Un hombre de 64 años ingresó en este hospital con una historia de 2 semanas de fiebre, escalofríos, artralgias, dolor abdominal y testicular, y leucocitosis. Veinticinco años, mientras el paciente vivía en China, recibió un diagnóstico de tuberculosis pulmonar. En ese momento, él completó un ciclo de 14 meses de un régimen de cuatro medicamentos para la tuberculosis (con medicamentos). Aunque el tratamiento se completó, una tos crónica que producía escaso esputo blanco persistió. Dos años más tarde, el paciente inmigró a los Estados Unidos, y el examen de una muestra de esputo inducida para Mycobacterium tuberculosis fue reportada como negativa. El paciente también tenía antecedentes de infección por el virus de la hepatitis B (VHB); 12 años antes, tuvo una prueba positiva para el antígeno de superficie del VHB. En ese momento, una prueba de amplificación de ácido nucleico para ADN de VHB fue negativa. Después de eso, la vigilancia anual del cáncer hepático se realizó con ultrasonografía abdominal y medición del nivel de alfa-fetoproteína en la sangre. Una alfa-fetoproteína elevada nunca fue detectada. La ecografía fue notable por la presencia de quistes hepáticos y renales simples y ecotextura hepática heterogénea, pero el seguimiento con imágenes de resonancia magnética (RMN) del hígado no reveló anormalidad de la señal.
Tres años antes de la internación actual, el paciente fue evaluado por tos crónica. La radiografía del tórax reveló una opacidad nodular en el vértice del pulmón derecho. La TC de tórax mostró un granuloma calcificado en el vértice derecho y evidencias de bronquiectasias. Se planeó vigilancia anual con TC.
Catorce días antes de la internación actual, comenzó con anorexia y fatiga, junto con dolor y rigidez en la espalda y las pantorrillas. Seis días después, el paciente fue visto por su médico de atención primaria en el hospital. No refirió ningún antecedente trauma. La temperatura era 37.0 ° C. Había dolor leve en los músculos lumbares paraespinales bilateralmente. El examen neurológico, incluidas las pruebas de fuerza, sensibilidad, reflejos, coordinación, y la marcha, eran normales. La radiografía de la columna lumbar reveló enfermedad degenerativa de discos a muchos niveles, más pronunciada en L4 y L5, con altura preservada del cuerpo vertebral. Se recetó ibuprofeno.
Más tarde ese día, la temperatura alcanzó 38.9 ° C. La fiebre, escalofríos, sudores y rigidez persistieron y se asociaron con las mialgias de la espalda y pantorrillas que fueron lo suficientemente severas como para impedirle caminar. El ibuprofeno solo proporcionó alivio temporal de la fiebre y las mialgias. El paciente visitó un médico chino tradicional, que realizó la moxibustión (quemar sobre una superficie con un material calentado previamente utilizando las propiedades terapéuticas de la raíz de la planta Artemisa), y administró un agente catártico, que no tuvo ningún efecto. Comenzó a presentar asimismo dolor e hinchazón testicular izquierdo por lo que regresó a su médico de atención primaria 5 días después de la visita anterior. No refería disuria, hematuria, linfadenopatía, dolor de cabeza, rigidez de nuca o rash cutáneo. El examen mostró una temperatura de 37.8 ° C poco después de la administración de ibuprofeno, la presencia de marcas de la moxibustión en la parte superior de la espalda, y un área sensible, hinchada, en la cara lateral superior del testículo izquierdo. Las pruebas de detección para la enfermedad de Lyme y las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para babesia, ehrlichia, y anaplasma fueron negativos; otros estudios de laboratorio se muestran en la Tabla 1. También se llevaron a cabo cultivos de sangre y orina así como estudios de imágenes.
En la ecografía del escroto, ambos testículos tenían una ecotextura normal y flujo Doppler normal, sin lesiones focales. Quistes epididimarios subcentimétricos bilaterales fueron identificados. La radiografía de tórax reveló una opacidad nodular en el vértice del pulmón derecho, que no había cambiado respecto de estudios previos y probablemente estaba relacionada con enfermedad granulomatosa previa. Había nuevas opacidades mal definidas en las bases pulmonares que, en el apropiado contexto clínico, podría reflejar la neumonía multifocal.
