En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 44 años acudió al servicio de urgencias con dolor en el pecho que había empezado una hora antes y lo había despertado del sueño. El dolor era severo, subesternal, ardiente, irradiando al brazo izquierdo, y acompañado de náuseas y vómitos no biliosos y sin sangre. Durante el último mes, había experimentado dolor torácico intermitente de carácter similar pero menos intenso. El dolor no estaba relacionado con el esfuerzo y duraba desde horas a días a veces. Los antiácidos y el omeprazol proporcionaban alivio temporal. No refería disnea, edema de las extremidades inferiores, inmovilidad, fiebre, tos o trauma.
PONENTE
Las condiciones que deben descartarse primero son las causas letales del dolor torácico: síndromes coronarios agudos, embolia pulmonar, disección aórtica, neumotórax, taponamiento pericárdico y mediastinitis. De estas condiciones, un síndrome coronario agudo es el más probable, basado en el dolor de tórax como se describe y la presencia de episodios similares pero menos intensos durante el mes anterior. Las náuseas y los vómitos pueden ocurrir en los síndromes coronarios agudos, pero son inespecíficos. También son posibles otras causas de dolor en el pecho, como reflujo gastroesofágico o trastornos musculoesqueléticos.
EVOLUCIÓN
Los antecedentes médicos del paciente no eran relevantes, pero no había visto médicos durante años. Los medicamentos incluían omeprazol y antiácidos según necesidad. Dijo no consumir tabaco, alcohol o drogas ilícitas. El paciente era médico. No había antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura. En el examen físico, estaba afebril; la presión arterial era 133/83 mm Hg (aproximadamente la misma en ambos brazos), la frecuencia cardíaca 61 latidos por minuto y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. Parecía estar comprometido, apretando su pecho. Era delgado. La tráquea estaba la línea media. El examen cardíaco reveló un ritmo regular sin ruidos cardíacos adicionales, sin distensión venosa yugular y sin edema de las extremidades inferiores. Los ruidos respiratorios eran normales en ambos pulmones. La palpación en el tórax no producía dolor. El abdomen era blando, indoloro, con sonidos intestinales normales. No había organomegalia o linfadenopatía. El examen de la piel no mostraba alteraciones.
PONENTE
El paciente no tiene factores de riesgo ateroscleróticos conocidos, pero aparentemente no se ha sometido a exámenes de detección de diabetes o hiperlipidemia. Él informa que no usa drogas recreativas, lo que podría conferir una predisposición a la isquemia coronaria, aunque dicha información no es necesariamente confiable. Sus signos vitales son estables, un hallazgo algo tranquilizador.
EVOLUCIÓN
El nivel de troponina fue de 0.08 ng por mililitro (valor normal, menos de 0.10). El recuento de glóbulos blancos fue de 22,000 por milímetro cúbico, con 74% de neutrófilos, 18% de formas de bandas, 2% de linfocitos, 4% de monocitos, 1% de eosinófilos y 1% de basófilos. El conteo de plaquetas fue de 771,000 por milímetro cúbico. El nivel de hemoglobina fue de 17,5 g por decilitro. El tiempo de protrombina fue de 14.9 segundos (rango normal, 11.7 a 15.3), índice internacional normalizado de 1.2, y tiempo de tromboplastina parcial de 27.6 segundos (rango normal, 22.7 a 35.6). El nivel de glucosa en suero en ayunas fue de 192 mg por decilitro. Los resultados de otras pruebas químicas de sangre y de función hepática no fueron notables. Una radiografía de tórax mostró un mediastino normal sin edema pulmonar, cardiomegalia o enfermedad del espacio aéreo. Un electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido 2 horas después del inicio del dolor en el pecho reveló un ritmo sinusal normal; Elevaciones del segmento ST en las derivaciones V2 a V6, I y aVL; y depresión del segmento ST en D III (Figura 1).
Figura 1 Electrocardiograma.
Un electrocardiograma obtenido 2 horas después del inicio del dolor torácico reveló elevación del segmento ST en las derivaciones V2 a V6, I y aVL y depresión del segmento ST en D III.
