Una mujer de 60 años ingresó en este hospital por espasmos musculares dolorosos, debilidad e hiperreflexia. La paciente había estado bien hasta aproximadamente 4 meses antes del ingreso, cuando comenzó a presentar rigidez y calambres en ambas piernas, asociados con dolor en la espalda. Ella vio a un reumatólogo quien realizó un diagnóstico de fibromialgia, y administró gabapentina, sin mejoría. Dos semanas antes de la internación, los calambres musculares en las piernas empeoraron progresivamente. Los calambres eran más severos proximalmente, ocurrían después de un movimiento o presión en las piernas, y despertaba la paciente del sueño. En los días previos al ingreso, los espasmos y la rigidez llevaron a múltiples caídas requeriendo el uso de un andador. Ella vino al departamento de emergencias de este hospital
La paciente calificó el dolor en 10 en una escala de 0 a 10, con 10 indicando el dolor más severo. Refirió también olvidos frecuentes de aparición reciente asociado a intenso prurito generalizado. Una o dos semanas antes de internarse también presentó diaforesis que se asociaba al dolor. No tenía debilidad ni calambres en los brazos, fiebre, dolor de cabeza, pérdida sensorial, pérdida de peso, erupciones cutáneas, incontinencia vesical o intestinal, o síntomas constitucionales. Tenía hipertensión, hipercolesterolemia y lumbalgia baja crónica que se irradiaba por su pierna derecha hasta la mitad de lapantorrilla. Los medicamentos que usaba al ingreso incluían atorvastatina, lorazepam y atenolol, así como analgésicos opioides para el dolor y cetirizina y difenhidramina según sea necesario para el prurito. No tenía alergias conocidas, bebía alcohol con moderación y no fumaba ni consumía drogas ilícitas. Era viuda y se había retirado recientemente de un cargo profesional. Sus padres habían tenido demencia, al parecer habían tenido cáncer de colon y habían fallecido en sus 90s; su padre había tenido melanoma; su abuela materna había tenido cáncer de mama en sus 70s; y una prima materna había tenido cáncer de mama en sus 30 años. Los tres hijos adultos del paciente estaban bien.
En el examen, la paciente estaba ansioso y con dolor. La presión arterial era 170/111 mg Hg, el pulso 97 latidos por minuto, la temperatura 37.5 ° C y la saturación de oxígeno de 93% mientras respiraba aire ambiente. Un gran moretón en el brazo derecho era el resultado de una caída. Un examen del estado mental fue limitado porque la paciente estaba somnolienta, lo que se atribuyó a los medicamentos; la atención de la paciente era pobre, y tenía dificultad para restar de a 7 unidades desde 100, nombrar los meses, o deletrear la palabra "mundo" al revés. El tono muscular, volumen y fuerza de los brazos eran normales. Las pruebas para determinar la fuerza en los miembros inferiores fue limitada debido al dolor y los espasmos inducidos por los movimientos o la estimulación. Había rigidez extrema rigidez de los músculos flexores y extensores bilateralmente; la paciente no podía flexionar la pierna derecha en la rodilla o extender completamente su pierna izquierda. Era incapaz de flexionar su cadera izquierda contra la gravedad y no se pudo flexionar la cadera derecha. Los reflejos eran 3+ en los bíceps, tríceps, braquiorradial y rodillas. y 4+ en los tendones de Aquiles, con tres o cuatro movimientos de clonus en ambos tobillos. Lo. s reflejos plantares estaban ausentes Ella no podía incorporarse desde la posición supina a la posición de sentada ni tampoco podía surgir caminar sin ayuda. El resto del examen neurológico y del examen físico eran normales.
Los resultados de un hemograma completo y recuento de glóbulos blancos fue normal, al igual que los niveles de calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa, la Proteína C reactiva, proteínas totales, globulina, albúmina, colesterol, triglicéridos y lipoproteínas, pruebas de coagulación y función renal; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1.
El análisis de orina mostró cetonas 1+, fue positivo para benzodiacepinas y opiáceos, y por lo demás era normal.
Se suspendió atorvastatina y morfina y se administró diazepam, seguido de lorazepam y clorhidrato de ciclobenzaprina con mejora en los espasmos y rigidez y atenuación del dolor.