Se indicó un curso de 7 días de levofloxacina. La fiebre recurrió (con una temperatura de hasta 39,0 ° C) y se asoció con escalofríos, anorexia, mialgias y artralgias. Estos síntomas persistieron durante los siguientes 3 días. Las mialgias y artralgias parecían empeorar cuando la temperatura era más alta. El paciente también presentaba cuadros de dolor abdominal agudo intermitentes, dos episodios de diarrea no hemorrágica y una pérdida de peso de 1 kg. Su médico de atención primaria lo remitió al departamento de emergencias, donde se obtuvieron más datos de sus antecedentes, como dolor de pecho de breve duración, agudo y punzante, no relacionado con los esfuerzos, así como tos crónica que producía esputos finos y blancos. También notó visión borrosa se había desarrollado en el ojo izquierdo en los últimos 2 días sin pérdida de la visión. Tenía prurito y tinea cruris. Un examen general fue negativo para dolor de cabeza, claudicación mandibular, otras erupciones, y dolor en las articulaciones No refirió haber estado en contacto con enfermos.
Los medicamentos que tomaba incluían levofloxacina, aspirina, nistatina en polvo y crema de triamcinolona. El uso de tamsulosina había causado secreción nasal.
El paciente había fumado medio paquete de cigarrillos por día durante más de 40 años, pero no drogas ilícitas Bebía una copa de vino por noche, aunque anteriormente había consumido dos medidas de whisky diariamente. El paciente era retirado de trabajo en un restaurante hacía 2 años, y su último viaje internacional había sido a China 3 años antes. Su padre murió de cáncer de pulmón a los 71 años de edad, y su madre murió a los 39 años de edad de una causa desconocida. El paciente tenía seis hermanos, un hijo que tenía un hemangioma y una hija que tenía “arritmia”. No había antecedentes familiares de infección pulmonar, ocular, enfermedades infecciosas, o reumatológicas.
En el examen, la temperatura era 37.8 ° C y luego subió a 38.3 ° C, la presión arterial 126/64 mm Hg, la frecuencia cardíaca 74 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Estaba despierto y alerta, y parecía algo cansado. No tenían ictericia escleral, y la orofaringe no tenía eritema, exudados o ulceraciones. No había rigidez de nuca y el cuello era flexible, con un rango de movimiento normal, la columna vertebral y los músculos paraespinales no eran dolorosos. No había linfadenopatía cervical o axilar. La auscultación reveló tenues estertores en las bases pulmonares, roncus bilaterales dispersos, y sibilancias, sin soplo cardíaco o frote. Los ruidos intestinales eran normales, y el abdomen era blando, no sensible y no distendido. Nohabía hepatoesplenomegalia. No había rash, deformidad, eritema, calor, hinchazón, derrame o sensibilidad articulares. Las articulaciones tenían un rango completo de movimiento. La materia fecal era guayaco negativa La fuerza era normal y simétrica en brazos y piernas, y los pulsos distales estaban intactos Los niveles de troponina T, creatina quinasa, lipasa, lactato deshidrogenasa, antígeno prostático específico, y la tirotropina eran normales; otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Se solicitaron cultivos sangre y orina. Un panel para virus respiratorios que fue negativo para adenovirus, influenza virus, virus parainfluenza y metapneumovirus. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal con latidos auriculares prematuros pero por otra parte era normal. Se realizó una Radiografía de tórax que mostró opacidades persistentes en las bases pulmonares y en el vértice derecho. La TC con contraste de abdomen y pelvis mostró un leve realce de la pared vesicular así como líquido pericolecístico los cuales fueron interpretados como hallazgos inespecíficos que en ausencia de cálculos biliares, podrían ocurrir en el contexto de sobrecarga de volumen o como manifestaciones de una condición sistémica, como enfermedad hepática crónica. Había además hipodensidades subcentimétricas dispersas en el hígado, muy probablemente quistes simples. Había derrame pleural pequeño bilateralmente y muy escaso líquido peritoneal. La ultrasonografía del cuadrante superior derecho mostró engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y barro biliar. El signo de Murphy ecográfico fue negativo
El paciente fue admitido en el hospital. Se suspendió levofloxacina y de administró una dosis de acetaminofeno y una dosis de doxiciclina fueron. Durante los siguientes 6 días, el paciente se mantuvo febril, con una temperatura que oscilaba entre 38.1 a 39.6 ° C. Pruebas adicionales fueron realizadas(Tabla 2).