PONENTE
El electrocardiograma muestra un patrón de injuria aguda en la pared anterolateral del corazón que es compatible con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST) en el territorio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Dado que el paciente se presentó temprano después de la aparición del dolor en el pecho, el nivel normal de troponina no descarta SCACEST. También se deben considerar otras afecciones que pueden simular SCACEST, como la pericarditis; sin embargo, los cambios localizados en el electrocardiograma y el carácter del dolor argumentan en contra de este diagnóstico. El paciente debe someterse a una angiografía coronaria de emergencia con intervención coronaria percutánea planificada si las instalaciones están disponibles rápidamente. La administración de aspirina, heparina intravenosa y una tienopiridina es razonable, junto con oxígeno y morfina. Sería cauteloso sobre la prescripción de betabloqueantes, dado que la frecuencia cardíaca es relativamente baja para un SCACEST anterolateral.
El manejo inmediato debe ser la prioridad, pero también es importante considerar si algo en la presentación sugiere una condición predisponente subyacente. El alto nivel de glucosa en ayunas del paciente despierta preocupación sobre la posible diabetes, aunque se necesita documentación de un nivel de glucosa en ayunas de 126 mg / por decilitro o más en la medición repetida (o un nivel de hemoglobina glicosilada de 6.5% o más) para establecer este diagnóstico También me impresionan los resultados anormales en el recuento sanguíneo completo. Los hallazgos de leucocitosis con desplazamiento hacia la izquierda no son inusuales en pacientes con IAMEST, pero se debe considerar la posibilidad de una neoplasia mieloproliferativa (con un estado de hipercoagulabilidad asociado), dado el recuento de células más altas de lo esperado. Después de realizar la angiografía coronaria, volvería a verificar el nivel de glucosa y el hemograma y examinaría el frotis de sangre periférica.
EVOLUCIÓN
El paciente recibió aspirina (325 mg por vía oral), atorvastatina (80 mg por vía oral), clopidogrel (300 mg por vía oral) y un bolo de 5000 U de heparina intravenosa. Continuas infusiones de heparina y nitroglicerina se iniciaron, y fue trasladado a un hospital universitario. Allí se sometió a un cateterismo cardíaco izquierdo, que mostró un 100% de oclusión de la arteria descendente anterior izquierda (Figura 2A).
El tronco de la arteria coronaria izquierda, la circunfleja izquierda y la arteria coronaria derecha no tenían enfermedad clínicamente significativa. Se realizó intervención coronaria percutánea de la arteria descendente anterior con trombosucción y se colocaron dos stents liberadores de fármacos, con restauración posterior del flujo normal (TIMI grado 3, según el sistema de clasificación de la trombólisis en la prueba de infarto de miocardio) (figura 2B). ) La ecocardiografía transtorácica mostró una fracción de eyección del 40%, con hipocinesia del ápex, la pared anterior media y distal y el tabique anterior medio y distal. Después del procedimiento, se inició el tratamiento con metoprolol.
Figura 2 Angiograma coronario.
El panel A muestra una vista caudal oblicua anterior derecha de una arteria coronaria circunfleja izquierda angiográficamente normal, pero una arteria descendente anterior ocluida (flecha). El panel B muestra la misma vista después de la trombosuccción y la colocación de un stent liberador de fármaco. El flujo sanguíneo ha sido restaurado a la arteria descendente anterior izquierda.
PONENTE
La angiografía coronaria ha confirmado el diagnóstico de STEMI, y la intervención percutánea parece haber tenido éxito. El uso de stents liberadores de fármacos no afecta la mortalidad entre los pacientes con SCACEST, pero sí reduce la necesidad de procedimientos posteriores. Tengo la esperanza de que la función de la pared ventricular izquierda del paciente y la fracción de eyección, que puede estar deprimida debido al aturdimiento del miocardio antes de SCACEST, se recuperarán. Sigo preocupado por el recuento sanguíneo completo.
EVOLUCIÓN
El nivel máximo de troponina fue de 127 ng por mililitro. El nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) fue 104 mg por decilitro, colesterol de lipoproteína de alta densidad 36 mg por decilitro y triglicéridos 48 mg por decilitro ) En la medición repetida, el nivel de glucosa sérica en ayunas fue de 109 mg por decilitro, y los niveles subsiguientes se mantuvieron por debajo de 110 mg por decilitro. El nivel de hemoglobina glucosilada fue del 5.7%. Los niveles de proteína C y proteína S fueron normales. La actividad de la antitrombina III fue del 78% del rango normal, que es del 85 al 140%. Una prueba para la mutación del gen de la protrombina fue negativa. Los niveles de anticuerpos anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína fueron normales. Un ensayo de neutralización de fosfolípidos de fase hexagonal para evaluar el anticoagulante lúpico fue positivo.
