Una mujer de 30 años presentó shock y necrosis de la pared abdominal después de una cesárea.
La mujer, primigávida previamente sana se había sometido a cesárea a las 36,4 semanas de gestación después de las 34 horas de trabajo de parto, debido a la sospecha de corioamnionitis (dolor abdominal y un recuento elevado de glóbulos blancos), taquicardia fetal y una desaceleración prolongada en el rastreo de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto aumentado por oxitocina.
La paciente había recibido atención prenatal de rutina. En un cultivo de orina 6,5 meses antes de la admisión había crecido estreptococos del grupo B. Una semana antes del ingreso, se produjo una congestión sinusal transitoria, sin fiebre, náuseas, vómitos, diarrea o disuria. Los medicamentos al ingreso incluían vitaminas prenatales, hierro y paracetamol. La paciente no tenía alergias conocidas. Vivía con su esposo y trabajaba en el cuidado de la salud. Ella tenía un perro y un gato; su marido había cambiado de cama. No bebía alcohol, no fumaba, ni usaba drogas ilícitas. Había viajado a Europa y México. Su padre había muerto de una enfermedad cardíaca a los 59 años de edad, y una hermana había tenido dos abortos espontáneos.
Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Datos de laboratorio .
El análisis de orina fue normal.
Se administró ampicilina y gentamicina antes y durante el parto. Dio a luz un bebé varón que pesaba 3230 g; los puntajes de Apgar de 1 y 5 minutos fueron 8 y 9, respectivamente. La placenta pesaba 480 g (percentil 60 para la edad gestacional) y el examen patológico no reveló anomalías graves; hubo una marcada inflamación aguda de la decidua basal (tejido materno), con neutrófilos, eosinófilos, formación de abscesos y necrosis, pero no hubo corioamnionitis aguda ni microorganismos.
Aproximadamente 10 horas después del parto, la temperatura subió a 38,4 ° C y el recuento de glóbulos blancos se elevó. Se inició la administración de clindamicina. En el cuarto día de hospitalización, 37 horas después del parto, desarrolló disnea; la presión arterial fue de 90/50 mm Hg y el pulso 130 a 139 latidos por minuto. Durante las siguientes 13 horas, la presión arterial sistólica disminuyó a 70 a 79 mm Hg y se mantuvo baja a pesar de la reanimación con líquidos; La temperatura fue de 38.1 ° C y la frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto. En el examen, la paciente impresionaba enferma. Se escuchaban rales en ambas bases pulmonares y un soplo sistólico (grado 2/6). El abdomen estaba distendido y blando, con pocos ruidos intestinales y sensibilidad sobre la incisión quirúrgica, que parecía limpia y seca, sin eritema. Las extremidades estaban frías, con más de 2 + de edema. Los niveles de glucosa en sangre, fósforo y ácido láctico eran normales, al igual que las pruebas de coagulación; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma mostró un ritmo sinusal a 129 latidos por minuto, con ondas QRS de bajo voltaje y anomalías no específicas del segmento ST. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos.
La tomografía computarizada (TC) del tórax y las piernas, realizada de acuerdo con un protocolo para la evaluación de la embolia pulmonar, no reveló evidencia de embolia pulmonar o trombosis venosa profunda. La ecocardiografía transtorácica reveló hipocinesia difusa de ambos ventrículos, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 38%, insuficiencia mitral y pulmonar leve, insuficiencia tricuspídea moderada y ausencia de trombo o vegetaciones valvulares. La ecografía del abdomen mostró una pequeña cantidad de ascitis y un derrame pleural derecho. La tomografía computarizada del abdomen sin la administración de material de contraste mostró un pequeño volumen de ascitis, enfisema subcutáneo, un útero de posparto, íleo leve sin obstrucción y escasos derrames pleurales bilaterales, sin evidencia de absceso. Los cultivos de sangre, orina y placenta obtenidos durante los primeros 2 días fueron estériles; Los repetidos cultivos de sangre y orina permanecieron estériles. La prueba de un hisopo nasal para detectar Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) fue negativa. Se inició la administración de imipenem-cilastatina, vancomicina y dalteparina, se continuó con la clindamicina y se suspendieron los otros antibióticos.