Un scan con radionúclidos hepatobiliares mostró vesícula y vías biliares extrahepáticas permeables, sin evidencias de colecistitis aguda. Una evaluación oftalmológica mostró solo cataratas sutiles y ojo seco, sin evidencia de infección ocular o retinopatía.
Una TC de tórax con contraste realizada el 5° día de internación mostró que el derrame bilateral era mayor que al ingreso. Una RMN con gadolinio de columna cérvico-dorso-lumbar no mostró evidencia de discitis, osteomielitis o abscesos epidurales. Una RMN de hígado con gadolinio mostró quistes hepáticos simples dispersos subcentimétricos. Se llevó a cabo una toracocentesis derecha con control ultrasonográfico.
El líquido pleural obtenido resultó ser un trasudado. Una prueba de adenosin deaminasa en líquido pleural fue negativa, así como también una tinción de Gram y una para bacilos ácido alcohol resistentes. Se envió el líquido para cultivos para bacterias, micobacterias y hongos. El examen citológico de la orina, que se realizó debido a la historia de tabaquismo y hematuria microscópica, no revelaron células malignas. Un ecocardiograma transtorácico y un transesofágico, no mostraron vegetaciones valvulares.
El séptimo día de hospital, recurrió la hinchazón y dolor en el testículo izquierdo. La temperatura alcanzó 40.1 ° C. El análisis de orina mostró 2+ de sangre y 10 a 20 glóbulos rojos por campo de gran aumento.
Una ultrasonografía de control de testículo (Fig. 1), realizado 10 días después de la primera ecografía mostró ingurgitación de vasos testiculares nueva mayor en el lado izquierdo que en el lado derecho. Ambos testículos eran heterogéneos en su ecotextura. Los hallazgos eran sugestivos de epididimo-orquitis.
Se administró Ceftriaxona, y se realizaron otras pruebas de diagnóstico adicionales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 64 años se presentó con un proceso inflamatorio sistémico con compromiso testicular, musculoesquelético, gastrointestinal, renal, y posible afectación pulmonar. Existen muchos elementos potencialmente importantes de la historia (incluida la tuberculosis pulmonar y la infección por el VHB, la tos crónica y la historia familiar y de emigración de China) y de los resultados de las pruebas de laboratorio (incluidas las fluctuaciones de la eosinofilia periférica y niveles elevado de marcadores inflamatorios en la sangre).
Para construir un diagnóstico diferencial en este paciente con participación multisistémica de órganos, lo haré elegiré una característica prominente del caso para usar como eje. Aunque hay varias posibilidades, como las mialgias que fueron lo suficientemente graves como para interferir en la marcha y el dolor punzante en el pecho que no estaba relacionado con el esfuerzo, estas características y otros conducirían a una lista prohibitivamente amplia de posibles diagnósticos. Por lo tanto, anclaré en características que son fundamentales para este caso y tienen una diagnóstico diferencial manejable que son el dolor y lainflamación dolor testicular
El diagnóstico diferencial del dolor testicular se puede agrupar en tres causas principales: mecánico, infeccioso y vascular. Ciertas causas mecánicas de dolor testicular, como torsión del testículo o una lesión de masa, han sido descartados sobre la base de estudios de imágenes. También, el paciente no informó ningún trauma testicular.
De nota, causas mecánicas, aparte de tal vez una masa maligna, 1 no se manifestaría por una enfermedad sistémica del alcance visto en este caso.
INFECCIÓN
Una evaluación exhaustiva descartó el mayor potencial causas infecciosas del síndrome de este paciente. Las causas más comunes de epididimo-orquitis son lasinfecciones de transmisión sexual (incluida la gonorrea y clamidia) en poblaciones más jóvenes e infecciones con Escherichia coli y otras bacterias colónicas que pueden transmitirse a través del coito anal o como resultado de la uretritis ascendente, especialmente en poblaciones de mayor edad con hipertrofia prostática benigna.2 En este caso, las pruebas de ácidos nucleicos de amplificación para gonorrea y DNA de clamidia fue negativo, un análisis de orina reveló que no había glóbulos blancos, y un cultivo de orina no obtuvo crecimiento, y por lo tanto estos diagnósticos serían poco probables.