PONENTE
El nivel elevado de troponina confirma la lesión del miocardio. Iniciar el tratamiento con una estatina es razonable, dada la reconocida enfermedad coronaria y el nivel elevado de colesterol LDL. Se debe recomendar asesoramiento dietético y de estilo de vida, ya que el perfil lipídico del paciente y su glucosa en ayunas y los niveles de hemoglobina glucosilada sugieren un mayor riesgo de diabetes. Se realizaron varias pruebas para detectar hipercoagulabilidad, la mayoría de los cuales mostraron resultados poco notables. Hubo un ligero descenso en la actividad de antitrombina, pero esto puede ocurrir transitoriamente después de un evento trombótico agudo (como resultado del consumo de antitrombina) o con el uso de heparina, y el valor no es lo suficientemente bajo como para ser típico de la deficiencia de antitrombina. La presencia de un anticoagulante lúpico es difícil de interpretar, ya que puede ocurrir en personas normales o puede ser un resultado falso positivo en pacientes que toman heparina. El diagnóstico del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos requiere la confirmación de la prueba positiva para el anticoagulante lúpico al menos 12 semanas después. La evaluación de los trastornos hipercoagulables anteriores no se realiza rutinariamente en este entorno clínico y, en general, proporciona poca información. Es probable que el rendimiento sea mayor en pacientes relativamente jóvenes, como este, que en pacientes mayores, pero no realizaría pruebas de trastornos hipercoagulables hasta que se hayan descartado las causas más probables de infarto de miocardio, a menos que haya una persona o familia historia de trombosis Si se realizan las pruebas, lo ideal es que se realicen cuando el paciente no esté recibiendo anticoagulantes y cuando no haya indicios de trombosis aguda.
EVOLUCIÓN
Al volver a verificar el día después del cateterismo cardíaco, el recuento de glóbulos blancos era de 13.800 por milímetro cúbico (91% de neutrófilos, 4% de linfocitos y 5% de monocitos), el nivel de hemoglobina era de 15.6 g por decilitro y el de plaquetas era de 610,000 por milímetro cúbico El paciente recordó haber sido informado sobre un recuento alto de plaquetas, aproximadamente 600,000 por milímetro cúbico, cuando donó plaquetas 12 años antes, pero este hallazgo no fue investigado aún más en ese momento. No informó sangrado u otros eventos trombóticos y no tuvo dolor ardiente en las manos o los pies, dolor de cabeza, mareos u otros síntomas neurológicos. Informó de prurito intermitente y generalizado después de tomar duchas con agua caliente. Un frotis de sangre periférica mostró un aumento en el número de plaquetas y ocasionalmente plaquetas gigantes. No había glóbulos rojos nucleados circulantes, dacriocitos o células mieloides inmaduras.
PONENTE
El paciente había tenido un conteo de plaquetas elevado años antes. En este punto, es importante determinar si esta trombocitosis es primaria o secundaria. La trombocitosis primaria es el resultado de un trastorno hematológico clonal, mientras que la trombocitosis secundaria es un proceso reactivo comúnmente debido a afecciones tales como infección, inflamación, cáncer, reacción al medicamento o deficiencia de hierro. La presentación clínica del paciente no sugiere trombocitosis secundaria. La respuesta inflamatoria intensa de SCACEST puede causar elevaciones transitorias en los niveles de plaquetas, pero su recuento elevado de plaquetas hace 12 años sugiere una condición subyacente más antigua. El prurito con exposición a agua tibia, como informa este paciente, es un hallazgo clásico, aunque inespecífico, asociado con neoplasias mieloproliferativas. Dado que la trombocitosis primaria confiere una predisposición tanto a la hemorragia como a la trombosis, es importante realizar un diagnóstico definitivo para reducir el riesgo de complicaciones en el futuro.