Durante los siguientes días, la paciente estuvo afebril y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo aumentó a 57%. Se notó el drenaje de la incisión, que fue desbridada dejada abierta al quinto día; el tejido subyacente parecía bien perfundido y viable, y la fascia estaba intacta. En el octavo día, desarrolló una erupción. Imipenem-cilastatina y clindamicina se suspendieron, y se inició la administración de aztreonam y metronidazol.
En el día 12 del hospital, la temperatura subió a 39.6 ° C; La presión arterial fue de 122/52 mm Hg, el pulso 138 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria normal. Había una leve sensibilidad en la incisión abdominal y un edema de 3+ en los muslos. Se drenó líquido serosanguínolento de la incisión, pero el tejido subyacente parecía viable, sin drenaje purulento. Los cultivos permanecieron estériles. Se interrumpió la administración de vancomicina, aztreonam y metronidazol. En el día 13, la fiebre persistió; Había induración de la pared abdominal, sin eritema. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se transfundieron glóbulos rojos sedimentados. La TC del abdomen y la pelvis después de la administración de material de contraste reveló material de baja densidad en la cavidad endometrial, tejido de realce irregular en el margen del canal endometrial, líquido en la bolsa rectovaginal con realce en peritoneo, enfisema subcutáneo persistente y cambios tisulares nivel de los músculos abdominales inferiores del recto, y un colon sin haustraciones.
Se realizaron histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral y desbridamiento de la pared abdominal; clindamicina y doxiciclina se administraron antes de la operación. El examen patológico de los tejidos mostró endomiometritis, con neutrófilos y eosinófilos, necrosis y abscesos; serositis que afectaba la superficie peritoneal uterina anterior y ambas trompas de Falopio; e inflamación aguda y crónica, con abscesos y necrosis, de la piel y el músculo esquelético. No se observaron organismos, y los cultivos fueron estériles. Se inició un ciclo de 10 días de clindamicina, vancomicina e imipenem-cilastatina. El desbridamiento de la herida se realizó de forma intermitente.
En el día 18, la prueba de la mutación 1849G → T (V617F) en JAK2 (el gen de la Janus quinasa) fue negativa. Se realizó reconstrucción de la herida abdominal y cierre parcial. El día 25, se inició la administración de metronidazol, doxiciclina y una combinación de piperacilina y tazobactam, y se suspendieron otros antibióticos. Las pruebas de detección de anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA) y anticuerpos contra la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa fueron negativas. Los niveles sanguíneos de lipasa y amilasa eran normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se administró inmunoglobulina intravenosa (dos dosis, con 7 días de diferencia). El recuento de glóbulos blancos disminuyó gradualmente (Tabla 1). Durante las siguientes 4 semanas, la herida fue irrigada y desbridada, se retiró la malla biológica (utilizada en la reconstrucción de la herida abdominal) y se aplicaron injertos de piel de los muslos de espesor parcial de tejido que cubrían el intestino.
Dos meses después del ingreso, cuando se estaba planificando el alta hospitalaria de la paciente, comenzó un drenaje purulento en los bordes del injerto de piel, con eritema en los márgenes y recurrencia de leucocitosis (Tabla 1). La exploración de la herida reveló mionecrosis focal y necrosis de los bordes del injerto de piel, que fueron desbridados.
Se obtuvieron consultas con los servicios de inmunología y dermatología. La paciente refirió presentar sinusitis recurrente y otitis media aguda antes de los 5 años. No había tenido erupciones o dificultades con la curación de heridas. No había antecedentes de alergia o inmunodeficiencia en familiares de primer grado. En el examen, los bordes de la herida abdominal estaban rojos e indurados. Había varias pústulas superficiales (de 3 a 4 mm de diámetro) con una base edematosa y eritematosa sobre el sitio del injerto de piel del muslo anterior derecho y múltiples costras hemorrágicas dispersas en ambos sitios donadores de injerto de piel. El resto del examen se mantuvo sin cambios. Los resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1.