La brucelosis es una infección zoonótica que se adquiere a través del contacto con animales infectados o productos alimenticios; 2 a 20% de los casos de brucelosis en los hombres resulta en epididimitis, orquitis o abscesos testiculares.3 Sin embargo, este paciente no tenía exposiciones relevantes. Más aún, en una serie de casos, los hemocultivos fueron positivos en el 69% de los pacientes que tenían brucelosis con síntomas testiculares, y los hemocultivos fueron negativos en este paciente, al igual que las pruebas de IgM específica para Brucella y anticuerpos IgG; estos hallazgos de manera efectiva descartar este diagnóstico La parotiditis es un importante consideración en este paciente, especialmente porque su estado de vacunación es desconocido. Sin embargo, él no tenía hinchazón de la glándula parótida, que generalmente precede a la orquitis Además, no tenía exposiciones conocidas, y una prueba para anticuerpos IgM específicos para las paperas fue negativo
Figura 1. Imágenes de ultrasonido del escroto.
Imágenes de escala de grises sagital de los testículos izquierdo y derecho (paneles A y B, respectivamente) e imágenes Doppler color sagital de los testículos izquierdo y derecho (Paneles C y D, respectivamente) muestran una ecotextura heterogénea y vascularidad aumentada.
La tuberculosis es una consideración particularmente importante en este paciente, ya que él tenía una infección previa conocida y se presentó con una enfermedad sistémica. La tuberculosis puede afectar el testículo, dando como resultado una hinchazón que puede ser dolorosa o indolora.5,6 La evaluación para un diagnóstico de reactivación pulmonar de la tuberculosis hasta ahora no ha sido reveladora. Aunque el testículo puede parecer como un sitio primario poco probable de infección extrapulmonar tuberculosa no puede descartarse por ahora. Una biopsia del testículo, con un extendido para micobacterias, cultivo y un examen anatomopatológico de la muestra de biopsia, serían necesarios para descartar definitivamente esta posibilidad.
VASCULITIS
Dado que las causas infecciosas y mecánicas han sido descartadas en gran medida y el paciente tenía evidencia de vasos congestionados en los estudios de imagen, la vasculitis sube a la cima del diagnóstico diferencial. En la evaluación de vasculitis sospechada, lo primero es determinar el tamaño de los vasos involucrados (grandes, medianos, o pequeños) sobre la base de las características de la presentación clínica. Si nos basamos en la participación de la vasculatura del testículo nos permite descartar vasculitis de vasos grande, porque los vasos testiculares no son grandes ramas de la aorta. De haberse elegido un elemento guión diferente del testículo, como por ejemplo las alteraciones visuales que presentaba este paciente, los síntomas sistémicos , o los niveles elevados de marcadores inflamatorios en un hombre mayor, podríamos haber enmarcado el escenario clínico de manera diferente y considerado la posibilidad de arteritis de células gigantes. Sin embargo, usando los síntomas testiculares como punto de partida, la probabilidad de arteritis de células gigantes es baja en principio
Cuando la afectación testicular ocurre como manifestación de vasculitis sistémica en adultos, se asocia más comúnmente con poliarteritis nodosa (una vasculitis de vasos medianos). Sin embargo, los síntomas testiculares también pueden ocurrir con diversos tipos de vasculitis de pequeños vasos. Por ejemplo, vasculitis por IgA (una vasculitis de pequeños vasos), que puede causar dolor testicular e hinchazón; el compromiso testicular puede ser más común en niños que adultos.7 Sin embargo, la púrpura palpable es un signo característico de la vasculitis por IgA. En una serie de casos de vasculitis por IgA afectando adultos, la púrpura afectaba al 96% de los pacientes.8 Dado que este paciente no tenía púrpura, un diagnóstico de vasculitis por IgA es improbable.
