Un hombre diestro de 36 años fue visto en consulta externa de neurología debido a dolores de cabeza, confusión y pérdida de memoria.
El paciente había estado bien hasta 1 mes antes, cuando comenzó a presentar náuseas, fiebre, escalofríos, diarrea, malestar general y mialgias, que duraron 2 días. Durante los siguientes 3 días, tuvo un constante dolor de cabeza centrado entre sus ojos, con una sensación de presión. El dolor de cabeza se resolvió, pero 5 días después su esposa notó que parecía apático y confundido al despertar, con pérdida de la memoria a corto plazo. Fue ingresado en un hospital. En el examen, el paciente, que parecía despreocupado, había disminuido la concentración y no pudo recordar tres elementos cuando se le preguntó 3 minutos más tarde; el examen fue por lo demás normal.
Los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales; una prueba para la enfermedad de Lyme fue negativa. Se informó que la resonancia magnética (RMN) mostró lesiones con restricción de la difusión en la sustancia blanca periventricular, subcortical y el cuerpo calloso. Se informó que una exploración de la cabeza y el cuello obtenida con angiografía por resonancia magnética era normal. Se realizó una punción lumbar; los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo se muestran en la Tabla 1
Tabla 1
Análisis de líquido cefalorraquídeo.
Se comenzó el tratamiento con aciclovir. Se informó que el electroencefalograma (EEG) reveló episodios de actividad delta irregular de alta tensión generalizada en todo el cuerpo, pero más prominente en sentido anterior y aumentando durante la hiperventilación. También hubo episodios intermitentes y breves de actividad theta aguda y ondas agudas transitorias con inversión de fase en la región mediolateral izquierda. Se comenzó tratamiento con levetiracetam. Un EEG repetido reveló ocasionales ondas agudas frontotemporales izquierdas con reversiones de fase en T3, enlentecimiento generalizado intermitente, ligeramente más grave a la izquierda y un fondo difusamente lento, sin actividad de espigas ni poliespigas. La resonancia magnética realizada después de la administración de gadolinio mostró nuevas lesiones hiperintensas y sin realce en el cuerpo calloso y el cerebelo izquierdo.
El paciente fue dado de alta al sexto día en mejoría, con prescripciones de levetiracetam y butalbital-acetaminofeno-cafeína e instrucciones de seguimiento con un neurólogo. Regresó al trabajo pero no podía concentrarse. Dos semanas más tarde, lo vieron en neurología del hospital.
El paciente tenía antecedentes de rinitis alérgica e informó haber tenido un episodio de sinusitis. Nació y vivió en Nueva Inglaterra con su esposa e hijo, trabajó en una ocupación profesional y tenía un pero como mascota. Bebía alcohol con moderación; no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su padre tenía enfermedad arterial coronaria con infarto de miocardio a los 40 años de edad; su madre tenía antecedentes de síntomas cognitivos mal definidos que comenzaron cuando ella tenía 60 años de edad, insuficiencia cardíaca congestiva y abuso de alcohol; y su abuela materna tenía demencia al final de la edad adulta. Su hermano estaba bien.
En el examen, el paciente se veía bien, con un comportamiento social normal y habla articulada, y estaba completamente orientado a la persona, el lugar y el tiempo. Recordó 2 ítems de 5 vistos 5 minutos antes, y después de las indicaciones recordó 4 ítems de 5 vistos 10 minutos antes. Nombró 14 animales en 1 minuto; el resultado de la prueba de lapso de dígitos hacia adelante fue 7, y el de la prueba de lapso de dígitos reverso fue 5. El tono en sus miembros fue ligeramente superior a lo normal, más a la derecha que a la izquierda; todos los reflejos eran rápidos, y las respuestas plantares eran flexoras; el resto del examen neurológico fue normal. Se suspendió Levetiracetam.
Durante los siguientes 3 meses, desarrolló un temblor intermitente de su mano izquierda; su fatiga y resistencia mental mejoraron gradualmente, y volvió al trabajo a tiempo parcial. Cuatro semanas después de la evaluación, un EEG no mostró actividad epileptiforme. La resonancia magnética del cerebro mostró múltiples lesiones hiperintensas en la sustancia blanca periventricular, infratentorial y subcortical y el cuerpo calloso en las imágenes potenciadas en T2. La repetición de la RMN del cerebro dos meses después mostró una disminución en el tamaño y el número de lesiones de la sustancia blanca; La resonancia magnética de la columna vertebral fue normal.