La resonancia magnética (RMN) de cerebro, realizado sin la administración de gadolinio, reveló algunos focos no específicos de hiperintensidad en la sustancia blanca subcortical frontal en T2 y FLAIR. La resonancia magnética de la columna cervical, torácica y lumbar, realizada sin la administración de gadolinio y limitada por la incomodidad de la paciente, mostró cambios degenerativo en la columna cervical y lumbar, sin compresión medular o nervios-raíces.
Se realizó una prueba diagnóstica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer de 60 años tenía un dolor de espalda y piernas progresivo, incapacidad para caminar, aumento del tono muscular en las piernas, espasmos, y clonus no sostenido, que sugirió una disfunción de la neurona motora superior localizada en la médula espinal. No había nivel sensitivo; sin embargo, en un paciente somnoliento o confundido, es difícil para obtener un examen confiable de la sensibilidad.
Un punto clave del examen fue que la paciente tenía aumentado el tono de los flexores y extensores, sugiriendo rigidez, en lugar de espasticidad debida a mielopatía. Sin embargo, con esta presentación clínica, una mielopatía progresiva era sospechosa, y la resonancia magnética de la columna vertebral fue realizada en forma urgente. La columna lumbar fue incluida por el antecedente de ciática de la paciente; la resonancia magnética de cerebro se realizó debido a la disfunción cognitiva. Habiendo descartado un proceso compresivo o una lesión intraparenquimatosa obvia, inmediatamente pasó a considerarse el síndrome de la persona rígida (stiff person síndrome).
SÍNDROME DE LA PERSONA RÍGIDA
La presentación clínica del síndrome de la persona rígida es la rigidez y rigidez progresivas de los músculos axiales que se extienden hacia las regiones proximales de los miembros, con espasmos superpuestos, que llevan a deterioro de los movimientos voluntarios y de la marcha. Se exacerba por las emociones y los estímulos sensoriales. El síndrome se debe a la función disminuida del ácido γ-aminobutírico (GABA), el principal neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso central. En la médula espinal, un nivel reducido de GABA conduce a las neuronas motoras hiperexcitables, a rigidez, y a espasmos de los músculos tanto agonistas como antagonistas.
El síndrome de la persona rígida puede ser idiopático o debido a un síndrome paraneoplásico. Aproximadamente 90% de los pacientes con síndrome de persona rígida tienen autoanticuerpos dirigidos contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), la enzima limitante de la velocidad para la síntesis de GABA.1 Estos autoanticuerpos por lo general no están asociados con cáncer subyacente (menos de 1% en una serie), pero los pacientes a menudo tienen diabetes mellitus y otras enfermedades autoinmunes.1,2 En contraste, 5 a 10% de los pacientes tienen un autoanticuerpo contra la anfifisina, una proteína que participa en la regulación de la endocitosis de la vesícula sináptica después del lanzamiento de GABA. Cincuenta al 90% de los pacientes con anticuerpos anti-anfifisina tienen un cáncer subyacente, generalmente de mama.2,3
Los síndromes paraneoplásicos, incluyendo el síndrome de la persona rígida, se cree que están mediados por anticuerpos contra antígenos de la neoplasia, que también reaccionan a los antígenos expresados por el sistema nervioso, causando daño neurológico clínico (anticuerpos onconeurales) .4 Otros síndromes paraneoplásicos incluyen la encefalitis límbica, la degeneración cerebelosa subaguda, opsoclono-mioclono, neuronopatía sensitiva subaguda, el síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton, y la dermatomiositis. 5-7 La patogenicidad directa de los anticuerpos anti-anfifisina se demostró en una paciente con cáncer de mama que tuvo una respuesta a la plasmaféresis.8 Cuando su suero se inyectó a animales de laboratorio, estos desarrollaron espasmos musculares dosis-dependientes, y en las médulas espinales de los animales que recibieron anticuerpos en altos títulos, se encontró que contenían IgG humana.
Pistas clínicas que deberían llevar a la consideración de un síndrome paraneoplásico incluyen una síndrome neurológico severo que evoluciona de manera subaguda en un período de unas pocas semanas a meses, como en esta paciente, y un perfil de líquido cefalorraquídeo (LCR) que incluye marcadores inflamatorios; la medición de IgG y bandas oligoclonales a menudo es útil en determinar que el trastorno es inflamatorio.