EVOLUCIÓN
La prueba de sangre periférica para la mutación de Janus quinasa 2 (JAK2) V617F fue positiva. El nivel de lactato deshidrogenasa sérica fue de 445 U por litro (valor normal menos de 171). La médula ósea mostró 70% de celularidad en las tres líneas con un leve aumento de la relación mielo eritroide.El número de blastos no estaba aumentado. Los megacariocitos estaban muy aumentados en número mostrando una marcada tendencia al agrupamiento (clustering), con formas grandes y atípicas. Se observó fibrosis de reticulina, pero no colágena, (Figura 3). Las características histológicas confirmaron una neoplasia mieloproliferativa, que concuerda con mielofibrosis o la trombocitemia esencial. La hipercelularidad de las tres líneas hemopoyéticas en la médula y la leucocitosis de sangre periférica apoyaron el diagnóstico de mielofibrosis primaria. Los resultados del análisis del cariotipo fue normal.
Figura 3 Muestra de biopsia de médula ósea.
El panel A es una vista a bajo aumento de una muestra de biopsia de médula ósea que muestra celularidad aumentada (70%) con hematopoyesis de las tres líneas (hematoxilina y eosina). La vista de mayor aumento en el Panel B muestra un mayor número de megacariocitos, que son dismórficos y están agrupados (hematoxilina y eosina). El panel C muestra fibrosis reticulínica (tinción de reticulina). Esta constelación de hallazgos de médula ósea es diagnóstica de una neoplasia mieloproliferativa y es más consistente con mielofibrosis.
PONENTE
El hallazgo de una neoplasia mieloproliferativa explica la presentación de este paciente. Sospecho que el resultado positivo en la prueba de anticoagulante lúpico notada anteriormente es un resultado falso positivo; es poco probable que el paciente tenga un trastorno hipercoagulable adicional, y en cualquier caso, esto no cambiaría el manejo inmediato de su condición. El nivel de lactato deshidrogenasa a menudo aumenta en la mielofibrosis, pero como también puede aumentar después de un infarto de miocardio reciente, no es un hallazgo diagnóstico útil en este caso. La ausencia de esplenomegalia, que ocurre como resultado de la hematopoyesis extramedular, sugiere que el paciente se encuentra en la fase proliferativa y prefibrótica de la mielofibrosis.
Las neoplasias mieloproliferativas se asocian con trombosis arterial y venosa, pero también con hemorragia. Esto complica la toma de decisiones con respecto a la terapia antiplaquetaria doble a largo plazo, que normalmente se recomienda durante al menos 12 meses después de la colocación de los stents liberadores de fármacos. En este punto, continuaría la terapia con dosis bajas de aspirina y clopidogrel, aunque puede ser necesario volver a consultar este régimen, según el curso clínico del paciente. También continuaría con la atorvastatina y el metoprolol y agregaría un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina para reducir el riesgo de eventos recurrentes.
EVOLUCIÓN
Se inició tratamiento con hidroxiurea, a una dosis de 500 mg dos veces al día, y el paciente fue dado de alta a domicilio. En la visita de seguimiento de 6 meses, no había presentado más angina ni presentado sangrado. Sus recuentos de plaquetas, glóbulos rojos y glóbulos blancos se normalizaron, y un ecocardiograma mostró una fracción de eyección del 50%.
COMENTARIO
Cuando se produce un infarto de miocardio en un paciente que no tiene factores de riesgo tradicionales para la enfermedad arterial coronaria, se deben buscar otras causas. Las causas importantes incluyen estados de hipercoagulabilidad, vasoespasmo coronario (p. Ej., por consumo de cocaína), inflamación coronaria, arterias coronarias anómalas, disección coronaria y embolización(1). Como señala nuestro comentarista, la trombocitosis del paciente sugirió la presencia de una neoplasia mieloproliferativa, particularmente porque la elevación en el recuento de plaquetas parecía ser de larga data. Este grupo de trastornos mieloproliferativos, que consisten principalmente en policitemia vera, trombocitemia esencial, mielofibrosis primaria y leucemia mielógena crónica, (2) se asocia con hipercoagulabilidad (3-6).