Aproximadamente 3 meses después de la presentación inicial, aparecieron insomnio y aumento de la fatiga. Un mes después, reaparecieron los dolores de cabeza, la somnolencia y la pérdida de memoria, y acudió al servicio de urgencias. En el examen, la presión arterial era 148/76 mm Hg; otros signos vitales fueron normales. En el examen neurológico, estaba totalmente orientado, recordó uno de los tres elementos presentados 5 minutos antes, no pudo deletrear "mundo" hacia atrás y exhibió perseverancia. El resto del examen era normal. El recuento sanguíneo completo y el recuento diferencial, los niveles de electrolitos, de glucosa y las pruebas de función renal fueron normales. Una tomografía computarizada (TC) del cerebro fue normal. Las imágenes de RMN ponderadas en T2 con FLAIR mostraron lesiones hiperintensas bilaterales nuevas en la sustancia blanca profunda y subcortical frontal derecha, con lesiones que aumentaban en el cíngulo derecho y circunvoluciones frontal superior, cuerpo caudado izquierdo y cerebelo. Las imágenes también revelaron lesiones persistentes en el cuerpo calloso y en áreas de difusión levemente restringida en la circunvolución cingulada derecha y el lóbulo parietal izquierdo. El paciente fue ingresado en el hospital.
Las evaluaciones de hipercoagulabilidad, enfermedades reumáticas y autoinmunes y agentes infecciosos fueron negativas. El examen citológico del líquido cefalorraquídeo no mostró evidencia de cáncer; la citometría de flujo no mostró células anormales; los resultados de otros análisis se muestran en la Tabla 1. La angiografía por TC de la cráneo y el cerebro fueron normales. La ecocardiografía transtorácica fue normal y una prueba de piel para tuberculosis fue negativa. Se realizó una biopsia del lóbulo frontal derecho y las meninges; el examen patológico de muestras de tejido reveló vasos pequeños con cambios sugestivos de microangiopatía. Se administraron metilprednisolona (una dosis intravenosa diaria de 1000 mg durante 3 días) y cefazolina. El paciente fue dado de alta el séptimo día con una prescripción de 80 mg de prednisona oral que se tomaron diariamente durante 4 semanas y luego se redujo gradualmente.
Dos semanas más tarde, se desarrolló una mayor confusión y el paciente se despertó con una mancha negra en el campo visual superior del ojo izquierdo, que se resolvió espontáneamente después de 12 horas. Llegó a la sala de emergencias, donde informó mareos, un leve dolor de cabeza y pérdida auditiva fluctuante. Una resonancia magnética reveló un nuevo foco punteado de difusión restringida en el esplenio izquierdo del cuerpo calloso y focos de hiperintensidad sin cambios en las imágenes ponderadas en T2 con FLAIR en la sustancia blanca de ambos hemisferios. Fue reinternado.
Los hallazgos en el examen no se modificaron. Los resultados de la angiografía por TC fueron normales. Aunque el paciente no informó diplopía ni pérdida visual, el examen oftalmológico reveló una constricción inespecífica del campo visual en ambos ojos, estrechamiento vascular en ambas retinas, con revestimiento y derrames vasculares en el ojo izquierdo, sin papilitis. Los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo se muestran en la Tabla 1.
La resonancia magnética se realizó en este hospital 1 mes después de la evaluación inicial del paciente en la clínica. Las imágenes axiales FLAIR obtenidas con RMN a nivel de los ventrículos laterales y superior revelan anomalías múltiples, pequeñas en T2 e hiperintensa en FLAIR en la sustancia blanca del cuerpo calloso y en la sustancia blanca periventricular. Se identificaron algunas anomalías de señal similares en la sustancia gris profunda, incluida la del núcleo caudado derecho.
Figura 1
Una imagen sagital con FLAIR obtenida 1 mes después de la primera evaluación del paciente en el hospital muestra múltiples anomalías hiperintensas de señal que afectan el cuerpo calloso (Panel A, flechas). Varias de las anomalías involucraron todo el grosor del cuerpo calloso. Una imagen ponderada de difusión (Panel B) y una imagen de coeficiente de difusión aparente (Panel C) de una RMN obtenida en la primera internación al hospital muestran una anomalía de señal con difusión reducida en el esplenio izquierdo del cuerpo calloso (flechas )
La secuencia sagital FLAIR (Figura 1AFigura) muestra que algunas de las lesiones afectaban a todo el grosor del cuerpo calloso. Varias de las anomalías de señal mostraron hiperintensidad en las imágenes ponderadas por difusión, pero ninguna mostró una difusión reducida. Un estudio de resonancia magnética repetido que se realizó en el momento de su primera admisión al hospital reveló nuevas anomalías de señal con características similares (Figura 1B), pero varias de las lesiones mostraron áreas de realce después de la administración de material de contraste, y varias de las anomalías que muestran la hiperintensidad en las imágenes ponderadas por difusión ahora mostró una difusión reducida (Figura 1C). Antes del procedimiento de diagnóstico, otra resonancia magnética reveló nuevas lesiones con características similares a las de las lesiones previamente identificadas (no mostradas).