Esta paciente no tenía evidencia de cáncer; aproximadamente dos tercios de los pacientes que se presentan con un síndrome paraneoplásico no tienen diagnóstico de cáncer. Los pacientes en quienes se sospecha síndrome paraneoplásico deben ser sometidos a imágenes de sistema nervioso, prueba de anticuerpos específicos, evaluación y búsqueda de una neoplasia subyacente, y un examen del LCR, incluyendo análisis para IgG, bandas oligoclonales y examen citológico. En pacientes con anticuerpos que sugieren fuertemente un cáncer específico (como anti-anfifisina, que apunta a cáncer de mama), el diagnóstico debe seguirse incluso si la mamografía y resonancia magnética son negativas. Si no se encuentra cáncer, se sugieren estudios de seguimiento.
RESUMEN
En esta paciente, la presentación clínica fue compatible con el síndrome de la persona rígida. A pesar de que no tenía evidencia de cáncer, elinicio rápido de los síntomas suscitó sospecha de que se trataba de un síndrome paraneoplásico. Para confirmar el diagnóstico, se envió sangre para realizar pruebas de anticuerpos anti-GAD y antianfifisina.
El resultado de los mismos tomó varias semanas por lo que se dio de alta a la paciente y se la ctó para volver.Mientras tanto, a la espera de la resultados, la paciente recibió tratamiento con diazepam y ciclobenzaprina, que redujo su espasmos; sin embargo, se desarrolló pérdida de memoria progresiva además de un cuadro de creciente confusión y confabulación, que se interpretaron como efectos secundarios de la medicación. La dosis de diazepam fue disminuyéndose y en su lugar se inició la administración de baclofeno para el tratamiento de la espasticidad.
Seis semanas después del alta, había una marcada deficiencia progresiva de la memoria a corto plazo y apareció confusión, así como mareo ortostático severo al que se atribuyó los varios y severos episodios de caídas que la paciente presentó. La paciente volvió a este hospital donde se la encontró muy desorientada, con trastornos de la atención y un discurso confuso. En ese momento, las pruebas de laboratorio de rutina, cultivos, y el screening toxicológico fue negativo. Una muestra de LCR de una punción lumbar mostró una pleocitosis linfocítica, con 13 glóbulos blancos y 749 glóbulos rojos. El nivel de glucosa del LCR era normal, pero el nivel de proteína fue ligeramente elevado y el nivel de IgG fue elevado, con bandas oligoclonales. El examen citológico mostró sólo linfocitos sin células malignas.
Los resultados de las pruebas de anticuerpos no revelaron anticuerpos anti-GAD pero confirmaron la presencia de anticuerpos anti-anfifisina en la sangre.
Este resultado motivó la búsqueda de una neoplasia subyacente con tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis. Una resonancia magnética cerebral también fue obtenida.
La TC del tórax después de la administración de sustancia de contraste (Fig. 1) muestra un ganglio linfático axilar izquierdo de 9 mm en la mayor dimensión que presenta leve realce. Ningún otro ganglio sospechoso es identificado, y la TC de abdomen y pelvis fueron normales normal.
Figura 1.Tomografía de tórax.
Una imagen de una tomografía computarizada de tórax después de la administración de material de contraste muestra una adenomegalia axilar izquierda con ligero realce que mide 9 mm en su mayor dimensión (flecha).
Una mamografía diagnóstica y una RMN de mama no revelaron anomalías. La resonancia magnética de cerebro (Fig. 2A y 2B) mostró una hiperintensidad mal definida en las imágenes FLAIR en la amígdala, hipocampo, y giros parahipocampales bilaterales, más prominente en el lóbulo temporal izquierdo que en el lóbulo temporal derecho. Hay leve efecto de masa local, con borramiento de los surcos adyacentes. No hay efecto de susceptibilidad en las imágenes de eco gradiente ponderadas en T2 * (Fig. 2C) que sugieran la presencia de hemorragia. No se ve realce anormal en imágenes ponderadas en T1 (Fig. 2D) después de la administración de gadolinio.
Figura 2.RMN de cerebro.