La incidencia de trombosis en pacientes con neoplasias mieloproliferativas no está clara, pero es significativamente elevada, en comparación con la incidencia en una población general (6,7). Las trombosis arteriales son más comunes que las trombosis venosas; los accidentes cerebrovasculares son más frecuentes, seguidos del infarto de miocardio y la oclusión arterial periférica. Paradójicamente, los pacientes con neoplasias mieloproliferativas también son propensos a la hemorragia, que generalmente es mucocutánea y es menos frecuente y grave que la trombosis. Múltiples mecanismos pueden explicar estas diatesis sanguíneas: hiperviscosidad, anormalidades de la agregación de plaquetas, leucocitosis que conduce a una mayor activación del sistema de coagulación y varios efectos posteriores de la mutación JAK2 (3,4).
La mutación JAK2 V617F (una mutación somática adquirida en el gen que codifica la proteína JAK2) da como resultado una tirosina quinasa mutada capaz de activar de forma independiente las vías aguas abajo en la señalización de trombopoyetina y eritropoyetina, así como otros receptores de células y citocinas. Las células que expresan la mutación tienen una ventaja de proliferación y supervivencia y son hipersensibles a factores de crecimiento hematopoyéticos. Esta mutación está presente en más del 95% de los pacientes con policitemia vera y en el 50% de los pacientes con trombocitemia esencial y mielofibrosis. Su presencia es diagnóstica de una neoplasia mieloproliferativa, pero no se puede utilizar para distinguir entre los diversos trastornos ( 2,8).
Al evaluar una trombocitosis, es importante distinguir entre causas reactivas (secundarias) y clonales (primarias). Las causas secundarias comunes incluyen infección, daño tisular, inflamación, cáncer y anemia por deficiencia de hierro. Las causas primarias más comunes son los trastornos mieloproliferativos, pero en casos raros, algunas formas de mielodisplasia subyacen a este hallazgo. Los pacientes con procesos clonales pueden referir prurito, generalmente después del baño. En el examen físico, la esplenomegalia es más común con la trombocitosis clonal que con la reactiva. Aunque el grado de trombocitosis no indica la causa, las plaquetas gigantes son más comunes en la trombocitosis clonal que en la trombocitosis reactiva. El examen de médula ósea se recomienda cuando se sospecha una neoplasia mieloproliferativa. Hallazgos como megacariocitos gigantes o displásicos, hipercelularidad en las tres líneas o series hemopoyéticas y fibrosis de reticulina o fibrosis colágena sugieren un proceso clonal (2,9,10). Finalmente, las pruebas para la mutación JAK2 se ha vuelto importante para el diagnóstico; la presencia de esta mutación o una mutación funcionalmente similar es ahora uno de los principales criterios diagnósticos para la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis (2).
Distinguir entre las neoplasias mieloproliferativas puede ser difícil. La trombocitosis puede ser la característica que presenta no solo la trombocitemia esencial, sino también la policitemia vera y la mielofibrosis. La fibrosis de reticulina puede verse en la trombocitemia esencial y puede estar ausente en la mielofibrosis temprana. Se recomienda la aplicación cuidadosa de los criterios de diagnóstico actuales (Tabla 1) y la consulta con un especialista (2,11)
Tabla 1 Criterios de diagnóstico para policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria (OMS, 2008).
El tratamiento de la trombocitosis en pacientes con neoplasias mieloproliferativas actualmente implica el uso de terapias antiplaquetarias y citorreductoras. En un ensayo aleatorizado, se demostró que la aspirina reduce el riesgo de trombosis en pacientes con policitemia, pero no redujo la mortalidad (7 ). No existe evidencia similar que respalde el uso de aspirina en pacientes con otras neoplasias mieloproliferativas, y sus beneficios potenciales en la reducción del riesgo de trombosis debe sopesarse contra el aumento del riesgo de hemorragia. Las terapias citorreductoras se consideran para pacientes con policitemia vera y para pacientes con otras neoplasmas mieloproliferativas que se consideran de alto riesgo de trombosis o hemorragia, incluidos los mayores de 60 años, aquellos con antecedentes de trombosis o hemorragia importante y aquellos con antecedentes de trombosis o hemorragia mayores, con recuentos de plaquetas mayores a 1.5 millones por milímetro cúbico. Las terapias citorreductoras incluyen flebotomía, hidroxiurea e interferón alfa. En un ensayo aleatorizado reciente que involucró a pacientes con policitemia vera, Marchioli et al. objetivos comparados para la citorreducción (es decir, un hematocrito inferior al 45%, en comparación con el 45 al 50%) y encontraron que el objetivo inferior se asoció con una tasa de muerte significativamente reducida por causas cardiovasculares o eventos trombóticos importantes (12).