Se realizó un procedimiento de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este joven presentó una enfermedad de evolución fluctuante, cuyas principales manifestaciones fueron cambios en el estado mental y evidencia de inflamación, sugeridos por el síntoma de dolor de cabeza y confirmados por el análisis citológico y químico del líquido cefalorraquídeo. Las pruebas exhaustivas para afecciones infecciosas y reumatológicas fueron negativas. La resonancia magnética del cerebro reveló múltiples lesiones en la materia gris y blanca, la más llamativa de las cuales fueron agujeros en sacabocados en el cuerpo calloso. Finalmente, el paciente reportó síntomas de oclusión vascular retiniana en ambos ojos y pérdida auditiva, los cuales fueron confirmados en el examen. Por lo tanto, el paciente tiene una afección inflamatoria que afecta el cerebro, los ojos y el sistema auditivo, y debemos considerar los trastornos que pueden afectar estos sistemas.
SÍNDROME DE COGAN
En 1945, David Cogan1 describió un síndrome de queratitis corneal intersticial asociada con la aparición repentina de sordera y síntomas vestibulares, que ocurre con mayor frecuencia en personas de 20 años. Una característica de la sordera en la mayoría de los casos es su aparición repentina, mientras que los síntomas visuales (visión reducida y sensibilidad a la luz) fluctúan. El examen con lámpara de hendidura revela queratitis intersticial que puede simular lo que ocurre en la sífilis, y puede haber epiescleritis u oclusión vascular retiniana. Este último puede asociarse con vasculitis sistémica o enfermedad inflamatoria intestinal2,3. No se informó que este paciente presentara anomalías corneales, ni que presentara los síntomas vestibulares característicos del síndrome de Cogan y tuviera una pérdida de audición bastante sutil.
EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE MULTIFOCAL POSTERIOR AGUDA
El trastorno inflamatorio de la epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda afecta la retina y la coroides de adultos jóvenes sanos4 y tiene algunas características en común con la presentación de este paciente, ya que la retina está involucrada con cambios visuales y en algunos casos el sistema nervioso central puede estar afectado, 5 con dolor de cabeza, cambios en la mentación e incluso episodios de tipo strokelikes. Sin embargo, este trastorno crea placas de color crema en la retina, que no se han encontrado en este paciente, y es autolimitado y, por lo general, dura solo unas pocas semanas. Los cambios de audición no están presentes.
ENFERMEDAD DE EALES
La vasculopatía venosa y arterial retiniana conocida como enfermedad de Eales a veces puede afectar el sistema vestibular-auditivo, y por lo tanto tiene cierta similitud con los hallazgos en este paciente.6 Sin embargo, los hallazgos dentro de la retina no son sutiles, ya que están en este caso, 7 pero generalmente se caracterizan por hemorragias dramáticas.
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
La infección por Tropheryma whipplei se manifiesta en numerosos lugares, incluido el sistema nervioso central.8,9 Sin embargo, la participación gastrointestinal con malabsorción, una característica cardinal de la enfermedad, no está presente en este paciente, y los síntomas en las articulaciones son comunes. Finalmente, los hallazgos en el ojo en la enfermedad de Whipple son infiltrados celulares predominantemente visibles en el humor vítreo o acuoso, en contraste con los hallazgos en este caso10.
ENFERMEDAD DE LYME
A finales de la evolución de la enfermedad de Lyme, que es similar a otra infección por espiroquetas, la sífilis, el sistema nervioso central puede verse afectado. Sin embargo, la principal manifestación de la enfermedad de Lyme es la meningitis.11,12 El nervio más comúnmente afectado es el nervio facial (nervio craneal VII) .13 La vasculitis retiniana y la pérdida de la audición serían inusuales, y las pruebas de detección de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi deberían ser positivas.