Dado que la afectación testicular ha sido reportada con poliarteritis nodosa y con diversos tipos de vasculitis de vasos pequeños, 9 habría que ir más allá de los síntomas testiculares y considerar otras características diferenciadoras de este caso en un intento de ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. Las pruebas de laboratorio pueden ayudar a diferenciar entre los tipos de vasculitis de pequeños vasos. Por ejemplo, cuando las crioglobulinas séricas son negativas, lo mismo que el factor reumatoideo y no se detecta un bajo nivel de C4 no en un paciente que no tiene una púrpura característica, el diagnóstico de vasculitis crioglobulinémica es poco probable. La vasculitis por ANCA, se asocia al compromiso de pequeños vasos pero las pruebas de ANCA en este paciente fueron negativas. De nota, la sensibilidad de las pruebas de ANCA depende de los sistemas orgánicos que están involucrados. Asumiendo que el levemente elevado nivel de creatinina y la hematuria microscópica, una vasculitis con afectación renal, la sensibilidad de las pruebas de ANCA sería mayor de 90% para la granulomatosis con poliangitis y aproximadamente 70% para la poliangitis microscópica. La prueba ANCA negativa hace que estos diagnósticos poco probables. La sensibilidad de las pruebas ANCA para la granulomatosis eosinofílica con poliangitis es aproximadamente del 50%, 10 y por lo tanto, una prueba negativa no es suficiente para descartar este diagnóstico
¿Hay alguna característica de la presentación de este paciente que puede ayudar a diferenciar entre vasculitis de vasos medianos (poliarteritis nodosa), y vasculitis de pequeños vasos? Caracterizando el grado de afectación pulmonar puede convertirse en un dato crítico que ayudaría a reducir el diagnóstico diferencial. El compromiso del parénquima pulmonar es sugestivo de vasculitis de pequeños vasos, porque la inflamación de los capilares puede resultar en hemorragia alveolar difusa. En la poliarteritis nodosa, los capilares no se ven afectados y por lo tanto, el parénquima se salva. En este caso, inicialmente hubo algún tipo de clínica preocupación por la neumonía, y el paciente estaba tratado con antibióticos. Sin embargo, la revisión de las imágenes en el contexto del síndrome clínico, los nódulos eran estables y no hubo infiltrados nuevos o características que fueran consistentes con hemorragia alveolar difusa. La enfermedad granulomatosa previa conocida explica suficientemente la presencia de nódulos y la estabilidad tanto de las imágenes como de los síntomas pulmonares sugieren que los pulmones no se vieron afectados por el proceso actual. Por lo tanto, la granulomatosis eosinofílica con poliangitis y el síndrome de Goodpasture, que tiene una tendencia a la participación de los pulmones y los riñones, son poco probables en este caso. Descartada la participación pulmonar en actividad, el diagnóstico más probable en este caso es poliarteritis nodosa, que también parece ser una buena opción para explicar el síndrome clínico de este paciente.
De acuerdo a la descripción característica o clásica de la clínica de la poliarteritis nodosa una serie de casos de 348 pacientes, la participación multiorgánica es compatible con el diagnóstico.11 La poliarteritis nodosa puede darse ya sea asociada a infección por VHB o presentarse como forma idiopática. La poliarteritis nodosa asociada al VHB es atribuida al depósito de inmunocomplejos en el contexto de viremia activa.12 Aunque este paciente tenía un antecedente remoto de infección por VHB, no se detectó ADN de VHB en el momento de esta presentación, y, por lo tanto, es poco probable que el VHB sea la causa en este caso.
Para establecer un diagnóstico de poliarteritis nodosa en este paciente, sería recomendable realizar una biopsia del testículo izquierdo. Dado que el tratamiento con inmunosupresión probablemente sería iniciado rápidamente si un diagnóstico de poliarteritis nodosa se confirmara en la biopsia, habría que considerar pruebas y tratamientos adicionales que podrían ser importantes de seguir antes del inicio de la inmunosupresión. Dado la infección previa por VHB, pone al paciente en riesgo de reactivación viral cuando sea sometido a inmunosupresión. Podría considerarse la profilaxis viral. Dada la fluctuación de la eosinofilia (que permanece sin explicación para el diagnóstico de poliarteritis nodosa), y el antecedente de la emigración de una región donde Strongyloides está presente, consideraría que el paciente puede estar en riesgo de infección quiescente y habría que administrar tratamiento empírico, especialmente si el los resultados de las pruebas serológicas no están disponibles antes del inicio de la inmunosupresión.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
POLIARTERITIS NODOSA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia de la arteria temporal mostró un denso infiltrado inflamatorio en la adventicia de la pared arterial y células inflamatorias adicionales dispersas en lamedia e íntima del vaso (Fig. 2A). La tinción con Verhoeff-van Gieson mostró la interrupción de las fibras elásticas en la íntima vascular (figura 2B) y la tinción inmunohistoquímica para CD3 y CD163 resaltaron linfocitos e histiocitos, respectivamente, en el infiltrado inflamatorio (Fig. 2C) y 2D). La presencia de un infiltrado linfohistiocítico vascular y la disrrupción de las fibras elásticas apoyó un diagnóstico de arteritis activa. En un vaso mediano a grande como la arteria temporal, las consideraciones de diagnóstico incluyen la arteritis de células gigantes, la poliarteritis nodosa y una vasculitis asociada a ANCA asociado; las dos últimas entidades fueron favorecidas, ya que el infiltrado inflamatorio se centró en la adventicia en lugar de la media. La ausencia de células gigantes (como en este caso) no descarta un diagnóstico de arteritis de células gigante.13
Figura 2. Muestra de biopsia de arteria temporal.