Las imágenes de FLAIR (paneles A y B) muestran anomalías de señal hiperintensas mal definidas en los lóbulos temporales mediales bilateralmente (flechas), más pronunciados en el lóbulo temporal izquierdo que en el lóbulo temporal derecho. Hay un leve efecto de masa local, con borramiento de los surcos adyacentes. No hay efecto de susceptibilidad en una imagen de eco gradiente ponderada en T2 * (Panel C) que sugiera la presencia de hemorragia. Una imagen axia ponderada en T1 obtenida después de la administración de gadolinio (Panel D) no muestra un realce apreciable en las regiones de las anomalías de señal observadas en FLAIR.
El diagnóstico diferencial de las imágenes cerebrales que aparecieron en la RMN incluyen la encefalitis límbica y la encefalitis herpética, que puede ser indistinguibles en estudios de imagen. La afectación bilateral, asimétrica de los lóbulos temporales mediales y de los lóbulos frontales inferiores se ven en ambas condiciones. La hemorragia no es un hallazgo de la encefalitis límbica pero sí se observa en cambo generalmente en la encefalitis herpética pero puede ser una característica tardía. El realce parcheado de las zonas de cerebro involucradas es visto tanto en la encefalitis límbica como en la encefalitis herpética y suele ser un hallazgo de enfermedad temprana. Más tarde, la encefalitis herpética muestra realce giriforme. Otras consideraciones diferenciales incluyen una infiltración neoplásica, como la gliomatosis cerebral, que puede ser multifocal y mostrar áreas de anomalía de señal y leve expansión del cerebro involucrado. Sin embargo, en este caso, una neoplasia infiltrante se consideró poco probable dada la apariencia normal de la resonancia magnética anterior. Finalmente, las convulsiones pueden interrumpir la barrera hematoencefálica y puede ser una causa de la anomalía de la señal y el realce cortical en el cerebro. Dado que estos hallazgos suelen ser transitorios, las imágenes de seguimiento pueden ser útiles.
ENCEFALITIS LÍMBICA
En esta paciente con síndrome de persona rígida y anticuerpos anti-anfifisina, el desarrollo de pérdida de memoria y confusión, asociados a la presencia de hallazgos anormales en la amígdala, el hipocampo y los giros parahipocampales son diagnósticos de encefalitis límbica, que lo más probable es que también se deba a anticuerpos anti-anfifisina.
El estado mental y la confusión de la paciente fluctuaron. Durante uno de sus períodos de confusión, se obtuvo un electroencefalograma para descartar actividad convulsiova; mostró buena organización sin actividad epileptiforme.
Se tomó la decisión de obtener una muestra de biopsia del ganglio linfático axilar izquierdo de 9 mm.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
SÍNDROME DE PERSONA RÍGIDA Y ENCEFALITIS LÍMBICA PARANEOPLÁSICOS CON ANTICUERPOS ANTI-ANFIFISINA,
MUY PROBABLEMENTE DEBIDO A UN TUMOR MALIGNO SUBYACENTE.
DISCUSION PATOLOGICA
Se obtuvo una punción con aguja fina (PAAF), y una biopsia del core ganglionar con control de ultrasonido del ganglio axilar izquierdo. Ambas muestras contenían grandes, células epiteliales atípicas con una alta relación núcleo/citoplasmática, contornos nucleares irregulares y nucléolos prominentes, con un fondo de linfocitos (Fig. 3A). Se prestó especial atención a si las muestras tenían características de tumores epiteliales que comúnmente ocurren en mujeres en este grupo etario (es decir, tumores de mama, pulmón y bronquios, cuerpo uterino, colon y recto, ovario, riñón, pelvis renal, y tiroides). Las características histológicas de las muestras de la biopsia, no discriminaban, y un inmunoperfil selecto de los núcleos de tejido mostró tinción tanto de las membranas como del citoplasma con citoqueratina 7 (fig. 3B), tinción nuclear para el receptor de estrógeno (Fig. 3C), y sin tinción con factor de transcripción tiroidea1 (no mostrado). No había tejido suficiente para estudios adicionales.
La citoqueratina 7 se expresa en células de mama, pulmón, y tumores de ovario, pero generalmente está ausente en el adenocarcinomas de colon. Receptores de estrógeno generalmente se expresan en tumores de mama y ginecológicos y en algunos tumores de la piel y sus anexos. Los carcinomas de tiroides y los adenocarcinomas de pulmón típicamente expresan el factor de transcripción tiroideo 1. Estos hallazgos favorecen pero no confirman un cáncer que se origina la mama; debido a la pequeña muestra de tejido, no fue posible determinar si esto fue metastásico, o posiblemente un carcinoma in situ de la cola axilar de la mama con inflamación asociada.