LINFOMA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El linfoma del sistema nervioso central puede tener manifestaciones neurológicas variables y puede afectar el ojo por medio de la infiltración celular del vítreo. Sin embargo, los resultados de la biopsia cerebral en este paciente no mostraron evidencia de este diagnóstico.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
El patrón de parches blancos visto en la RMN podría ser el de la esclerosis múltiple, pero la afectación del sistema auditivo con pérdida auditiva es rara en la esclerosis múltiple. Además, la vasculitis de la esclerosis múltiple es periférica en la retina, y se asocia con la infiltración celular del vítreo periférico.
SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS
Aunque el síndrome de Churg-Strauss se puede manifestar en el ojo como una uveítis, 14 el asma es la característica principal de esta enfermedad.15 La patología es la de una vasculitis necrosante16.
ENFERMEDAD DE CROHN
Los pacientes con enfermedad de Crohn siempre tienen síntomas intestinales, y cuando la enfermedad afecta al ojo, las características se asemejan a las de la uveítis anterior o posterior, no a la vasculitis retiniana.
SÍNDROME DE SUSAC
Este paciente probablemente padezca el síndrome de Susac, 17-20 una afección vasculopática que afecta el cerebro, la visión (debido a la oclusión de la arteria retiniana) y la audición. Las tres características pueden no estar presentes, o pueden aparecer lentamente, dificultando así el diagnóstico. Sin embargo, este paciente tiene las tres características cruciales, que confirman este diagnóstico clínicamente.
El médico podría preguntarse qué apunta a este diagnóstico sin pruebas confirmatorias. Las características que se deben enfatizar como altamente sugestivas del síndrome de Susac son la edad del paciente, los cambios fluctuantes de su estado mental, los cambios visuales sugestivos de una disfunción de las arteriolas de la retina y pérdida de la audición. Esta es una enfermedad de adultos y no se ve en niños o pacientes muy ancianos. Su expresión en el cerebro está bien demostrada en este paciente. Los cambios en el estado mental dominan y el estado mental fluctúa. A menudo, la primera anomalía notada por las personas que conocen al paciente es el cambio de comportamiento.
En el ojo, la vasculopatía está bien expresada. Fue útil para fines de diagnóstico que las arterias retinianas afectadas fueron las del polo posterior, lo que significaba que el paciente estaba sintomático y que los vasos podían examinarse con cuidado. Parece que su estado mental no permitió realizar pruebas detalladas de campo visual, lo que probablemente hubiese revelado escotomas en un patrón definido por los vasos sanguíneos. Los cambios en las arteriolas retinianas pueden ser sutiles y escapar de la detección con el fondo de ojo de rutina. La angiografía con fluoresceína puede ser necesaria para exponerlos. En la expresión más dramática de los cambios vasculares de la retina, se pueden ver placas que tienen la apariencia de un collar de perlas a lo largo de los vasos. La pérdida de audición es neurosensorial. Creo que la cóclea se ve afectada por la insuficiencia vascular.
Los cambios observados en la resonancia magnética predominan en la sustancia blanca, pero también se producen en la sustancia gris. Se dice que una característica es la presencia de una fila de agujeros en el centro del cuerpo calloso, probablemente reflejando la distribución de los vasos sanguíneos a esta estructura. Los cambios informados en el líquido cefalorraquídeo reflejan la expresión meníngea, y los hallazgos en la biopsia del cerebro del paciente son típicos del síndrome de Susac, ya que las paredes de los vasos se engrosan pero muestran poca inflamación. Por lo tanto, se considera que el síndrome es una vasculopatía en lugar de una vasculitis.
La enfermedad tiende a ser autolimitada por el tiempo. La gravedad y la expresión fluctúan, como lo hicieron en este paciente, en el transcurso de semanas y meses antes de volverse inactivo. La fase encefalopática de la enfermedad dura tanto como 2 años y el dolor de cabeza es común. Tristemente, en muchos casos, el daño permanente al estado mental, la visión y la audición puede limitar el regreso del paciente al funcionamiento normal.
El enfoque terapéutico habitual implica el uso de medicamentos antiinflamatorios de diversos tipos. La rareza de esta condición combinada con su curso fluctuante hace que la evaluación de la efectividad de cualquier terapia sea problemática.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
SÍNDROME DE SUSAC.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La primera prueba diagnóstica fue la angiografía con fluoresceína, que mostró la oclusión de la rama superior de la arteria retiniana en el ojo derecho junto con regiones de tinción vascular de la retina y fugas en ambos ojos, todas ellas compatibles con vasculitis en retinar. Diez días después del examen inicial, cuando el paciente informó empeoramiento de la visión, el examen de fondo de ojo (Figura 2A y 2B) y la angiografía con fluoresceína revelaron múltiples oclusiones arteriales retinianas en ambos ojos, con regiones de retina edematosa (Figuras 2C y 2D).