La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra un denso infiltrado de células mononucleares en la adventicia de la pared arterial (flechas), con células inflamatorias dispersas adicionales en el medio vascular y la íntima (puntas de flecha). La tinción con Verhoeff- van Gieson (elástica) (Panel B) muestra fragmentación e interrupción de las fibras elásticas en la íntima vascular (flechas) en los segmentos de la arteria que contienen células inflamatorias. La tinción inmunohistoquímica para CD3 (Panel C) resalta los linfocitos (en marrón) en la adventicia (flechas) y la íntima (puntas de flecha). La tinción inmunohistoquímica para CD163 (Panel D) destaca histiocitos (en marrón) en la adventicia (flechas) y en la media e íntima (puntas de flecha).
Además de la biopsia de la arteria temporal, se realizó una biopsia epididimaria. El examen histológico reveló inflamación prominente de las arterias pequeñas circundantes en el tejido conectivo fibrovascular entre los túbulos del epidídimo que no mostraban anormalidades notables (Fig. 3A). A mayor aumento, una vasculitis necrotizante del total del espesor fue visible, con depósitos de fibrina y obliteración luminal por un infiltrado inflamatorio que se componía de neutrófilos, eosinófilos, linfocitos e histiocitos (Fig. 3B). La tinción inmunohistoquímica para CD3 y CD163 resaltó linfocitos e histiocitos, respectivamente, en elinfiltrado inflamatorio (Fig. 3C y 3D). El examen de biopsia de tejido testicular, que fue obtenido durante el mismo procedimiento, también reveló vasculitis necrotizante de arterias pequeñas a medianas del testículo (Fig. 3E). Tomados en conjunto, estos hallazgos histológicos apoyaron fuertemente un diagnóstico de poliarteritis nodosa.
Figura 3. Muestras de biopsia de epidídimo y biopsia testicular.
La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia epididimaria (Panel A) muestra agregados de células (mostradas con un círculo) en el tejido conjuntivo fibrovascular y túbulos epididimarios anómalos (asteriscos). A mayor aumento (Panel B), una pequeña arteria muscular está involucrada por un infiltrado inflamatorio transmural que se compone de eosinófilos, neutrófilos, linfocitos e histiocitos, con evidencia de necrosis fibrinoide (puntas de flecha) y obliteración vascular (asterisco); en el lado izquierdo, otra pequeña arteria (flecha) está parcialmente involucrada por un proceso inflamatorio similar. La tinción inmunohistoquímica para CD3 (Panel C) resalta los linfocitos (en marrón) en toda la pared del vaso. La tinción inmunohistoquímica para CD163 (Panel D) resalta los histiocitos (en marrón) en toda la pared del vaso. La tinción con hematoxilina y eosina del parénquima testicular (Panel E) muestra espermatogénesis activa (flechas) e inflamación transmural (puntas de flecha), con necrosis fibrinoide de arterias de pequeño calibre (A) que respetan las venas (V).
DISCUSIÓN DEL MANEJO
En un paciente con poliarteritis nodosa, las consideraciones iniciales de tratamiento ESTÁN determinadas por el estado de la infección por HBV y la gravedad o severidad de la enfermedad en sí misma. El compromiso de la arteria temporal y el testículo pueden llevar a una isquemia crítica de los órganos afectados En este paciente, la isquemia se manifestó por dolor testicular, y clasificamos a la poliarteritis nodosa como severa. A pesar de que tenía un antecedente remoto de infección por VHB, se interpretó que el VHB no estaba impulsando la poliarteritis nodosa, dadas las pruebas negativas para el antígeno de superficie del VHB y la presencia de anticuerpos y para ADN de VHB así como los resultados normales de las pruebas de función hepática en el momento de la presentación actual. Por lo tanto, la enfermedad se clasificó como poliarteritis nodosa idiopática.