Figura 3. Muestra de biopsia de core del ganglio linfático axilar izquierdo.
Una muestra de biopsia de núcleo del ganglio axilar izquierdo, con mediano aumento, muestra células atípicas agrandadas y linfocitos pequeños dispersos (Panel A, hematoxilina y eosina). En el panel B (tinción inmunohistoquímica para citoqueratina 7), la fuerte tinción citoplasmática indica un origen epitelial de las células atípicas. En el panel C, la tinción inmunohistoquímica para el receptor de estrógeno muestra una fuerte tinción nuclear.
Se consultó a oncología después de que el aspirado con aguja fina de la axila mostrara células sospechosas de cáncer de mama. En las mujeres, el cáncer de mama es el carcinoma más común de carcinoma de sitio primario desconocido que aparece en un ganglio linfático axilar. Además, es el cáncer más comúnmente asociado con anticuerpos anti-anfifisina.2,10 Los pacientes con cáncer de pulmón también pueden presentar una metástasis en un ganglio linfático axilar, aunque menos comúnmente, y también puede tener anticuerpos anti-anfifisina asociados; en esta paciente no había evidencia en la TC de pulmón que apoyara este diagnóstico. Otros carcinomas de sitio primario desconocido que en raras ocasiones se manifiestan inicialmente en los ganglios linfáticos axilares incluyen ovario, estómago, esófago, cabeza y cuello, tiroides, endometrio, carcinomas apocrinos, y renales.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON CÁNCER DE SITIO PRIMARIO DESCONOCIDO
Un equipo multidisciplinario evaluó la historia de la paciente que se enfocó en la historia familiar de cáncer, el cambio en los hábitos intestinales, y los síntomas constitucionales. Ella no tenía familiares de primer grado con cáncer de mama, pero hay una posible historia de cáncer de colon en sus padres.La paciente había realizado mamografías anuales que eran normales, pero no hubo registro de colonoscopias. El examen físico era importante, en atención a las otras áreas ganglionares y al examen mamario, todos los cuales eran normales. El examen pélvico puede estar indicado en mujeres. Los hombres deben tener un examen de próstata. Se revisaron los estudios de laboratorio de la paciente. Marcadores tumorales en suero pueden ser útiles en el diagnóstico de un cáncer de sitio primario desconocido. El nivel CA 15-3 puede elevarse en aproximadamente 50 a 60% de los cánceres de mama, el nivel de CA-125 en los cánceres de ovario, el nivel de CA 19-9 en los cánceres de páncreas, y el nivel de antígeno carcinoembrionario en cáncer de colon, pulmón o mama. Los niveles de estos marcadores fueron todos normales en esta paciente.La tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis debe ser realizará en casos de carcinoma de sitio primario desconocido; en este caso, el ganglio axilar era la única lesión identificada en estas imágenes. Para la mama, una mamografía diagnóstica debe ser obtenida como primer approach. Si la mamografía es normal, una RMN de mama es el estudio a realizar a continuación; un escaneo en estos casos puede revelar cáncer de mama oculto en aproximadamente el 76% de los casos. La mamografía diagnóstica y la resonancia magnética mamaria eran normales en este caso. La literatura no apoya el uso rutinario de tomografía por emisión de positrones (PET) a menos que los resultados de otros estudios son poco reveladores. En general, las exploraciones de scan óseas no son recomendadas a menos que haya dolor óseo u otro síntoma o indicio que sugiera enfermedad ósea. Ni PET ni scan óseo fueron ordenados en este caso.
El análisis inmunohistoquímico de la muestra de tejido puede ser útil; en este caso, los resultados apoyaron pero no confirmaron un origen primario en la mama.
El receptor del factor de crecimiento epidérmico humano receptor tipo 2 (HER2) es importante porque puede ayudar a identificar el origen del tumor y porque además tiene implicancias en el tratamiento del cáncer de mama
En este punto, se recomendó la escisión del ganglio axilar.