Se realizó un procedimiento diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta paciente tenía lo que parecía ser una infección necrotizante de tejidos blandos después de una cesárea. Los cuatro principios de atención para las infecciones necrotizantes son la detección temprana, el desbridamiento agresivo, la terapia antibiótica adecuada y el apoyo fisiológico. La TC puede ser útil al evaluar una infección necrotizante de tejidos blandos, con sensibilidad y un valor predictivo negativo de casi el 100% .1 ¿Podemos revisar los estudios de imagen?
En el día 13 del hospital, la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis después de la administración de material de contraste intravenoso reveló un útero posparto agrandado con una cavidad endometrial que estaba distendida con líquido (Figura 1A). La unión endomiometrial anterior era irregular, con realce heterogéneo (Figura 1B). Se observaron ascitis y un realce del revestimiento peritoneal. Estos hallazgos son compatibles con endometritis, piometra o ambos.
Figura 1.TC del Abdomen y Pelvis con la administración de contraste.
El panel A muestra un útero posparto agrandado con una cavidad endometrial que está distendida con líquido (flecha). El panel B muestra una unión endometrial irregular y de realce heterogéneo (punta de flecha).
El manejo de infecciones necrotizantes de tejidos blandos solamente con antibióticos se asocia con tasas de mortalidad que se acercan a casi el 100%. La exploración quirúrgica temprana se asocia con tasas de mortalidad más bajas (20 a 50%). 3,4 Sin embargo, la mortalidad en casos severos como éste se acerca al 60%, y la enfermedad puede dejar a los pacientes severamente debilitados. Los procedimientos intraoperatorios de "segunda mirada" deben realizarse dentro de las 12 a 24 horas posteriores al desbridamiento, para garantizar el control quirúrgico de la infección.
Ésta paciente fue llevada al quirófano con urgencia y se descubrió que tenía un útero no viable y mionecrosis con purulencia en la vaina del recto. El tercio inferior del músculo recto y la vaina fueron removidos. La herida se exploró y se dejó abierta, y se aplicó un vendaje temporal asistido por vacío; Había planes para exploraciones en serie y desbridamientos. Resultó inusual no encontrar evidencia de bacterias en una paciente con un proceso necrotizante tan severo.
Se realizaron desbridamientos en serie a medida que la mionecrosis continuaba progresando. La mionecrosis eventualmente se desaceleró y se detuvo. Durante este proceso, nos preguntamos si la paciente tenía una deficiencia inmunológica; se obtuvieron consultas de hematología e inmunología, y se encontró que la paciente tenía un nivel bajo de IgG en sangre. Recibió dos dosis de inmunoglobulina intravenosa, con una disminución en el grado de leucocitosis a 8900 células por milímetro cúbico.
Una vez que se detuvo la necrosis, realizamos una reconstrucción parcial de la pared abdominal con el uso de una malla biológica para evitar una mayor retracción fascial lateral, seguida de un injerto de piel de grosor dividido con un excelente crecimiento del injerto durante la semana siguiente. Sin embargo, a medida que se acercaba el día de su alta hospitalaria, la leucocitosis volvió y el injerto comenzó a aparecer necrótico. Consultamos los servicios de enfermedades infecciosas, inmunología y dermatología.
El diagnóstico diferencial inicial del servicio de enfermedades infecciosas incluyó la recurrencia de una infección necrotizante de tejidos blandos, una infección local de la herida en un huésped con deterioro inmunológico y un absceso pélvico.
INFECCIÓN NECROTIZANTE DE TEJIDOS BLANDOS
Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos (también conocida como fascitis necrotizantes) 5 son una complicación postparto rara pero bien conocida que se ha analizado previamente.6 La mayoría de estas infecciones son polimicrobianas (tipo I), típicamente en pacientes inmunocomprometidos y postquirúrgicos, o son debidas a un solo patógeno bacteriano (tipo II). La infección necrotizante de tejidos blandos de tipo II generalmente involucran a los estreptococos del grupo A, pero cada vez más, los SAMR, los estreptococos del grupo B, la klebsiella u otras bacterias están involucradas, probablemente debido a la aparición de nuevos factores de virulencia.7 Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos que involucran especies de clostridios (tipo III) también ocurre, al igual que otros tipos de infección no clasificados, como los que involucran a Vibrio vulnificus. Las características patológicas incluyen necrosis de la fascia y otros tejidos blandos, trombosis, numerosas bacterias y una escasez de células inflamatorias.