Figura 2. Examen de fondo de ojo y angiografía con fluoresceína.
Se pueden observar oclusiones arteriales retinianas bilaterales múltiples, con regiones de retina edematosa, en el examen de fondo de ojo (paneles A y B, flechas) 10 días después del examen inicial, cuando el paciente informó un empeoramiento de la visión en ambos ojos. Los angiogramas con fluoresceína muestran oclusiones múltiples en las ramas de las arterias retinianas bilateralmente (paneles C y D, flechas) e impresionantes manchas y pérdidas vasculares que afectan a la mayoría de las arcadas arteriales principales (puntas de flecha), características que concuerdan con el empeoramiento de la vasculitis retiniana. Después del tratamiento con metilprednisolona y ciclofosfamida, el examen funduscópico (Panel E) y el angiograma con fluoresceína (Panel F) muestran la resolución del edema y las oclusiones retinianas, con flujo normal.
Cuando el paciente fue visto por primera vez por el servicio de otrorrinolaringología, aunque el paciente refirió una pérdida auditiva bilateral, su examen neurootológico fue normal, con la excepción de la disminución de la agudeza del habla coloquial en el lado izquierdo.
El audiograma (Figura 3A), mostró una pérdida auditiva neurosensorial de baja frecuencia en el lado izquierdo; el lado derecho era esencialmente normal. Este patrón de hipoacusia neurosensorial de baja frecuencia de la izquierda no es inusual en pacientes con enfermedad de Ménière; pueden presentarse con una pérdida auditiva fluctuante en las bajas frecuencias.
Figura 3. Audiogramas.
Un audiograma realizado durante la segunda admisión del paciente (Panel A) muestra una audición normal en el oído derecho (símbolos rojos), con una pérdida moderada aislada a 8000 Hz solamente. Hay un reconocimiento de palabras normal en el oído derecho. El oído izquierdo (símbolos azules) tiene una pérdida de audición moderada, predominantemente sensorioneural a bajas frecuencias. El patrón de pendiente ascendente indica que la pérdida de audición es leve a altas frecuencias. Sin embargo, el puntaje de reconocimiento de palabras para el oído izquierdo es 0%, lo que significa que un audífono no habría sido útil en ese momento. Un audiograma repetido 2 meses después (Panel B) nuevamente muestra una audición esencialmente normal en el oído derecho. El oído izquierdo muestra una pérdida auditiva neurosensorial estable a bajas frecuencias, pero muestra mejores (menores) umbrales de audición a frecuencias de 2000 Hz y superiores. El puntaje de reconocimiento de palabras para el oído izquierdo ha mejorado notablemente, hasta el 42%, lo que indica una mejora significativa en la capacidad del paciente para comprender el habla. La conducción aérea se refiere a los estímulos emitidos a través de auriculares. La conducción ósea se refiere a los estímulos administrados con el uso de un oscilador óseo aplicado al cráneo; Durante la prueba de un oído, el oído contralateral puede recibir "ruido de enmascaramiento" para garantizar que las respuestas sean en realidad del oído que se está evaluando.
Sin embargo, en la enfermedad de Ménière, que es un problema otológico periférico, el reconocimiento de palabras raramente cae por debajo del 50% en la presentación inicial. En este caso, el puntaje de reconocimiento de palabras en el lado izquierdo fue 0%, una característica que no es consistente con la enfermedad de Ménière.
La muestra de biopsia cerebral obtenida durante la primera admisión del paciente contenía fragmentos de corteza y sustancia blanca. Las leptomeninges no tenían nada especial. Las arterias leptomeníngeas medianas no mostraron evidencia de inflamación granulomatosa, y la tinción elástica de Verhoeff mostró una lámina elástica intacta. Algunos de los vasos pequeños en la corteza y la sustancia blanca mostraron un espectro de cambios: células endoteliales inflamadas (Figura 4A), escasa inflamación perivascular por células mononucleares (Figura 4B) y trombos hialinos intraluminales (Figura 4C). Estos cambios sugieren una microangiopatía.
Figura 4. Muestra de biopsia cerebral (hematoxilina y eosina).