El ganglio linfático axilar izquierdo medía 1 cm en su dimensión mayor y estaba casi reemplazado por adenocarcinoma metastásico. Una tinción inmunohistoquímica adicional mostró que el tumor era negativo para el receptor de progesterona (PR) y HER2. El diagnóstico fue de adenocarcinoma metastásico, que es consistente con un primario de origen en mama.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
El cáncer de mama oculto que se presenta en un ganglio linfático metastásico, fue descripto por Halsted en 1907, cuando informó sobre tres pacientes que se presentaron con afectación de un ganglio linfático axilar por cánceres de mama ocultos.12 Este fenómeno parece ocurrir en 0.1 a 0.4% de todos los cánceres de mama.13-15 Sin embargo, gran parte de los datos disponibles son anteriores a la disponibilidad de resonancia magnética de mama. Con imágenes contemporáneas, la incidencia es probablemente más baja. Sin evidencia de enfermedad metastásica a distancia, el manejo en este caso es el igual que para el cáncer de mama en etapa temprana. Las dos áreas a considerar son la terapia local, que implica la terapia de la mama y de los ganglio regionales (por ejemplo, la axila), y terapia sistémica.
MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA EN ETAPA TEMPRANA CON UN TUMOR PRIMARIO OCULTO
Para el manejo local, la primera consideración es el tratamiento de la mama. Las opciones son la observación, mastectomía con o sin irradiación postmastectomía, e irradiación mamaria sin mastectomia. La segunda consideración es si una disección de ganglios linfáticos axilares debe ser realizada.
En general, hay acuerdo en la literatura acerca de proceder con la disección de ganglios linfáticos axilares en casos como este. Alrededor de la mitad de tales pacientes tendrán uno a tres ganglios linfáticos positivos, y la otra mitad tendrá más de tres ganglios linfáticos positivos. 16 Cuando la mastectomía se realiza en tales pacientes, la frecuencia de encontrar un cáncer de mama oculto varía ampliamente pero probablemente sea del orden del 60 al 80% .16
Varios estudios retrospectivos de pacientes que presentan con una metástasis en un g anglio axilar sin evidencia de un tumor primario de mama indica un beneficio significativo de supervivencia asociado con el tratamiento de la mama y la disección axilar, comparado con la observación o la disección axilar sin tratamiento de la mama.
La supervivencia en pacientes sin tratamiento de la mama oscilan entre el 15 y el 50% a los 10 años. Con tratamiento (ya sea por irradiación o mastectomía), la tasa de supervivencia a 10 años es aproximadamente del 65% .13,15 En esta paciente, en la que no se identificó lesión en las imágenes mamarias, la literatura apoya el tratamiento de la mama con irradiación o mastectomía. Ella también debe someterse a una disección completa de ganglios linfáticos axilares. La paciente también presentó el síndrome de la persona rígida paraneoplásica, encefalitis límbica, y anticuerpos anti-anfifisina, y un objetivo primario de tratamiento fue eliminar completamente la fuente de antígenos ofensivos por extirpación del tumor primario y cualquier resto de ganglios positivos. Sobre la base de este razonamiento y los hallazgos en el examen patológico del ganglio linfático que se extrajo de la axila izquierda, se recomendó mastectomía izquierda con disección de ganglios linfáticos axilares. Consideración respecto de quimioterapia adyuvante deependerá de los resultados finales de patología, de la extensión de la enfermedad y de la recuperación postoperatoria de los síntomas paraneoplásicos. También se recomendó terapia endocrina adyuvante endocrino con un inhibidor de la aromatasa y se derivó a un oncólogo radioterapeuta para la consideración de la irradiación postmastectomía.
Se llevó a cabo una mastectomía radical modificada de la mama izquierda y disección de mama izquierda. La mama fue seccionada a intervalos de 2 a 3 mm. No había masas visibles ni palpables. Un foco de carcinoma ductal invasivo de 1 mm de dimensión máxima fue identificado (Fig. 4A). Las características citológicas y arquitectónicas del carcinoma invasivo (Fig. 4B) fueron similares a los de la metástasis al ganglio linfático axilar izquierdo (Fig. 4C), confirmando el origen de la metástasis.
Numerosos cortes representativos de la mama que fueron muestreados para evaluación microscópica, revelaron múltiples focos pequeños de carcinoma ductal in situ (Fig. 4D y 4E). Tres de 15 ganglios linfáticos adicionales contenían carcinoma metastásico; por lo tanto, un total de 4 de 16 ganglios linfáticos fueron positivo para metástasis.
