeramente eritematoso, en de forma difusa en tronco que despareción a la vitropresión y máculas purpúricas en los extremos de los dedos de pies y manos (Figura 1A y 1B)
Figura 1. El examen de la piel reveló discreta erupción macular ligeramente eritematosa en tronco y abdomen (Panel A) y máculas purpúricas en los extremos periféricos de dedos de pies y manos (panel B).
Había una coloración marrón de la mayoría de las uñas (con uñas normales observó en la parte proximal de las uñas en áreas de crecimiento reciente); y una pequeña escara redonda sobre la región lateral de la rodilla derecha.
Se realizó una biopsia de la piel. El examen anatomopatológico de la biopsia mostró un infiltrado perivascular de linfocitos y neutrófilos; una tinción con múltiples coloraciones no mostraron evidencia de microorganismos.
La radiografía de tórax inicial con equipo portátil obtenida en el segundo hospital mostró pulmones claros. El seguimiento de la radiografía de tórax realizada al día siguiente mostró cambios consistentes con el desarrollo de edema pulmonar intersticial leve. Posteriormente, se realizó tomografía computarizada de cerebro, tórax yl abdomen sin la administración de contraste intravenoso. Una tomografía computarizada del cerebro mostró una pequeña hipodensidad en el centro semioval posterior izquierdo consistente con un infarto de edad indeterminada. Una tomografía computarizada del tórax (Figura 2) mostró leve engrosamiento septal interlobular y opacidades en vidrio esmerilado difusas, consistentes con edema pulmonar intersticial. Derrames pleurales pequeños estaban presentes bilateralmente. Un pequeño volumen de ascitis y edema subcutáneo se observó en la TC abdominal. Los hallazgos de la TC fueron consistentes con sobrecarga de líquidos. Desafortunadamente, estos estudios no apuntan a una causa específica dado los síntomas del paciente.
Figura 2. TC tórax
Una imagen axial computarizada del tórax muestra opacidades sutil y difusa en vidrio esmerilado y pequeños derrames pleurales bilaterales, características consistentes con edema pulmonar intersticial leve.
Se realizó una prueba diagnóstica.
La resolución del caso se publicará el domingo 17/06/2018