Los cortesde la corteza y la sustancia blanca muestran un pequeño vaso con células endoteliales activadas prominentes (Panel A), un vaso pequeño con escasa inflamación crónica perivascular (Panel B) y un vaso pequeño con trombo hialino intraluminal (Panel C, flecha). Estos cambios son sugestivo de una microangiopatía.
Los cortesde la corteza y la sustancia blanca muestran un vaso pequeño con células endoteliales activadas prominentes (Panel A), un vaso pequeño con inflamación perivascular crónica (Panel B) y un vaso pequeño con trombo hialino intraluminal (Panel C, flecha). Estos cambios sugieren una microangiopatía. No se observaron infartos en esta pequeña muestra de tejido. No hubo evidencia de angiitis granulomatosa, desmielinización, linfoma o un proceso infeccioso específico. Aunque en el contexto de los hallazgos clínicos y de imagen estas características no fueron específicas, son consistentes con el síndrome de Susac o vasculopatía retinococleocerebral. El primer caso del síndrome de Susac se informó en 1979 y más de 100 casos han sido reportados en la literatura.21 No existe una prueba diagnóstica específica para este síndrome; más bien, el diagnóstico se basa en la combinación de características clínicas y la ausencia de otro diagnóstico específico en el examen patológico.
La mayor cantidad de información sobre el proceso subyacente en el síndrome de Susac proviene del análisis patológico del cerebro, el único sitio del que se dispone material de biopsia en este caso. El hallazgo más común en las biopsias cerebrales es la presencia de microinfartos. Estos pueden ser agudos o subagudos e involucran tanto la corteza como la sustancia blanca. También se informaron cambios en la microvasculatura similares a los observados en este paciente, que incluyen una escasa inflamación perivascular, inflamación de las células endoteliales y la presencia de trombos hialinos intraluminales. Con menos frecuencia, la cicatrización de las paredes arteriolares puede estar presente. 19,22-26
En la retina, la información se deriva indirectamente, del examen oftalmológico y la angiografía con fluoresceína. Al igual que en el cerebro, y como se ve en este paciente, hay infartos y cambios en la microvasculatura, que incluyen el estrechamiento y la oclusión de las arteriolas y la pérdida de colorante. Es probable que el proceso patológico subyacente en la retina sea similar al que se observa directamente en el cerebro.
La información sobre los cambios que conducen a la pérdida de la audición es la menos accesible, pero los hallazgos combinados de la observación clínica y los estudios de imagen localizan el proceso en la cóclea. Debido a la pérdida más pronunciada de la capacidad de escuchar sonidos a bajas frecuencias, se ha sugerido que el proceso subyacente es la microinfarto del ápice de la cóclea, que es suministrado por arterias pequeñas.
¿Cuál es la causa de los microinfartos? Las explicaciones propuestas incluyen un estado de hipercoagulabilidad, vasoespasmo y vasculitis, ninguno de los cuales se basa en resultados de laboratorio o hallazgos en biopsias cerebrales.26 La distribución única de la enfermedad arteriolar que afecta el cerebro, la retina y la cóclea sugiere una vulnerabilidad selectiva de estas tres estructuras . El cerebro, la retina y la cóclea tienen una barrera de tejido sanguíneo, y el endotelio en estos sitios comparte un origen embriológico común y características estructurales y antigénicas únicas.24,27 Por lo tanto, se ha propuesto que el síndrome de Susac es una enfermedad autoinmune en la que el endotelio es el objetivo primario, y el daño al endotelio desencadena la oclusión arteriolar y microinfartos24,27. Sin embargo, la patogenia sigue siendo desconocida.
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
A pesar de la administración de glucocorticoides intravenosos en pulsos y los primeros 80 y luego 120 mg de prednisona al día, siguió teniendo dolores de cabeza y encefalopatía leve, seguido del desarrollo de cambios visuales y pérdida de la audición. Después de las pruebas de diagnóstico, se comenzó el tratamiento con un ciclo de 4 días de ciclofosfamida, al que tuvo una buena respuesta, y se mantuvo con ciclofosfamida pulsos mensuales y prednisona diaria, comenzando con 120 mg y disminuyendo a 80 mg. Desarrolló un aspecto cushingoide, al igual que una catarata temprana o leve; el paciente también ganó peso. Fue seguido por un equipo multidisciplinario, incluidos médicos de neurología y neurooftalmología. Aproximadamente 1 año después de la aparición de los síntomas, la prednisona se redujo gradualmente y se suspendió, y se añadió metilprednisolona intravenosa mensual a los pulsos mensuales de ciclofosfamida. El paciente ahora está trabajando a tiempo completo y está normal desde el punto de vista neurológico, aproximadamente 2 años después del inicio de los síntomas.