Figura 4. Muestra de mastectomía
A bajo aumento, se muestra un foco de 1 mm de carcinoma ductal invasivo (Panel A, recuadro; hematoxilina y eosina), dentro de una región de carcinoma ductal in situ y glándulas normales. A gran aumento, las características histológicas de los componentes invasivos (Panel B, hematoxilina y eosina) son similares a los de las metástasis al ganglio linfático (Panel C, hematoxilina y eosina). Focos de carcinoma ductal in situ se identificaron centralmente y en la parte superior interna, y cuadrantes superiores externos superior e inferior externo de la mama. A mediano aumento, el carcinoma ductal in situ muestra conductos expandidos con necrosis central (Panel D, hematoxilina y eosina) y, a gran aumento, calcificaciones dispersas. (Panel E, flechas, hematoxilina y eosina).
MANEJO DEL SÍNDROME DE LA PERSONA RÍGIDA PARANEOPLÁSICA
Según las recomendaciones diagnósticas de un panel internacional, esta paciente cumple los criterios para un diagnóstico definitivo de síndrome de persona rígida paraneoplásica, 5 incluyendo la presencia de un síndrome clínico clásico, bien caracterizado, anticuerpo onconeural, y cáncer.
Aproximaciones al tratamiento del síndrome paraneoplásico incluyen la terapia sintomática, que se hizo en este caso con diazepam y baclofeno, los cuales son agonistas de GABA; el tratamiento del cáncer subyacente, que también se hizo en este caso; e inmunosupresión, que puede incluir la administración de glucocorticoides, otros agentes inmunosupresores como la ciclofosfamida y rituximab, gamaglobulina intravenosa y plasmaféresis.17-19
SEGUIMIENTO
En el momento en que se estableció el diagnóstico, la paciente no podía caminar, y presentaba amnesia profunda y psicosis. Ella fue tratada con 5 días de inmunoglobulina intravenosa y glucocorticoides en dosis altas, seguidos de un descenso gradual. Después de la mastectomía, se planeó un curso de quimioterapia densa adyuvante con ciclofosfamida y doxorubicina, seguida de paclitaxel, y la paciente fue dada de alta después de una hospitalización. Ella inicialmente hizo una recuperación milagrosa, y en el seguimiento, dos meses después del alta, estaba virtualmente en su estado habitual de base, con sólo una confusión mínima.
Desafortunadamente, 5 días después, regresó al servicio de urgencias con confusión, agitación, paranoia, y psicosis. La resonancia magnética cerebral fue abortada debido a la incapacidad del paciente para cooperar pero no mostró evidencia de hemorragia intracraneal, infarto o masas en la TC, la cual no mostraba cambios respecto de la anterior. El electroencefalograma mostró un estatus epiléptico no convulsivo por lo que fue readmitida en este hospital y tratada con inmunoglobulina intravenosa, altas dosis de glucocorticoides, un agente anticonvulsivo, y dos dosis de rituximab, con un retorno de su estado mental a la normalidad. Ella completó la quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida y doxorubicina pero no pudo recibir el curso previsto de adyuvante paclitaxel debido a encefalitis límbica sintomática recurrente. La quimioterapia fue seguida por anastrozol y radioterapia a la pared torácica y axila. Casi 2 años después de su admisión inicial, continúa tomando prednisona (5 mg al día), su estado mental es normal, y ella vive independiente y realiza todas las actividades de la vida diaria.
DIAGNÓSTICOS ANATÓMICOS
SÍNDROME DE PERSONA RÍGIDA Y ENCEFALITIS LÍMBICA PARANEOPLÁSICAS CON ANTICUERPOS ANTI-ANFIFISINA.
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO (GRADO 2), DE 0,1 CM DE MAYOR DIMENSIÓN CARCINOMA DUCTAL IN SITU (GRADO2), ADYACENTE Y MÁS ALLÁ DE LA REGIÓN DE INVASIÓN; 4 DE 16 GANGLIOS LINFÁTICOS POSITIVOS PARA METÁSTASIS.
Traducción de:
"A 60-Year-Old Woman with Painful Muscle Spasms and Hyperreflexia"
Thomas N. Byrne, M.D., Steven Jay Isakoff, M.D., Ph.D., Sandra P. Rincon, M.D., and Thomas M. Gudewicz, M.D.
N Engl J Med 2012; 367:851-861August 30, 2012
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