Para la poliarteritis nodosa severa idiopática, la remisión se puede lograr con la administración de glucocorticoides en combinación con ciclofosfamida o rituximab. Dada la rareza de la poliarteritis nodosa, hay datos limitados de grandes ensayos clínicos aleatorizados para como para guiar la elección de la terapia. Sin embargo, debido a las similitudes entre poliarteritis nodosa y las vasculitis asociadas a ANCA, algunos proveedores extrapolan los hallazgos del trial: “Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis” (RAVE), que demostró que rituximab no es inferior a la ciclofosfamida para el tratamiento de la vasculitis asociada a ANCA.14
Hay una tendencia general en el campo de la reumatología de dejar atrás el uso de ciclofosfamida debido a su perfil desfavorable de efectos secundarios, que incluye cáncer y otros efectos tóxicos, como la supresión de la médula ósea. Dado que rituximab generalmente se asocia con un perfil de efectos secundarios aceptables a menudo se consider una alternativa más segura a la ciclofosfamida. Este paciente fue tratado con rituximab y una alta dosis de glucocorticoides, con un plan para disminuir la dosis durante un período de 12 meses.
La replicación del VHB puede reactivarse después del tratamiento con rituximab, 15 y el riesgo de reactivación varía de acuerdo con el estado del de la infección VHB del paciente. En este caso, el paciente había tenido un prueba positiva para anticuerpos contra el antígeno core de HBV, pero en el momento de la presentación actual, las pruebas fueron negativas para el antígeno de superficie del VHB para elADN circulante de VHB. Sin embargo tampoco tenía inmunidad protectora, que se asocia a una prueba positiva para anticuerpos dirigidos contra el antígeno de superficie del VHB. Por lo tanto, este paciente estaba en riesgo de reactivación del VHB, el que puede ser fatal.
Para reducir el riesgo de reactivación del VHB después tratamiento con rituximab, los niveles de ADN del VHB pueden ser monitoreados de cerca por reactivación viral16,17 o puede administrarse una terapia antiviral profiláctica. 18 Se prefiere la terapia profiláctica, y se puede usar tenofovir o entecavir18,19; en este caso, entecavir fue elegido.
La fiebre se resolvió después de la iniciación de la terapia diaria con prednisona. Rituximab, ivermectina (para la prevención de la estrongiloidiasis) y entecavir fueron administrados antes del alta. Dos semanas más tarde, el paciente recibió rituximab, y la dosis de prednisona se redujo. Una prueba para los anticuerpos contra strongyloides fueron positivos, pero no hubo evidencia clínica de estrongiloidiasis. Un mes más tarde, aparecieron hipertensión, cefalea, confusión, y convulsiones. Una resonancia magnética de cerebro ponderada en T2 con FLAIR mostraron hiperintensidad predominantemente en la región posterior del cerebro, con realce leptomeníngeo adyacente leve. Se realizó una punción lumbar, y los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo fueron normales. El paciente fue tratado con antiepilépticos y agentes antihipertensivos. En una RMN realizada varios días después, los hallazgos habían mejorado. Se hizo el diagnóstico de síndrome de encefalopatía posterior reversible, la causa del cual permanece desconocido. Hay informes de que esta condición puede ocurrir después de la administración de terapia con rituximab, y no se puede descartar que rituximab no haya sido el responsable de este cuadro. Por lo tanto, se tomó la decisión de no administrar más rituximab. Fue tranquilizador que el paciente siguió bien mientras recibía las dosis de prednisona en descenso, así que se optó por continuar con la terapia de prednisona y controlar al paciente de cerca por la posible recurrencia de la poliarteritis nodosa. El paciente recibió prednisona por aproximadamente 1 año después de la presentación inicial. Un año después de la terapia de inducción con rituximab, los linfocitos B CD20 + permanecían deplecionados. El paciente continúa recibiendo profilaxis con entecavir, con un plan para descontinuar tratamiento 6 meses después de la repoblación de linfocitos B CD20 +. No ha habido recurrencia de poliarteritis nodosa.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
POLIARTERITIS NODOSA.
FUENTE: A 64-Year-Old Man with Fever, Arthralgias, and Testicular Pain
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