Los signos y síntomas de infección necrotizante de tejidos blandos, muchos de los cuales tuvo este paciente, incluyen fiebre, taquicardia, hipotensión, eritema con induración que se extiende más allá del área afectada, dolor desproporcionado a la lesión visible, ampollas, crepitación, gas en eltejido subcutáneo, equimosis, cambio de coloración de la piel y necrosis. Un diagnóstico que se realiza sobre la base de características clínicas tiene baja sensibilidad. Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, pero comúnmente incluyen un recuento elevado de glóbulos blancos y un bajo nivel de sodio en suero. Se han propuesto reglas de predicción basadas en los hallazgos de laboratorio, pero se han sometido a una validación prospectiva limitada y no se utilizaron en este caso. 5,8
Este caso tenía varias características atípicas. La presentación inicial fue inusual, ya que la infección necrotizante postparto se produce típicamente en los primeros días después del parto (4,9), mientras que en este paciente ocurrió 12 días después del parto; no se identificaron organismos por examen patológico, tinciones o cultivos (aunque esto podría haber sido un reflejo de la terapia antibiótica temprana); y se observó una inflamación aguda marcada en el examen anatomopatológico. Además, la mayoría de los pacientes mejoran dramáticamente dentro de las 24 a 48 horas posteriores al desbridamiento, pero esta paciente tenía leucocitosis y fiebre persistente. Finalmente, la mayoría de las recaídas de las infecciones necrotizantes de tejidos blandos ocurren horas o días después del desbridamiento, y las recaídas tardías, como se ve en este caso, son extremadamente raras.
No obstante, en vista de los indicadores claros para la infección necrotizante de tejidos blandos, un aumento de la temperatura, un alto recuento de glóbulos blancos, aumento del flujo, eritema, expansión de la induración y dolor fuera de proporción con el examen, coincidimos con los planes para la exploración quirúrgica de emergencia y se recomienda el aporte adicional de los servicios de dermatología e inmunología.
Se consultó al servicio de inmunología para tratar la mala cicatrización de la herida en esta paciente. Un diagnóstico unificador debe explicar la extensa necrosis e inflamación en el contexto clínico del embarazo y un síndrome viral reciente, las altas temperaturas intermitentes y los hallazgos de laboratorio de leucocitosis e hipogammaglobulinemia. Como un intento de la explicación del cuadro de esta paciente se consideraron la insuficiencia vascular localizada, las dermatosis neutrofílicas y otros procesos autoinmunes o inmunodeficiencia.
COMPROMISO VASCULAR
El compromiso vascular puede deberse a trombosis, vasculitis u otro daño a los vasos sanguíneos que se desencadena por infección, trauma, aterosclerosis o inflamación mediada por el sistema inmunitario. El examen patológico del útero confirmó la presencia de tromboembolia en los vasos uterinos y hemorragia en la pared, con marcada eosinofilia. Entre las vasculitis, la patergia (necrosis de los tejidos en los sitios de cirugía o traumatismo menor) y la afectación extracutánea son características de la enfermedad de Behçet. Sin embargo, la ausencia de lesiones típicas mucocutáneas y la ausencia de vasculitis en los tejidos necróticos no apoyan este diagnóstico. Las vasculitis asociadas a ANCA se pueden descartar por el análisis ANCA negativo y la ausencia de vasculitis.