Después del inicio de la terapia con ciclofosfamida intravenosa, los hallazgos en el fondo de ojo se estabilizaron, sin nuevas regiones de afectación. La angiografía con fluoresceína mostró las oclusiones arteriales retinianas de ramas notadas anteriormente, pero no nuevas regiones de afectación. Los cuadros posteriores del angiograma con fluoresceína revelaron una disminución de la tinción vascular y la filtración en ambos ojos (aunque permaneció un área focal de enfermedad activa en el ojo izquierdo). Durante los siguientes 18 meses hubo pruebas fluctuantes de inflamación de la retina y vasculopatía, pero en el examen más reciente (Figura 2E y 2F) la vasculatura retiniana era normal en apariencia, y no se detectaron evidencias de vasculopatía retiniana en la angiografía con fluoresceína. El paciente tiene un fondo de ojo normal y una agudeza visual 20/20. Se le ha recomendado la interrupción de ciclofosfamida y glucocorticoides y el inicio de micofenolato mofetil.
Un segundo audiograma obtenido después del inicio del tratamiento (Figura 3B) mostró que el oído derecho permaneció normal. Hubo una ligera mejoría en la audición a frecuencias medias en el oído izquierdo, pero con pérdida auditiva neurosensorial de baja frecuencia persistente; el reconocimiento de palabras había mejorado de 0 a 42%. El examen 1 año después mostró esencialmente ningún cambio.
CURSO HABITUAL DEL SÍNDROME DE SUSAC
El Dr. Susac, en una revisión de su experiencia, describió tres posibles cursos diferentes de enfermedad28: monocíclico, caracterizado por fluctuaciones pero resolución final en el transcurso de 1 a 2 años, sin recurrencia; policíclico, caracterizado por remisiones entre episodios durante más de 2 años; crónico indolente, en el cual hay una enfermedad activa sin remisión por más de 2 años. La encefalopatía temprana, como se ve en este paciente, tiende a ocurrir más frecuentemente en la forma monofásica de la enfermedad que en las otras formas, y esperamos que el curso de la enfermedad para este paciente se ajuste a esa categoría. El objetivo en el manejo de la atención es prevenir el daño orgánico permanente, ya que la recuperación después de una lesión neurológica a menudo es incompleta. Aunque el tratamiento del síndrome de Susac no se ha estudiado en ensayos controlados, la mayoría de los pacientes tienen una buena respuesta al tratamiento con glucocorticoides, con la adición de inmunoglobulina o ciclofosfamida por vía intravenosa en los casos en que la enfermedad sea refractaria a los glucocorticoides. Decidimos usar ciclofosfamida porque queríamos preservar la función cerebral, la visión y el oído en la medida de lo posible. La respuesta del paciente a la ciclofosfamida estuvo de acuerdo con los casos refractarios a los glucocorticoides descritos por Susac y otros.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
SÍNDROME DE SUSAC (VASCULOPATÍA RETINOCOCLEOCEREBRAL).
Fuente:
Case 24-2011 — A 36-Year-Old Man with Headache, Memory Loss, and Confusion
Don C. Bienfang, M.D., Michael J. McKenna, M.D., George N. Papaliodis, M.D., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and Anat Stemmer-Rachamimov, M.D.
N Engl J Med 2011; 365:549-559August 11, 2011
1. 1
Cogan DG. Syndrome of non-syphilitic interstitial keratitis and vestibulo-auditory symptoms. Arch Ophthalmol 1945;33:144-149
Web of Science
2. 2
Haynes BF, Kaiser-Kupfer MI, Mason P, Fauci AS. Cogan syndrome: studies in thirteen patients, long-term follow-up, and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1980;59:426-441
Web of Science | Medline
3. 3
Haynes BF, Pikus A, Kaiser-Kupfer M, Fauci AS. Successful treatment of sudden hearing loss in Cogan's syndrome with corticosteroids. Arthritis Rheum 1981;24:501-503
CrossRef | Web of Science
4. 4
Gass JD. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Arch Ophthalmol 1968;80:177-185
Web of Science
5. 5
Savino PJ, Weinberg RJ, Yassin JG, Pilkerton AR. Diverse manifestations of acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol 1974;77:659-662
Web of Science
6. 6
Renie WA, Murphy RP, Anderson KC, et al. The evaluation of patients with Eales' disease. Retina 1983;3:243-248
CrossRef | Web of Science | Medline
7. 7
Murphy CR. Glycerol treatment increases intramembranous particle density in uterine epithelial cells. Z Mikrosk Anat Forsch 1986;100:121-124
8. 8
Dobbins WOI. Whipple's disease. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1987.