La hidroxiurea reduce eficazmente los recuentos celulares elevados, el tamaño del bazo y el riesgo trombótico. Existe la preocupación de que la hidroxiurea aumente el riesgo de transformación leucémica, pero ninguna evidencia definitiva ha establecido una asociación (13). El interferón alfa también es citorreductor, pero faltan datos de ensayos aleatorizados sobre su uso en pacientes con neoplasias mieloproliferativas. Ninguno de los dos agentes mejoró la supervivencia (3,5,9,13). La decisión de utilizar hidroxiurea para este paciente se basó en la gravedad de su evento trombótico y el perfil de eventos adversos del medicamento, en comparación con el interferón alfa (5,9). El fármaco ruxolitinib, un inhibidor de JAK1 y JAK2 recientemente aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos, ha demostrado eficacia para reducir la esplenomegalia y los síntomas constitucionales en pacientes con mielofibrosis de riesgo intermedio-2 o alto (14,15). También se mostró Ruxolitinib para mejorar la supervivencia, en comparación con el placebo, en un ensayo, (14) pero no se ha demostrado que induzca la remisión histológica o molecular (14-16)
El infarto de miocardio, un diagnóstico que se considera de manera rutinaria cuando un paciente presenta dolor en el pecho, llevó a este paciente a buscar atención. Nuestro caso ilustra que incluso una presentación aparentemente sencilla de una enfermedad común puede implicar un trastorno subyacente más complejo, que, cuando se reconoce, cambia el enfoque del paciente. La capacidad de alternar regularmente entre lo sencillo y lo complejo es una de las muchas habilidades que desarrollan los médicos experimentados.
References
1 Kardasz I, De Caterina R. Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007;261:330-348
CrossRef | Web of Science
.
2 Tefferi A, Vardiman JW. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: the 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms. Leukemia 2008;22:14-22
CrossRef | Web of Science | Medline
.
3 Papadakis E, Hoffman R, Brenner B. Thrombohemorrhagic complications of myeloproliferative disorders. Blood Rev 2010;24:227-232
CrossRef | Web of Science
.
4 Landolfi R, Di Gennaro L, Falanga A. Thrombosis in myeloproliferative disorders: pathogenetic facts and speculation. Leukemia 2008;22:2020-2028
CrossRef | Web of Science
.
5 Barbui T. How to manage thrombosis in myeloproliferative neoplasms. Curr Opin Oncol 2011;23:654-658
CrossRef | Web of Science
.
6 Barbui T, Carobbio A, Cervantes F, et al. Thrombosis in primary myelofibrosis: incidence and risk factors. Blood 2010;115:778-782
CrossRef | Web of Science | Medline
.
7 Landolfi R, Marchioli R, Kutti J, et al. Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. N Engl J Med 2004;350:114-124
Full Text | Web of Science | Medline
.
8 Campbell PJ, Green AR. The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2006;355: 2452-2466
Full Text | Web of Science | Medline
.
9 Harrison CN, Bareford D, Butt N, et al. Guideline for investigation and management of adults and children presenting with a thrombocytosis. Br J Haematol 2010;149:352-375
CrossRef | Web of Science
.
10 Schafer AI. Thrombocytosis. N Engl J Med 2004;350:1211-1219
Full Text | Web of Science | Medline
.
11 Barbui T, Thiele J, Passamonti F, et al. Survival and disease progression in essential thrombocythemia are significantly influenced by accurate morphologic diagnosis: an international study. J Clin Oncol 2011;29: 3179-3184
CrossRef | Web of Science
.
12 Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, et al. Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera. N Engl J Med 2013;368:22-33
Full Text
.
13 Tefferi A. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2012 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 2012;87:285-293
CrossRef | Web of Science
.
14 Verstovsek S, Mesa RA, Gotlib J, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of ruxolitinib for myelofibrosis. N Engl J Med 2012;366:799-807
Full Text | Web of Science | Medline
.
15 Harrison C, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, et al. JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. N Engl J Med 2012;366:787-798
Full Text | Web of Science | Medline
.
16 Tefferi A, Pardanani A. JAK inhibitors in myeloproliferative neoplasms: rationale, current data and perspective. Blood Rev 2011;25:229-237
CrossRef | Web of Scienc
.