9. 9
Fleming JL, Wiesner RH, Shorter RG. Whipple's disease: clinical, biochemical, and histopathologic features and assessment of treatment in 29 patients. Mayo Clin Proc 1988;63:539-551
Web of Science | Medline
10. 10
Knox DI, Bayless TM, Yardley JH, Charache P. Whipple's disease presenting with ocular inflammation and minimal intestinal symptoms. Johns Hopkins Med J 1968;123:175-182
Medline
11. 11
Reik L Jr, Burgdorfer W, Donaldson JO. Neurologic abnormalities in Lyme disease without erythema chronicum migrans. Am J Med 1986;81:73-78
CrossRef | Web of Science | Medline
12. 12
Reik L, Steere AC, Bartenhagen NH, Shope RE, Malawista SE. Neurologic abnormalities of Lyme disease. Medicine (Baltimore) 1979;58:281-294
CrossRef | Web of Science | Medline
13. 13
Logigian EL, Kaplan RF, Steere AC. Chronic neurologic manifestations of Lyme disease. N Engl J Med 1990;323:1438-1444
Full Text | Web of Science | Medline
14. 14
Cury D, Breakey AS, Payne BF. Allergic granulomatous angiitis associated with uveoscleritis and papilledema. AMA Arch Ophthalmol 1956;55:261-266
Web of Science
15. 15
DeRemee RA, Weiland LH, McDonald TJ. Respiratory vasculitis. Mayo Clin Proc 1980;55:492-498
Web of Science | Medline
16. 16
Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol 1951;27:277-301
Web of Science | Medline
17. 17
Do TH, Fisch C, Evoy F. Susac syndrome: report of four cases and review of the literature. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:382-388
Web of Science
18. 18
Galetta SL. Vasculitis In: Miller NR, Newman NJ, eds. Walsh & Hoyt's clinical neuro-ophthalmology. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:3725-886.
19. 19
Susac JO, Hardman JM, Selhorst JB. Microangiopathy of the brain and retina. Neurology 1979;29:313-316
Web of Science
20. 20
Susac JO, Murtagh FR, Egan RA, et al. MRI findings in Susac's syndrome. Neurology 2003;61:1783-1787
Web of Science | Medline
21. 21
Susac JO, Egan RA, Rennebohm RM, Lubow M. Susac's syndrome: 1975-2005 microangiopathy/autoimmune endotheliopathy. J Neurol Sci 2007;257:270-272
CrossRef | Web of Science
22. 22
Bogousslavsky J, Gaio JM, Caplan LR, et al. Encephalopathy, deafness and blindness in young women: a distinct retinocochleocerebral arteriolopathy? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:43-46
CrossRef | Web of Science
23. 23
Heiskala H, Somer H, Kovanen J, Poutiainen E, Karli H, Haltia M. Microangiopathy with encephalopathy, hearing loss and retinal arteriolar occlusions: two new cases. J Neurol Sci 1988;86:239-250
CrossRef | Web of Science
24. 24
Monteiro ML, Swanson RA, Coppeto JR, Cuneo RA, DeArmond SJ, Prusiner SB. A microangiopathic syndrome of encephalopathy, hearing loss, and retinal arteriolar occlusions. Neurology 1985;35:1113-1121
Web of Science
25. 25
O'Halloran HS, Pearson PA, Lee WB, Susac JO, Berger JR. Microangiopathy of the brain, retina, and cochlea (Susac syndrome): a report of five cases and a review of the literature. Ophthalmology 1998;105:1038-1044
CrossRef | Web of Science
26. 26
Petty GW, Engel AG, Younge BR, et al. Retinocochleocerebral vasculopathy. Medicine (Baltimore) 1998;77:12-40
CrossRef | Web of Science
27. 27
Papo T, Biousse V, Lehoang P, et al. Susac syndrome. Medicine (Baltimore) 1998;77:3-11
CrossRef | Web of Science
28. 28
Rennebohm RM, Susac JO. Treatment of Susac's syndrome. J Neurol Sci 2007;257:215-220
CrossRef | Web of Science