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA
Al inicio de la admisión de este paciente, los niveles totales de IgG e IgM eran bajos, con un componente IgG kappa M y un nivel bajo de IgA normal. El bajo nivel de albúmina aumentó la posibilidad de que las inmunoglobulinas pudieran haberse perdido, quizás en los tejidos necróticos. Otra explicación es la disminución de la síntesis de inmunoglobulina debido a una mala nutrición y una enfermedad grave. Alternativamente, la hipogammaglobulinemia podría deberse a una inmunodeficiencia primaria, como la inmunodeficiencia común variable (CVID). La paciente tenía antecedentes de sinusitis y otitis media en la infancia, pero no tenía antecedentes de infecciones recurrentes que sugirieran una CVID. El diagnóstico de CVID en pacientes con niveles reducidos de inmunoglobulinas se realiza solo después de que se hayan descartado otras causas de hipogammaglobulinemia (por ejemplo, timoma, linfoma, enteropatía con pérdida de proteínas, proteinuria, desnutrición y uso de medicamentos inmunosupresores). Este paciente no tenía evidencia de timoma o linfoma en la TC. Otras inmunodeficiencias primarias que afectan la función de los neutrófilos, como la enfermedad granulomatosa crónica, parecían improbables en vista de la ausencia de antecedentes de piel y otras infecciones y su presentación en adultos. Recibió dos infusiones de inmunoglobulina intravenosa, con una disminución en el recuento de glóbulos blancos, lo que sugiere que puede haber proporcionado algún beneficio.
DERMATOSIS NEUTROFILICAS
Patergia asociada con una dermatosis neutrofílica podría explicar la necrosis masiva en esta paciente, porque los órganos y tejidos afectados habían sido traumatizados ya sea por cesárea o por embarazo. La patergia podría explicar la participación de tejidos y órganos anatómicamente adyacentes pero con desarrollo diferente con diferentes suministros vasculares. Entre las dermatosis neutrofílicas, este caso se ajusta mejor al síndrome de Sweet, que puede estar asociado con una infección respiratoria superior precedente o con el embarazo, así como con infiltrados eosinofílicos. En las dermatosis neutrofílicas, la infiltración de las diversas células inflamatorias y sus citoquinas liberadas pueden afectar la función del suministro vascular, con trombosis y hemorragia a menudo descritas, como lo fueron en este caso. Una búsqueda en la literatura reveló algunos informes de casos de síndrome de Sweet en pacientes con trastornos de inmunodeficiencia tales como CVID.10-12
RESUMEN
Recomendamos la revisión de las muestras patológicas anteriores del paciente en busca de evidencia de infiltrados neutrofílicos o insuficiencia vascular localizada. También recomendamos la evaluación inmunológica, incluida la evaluación de los subconjuntos de células T y las pruebas repetidas para determinar los niveles de inmunoglobulina después de que la paciente se haya recuperado de la enfermedad aguda, así como el tratamiento con glucocorticoides sistémicos si los cultivos siguieron siendo negativos y su condición no mejorara.
dermatológico se limitó al síndrome necrotizante (mionecrótico) de Sweet.13
SÍNDROME DE SWEET
El síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril aguda) se caracteriza por la presencia de dos hallazgos principales, ambos de los cuales se observaron en este paciente: la aparición abrupta de lesiones cutáneas edematosas eritematoso-violáceas, y el hallazgo histopatológico de edema dérmico superficial y un denso infiltrado neutrofílico dérmico. Al menos dos de los cuatro criterios menores también deben estar presentes para el diagnóstico. Estos incluyen fiebre alta y leucocitosis, ambos de los cuales esta paciente tenía; los otros dos criterios son una respuesta rápida a los glucocorticoides y una condición o exposición subyacente asociada. 14 Las afecciones asociadas incluyen el cáncer, especialmente los cánceres hematológicos, que son las afecciones más comunes asociadas con el síndrome de Sweet en adultos; infecciones, particularmente infecciones respiratorias superiores y gastrointestinales, pero también infecciones con el virus de la inmunodeficiencia humana; medicamentos, especialmente el factor estimulante de colonias de granulocitos y el ácido retinoico all trans, aunque se han informado muchos otros; enfermedades inflamatorias del intestino; y el embarazo. 15,16 Esta paciente tenía dos posibles desencadenantes para el síndrome de Sweet: una infección de las vías respiratorias superiores y el embarazo.
En el examen de este paciente, observamos placas y edematosas y eritematosas distintivas con purulencia muy superficial (Figura 2A en sus muslos sobre los sitios donantes de injerto. El síndrome de Sweet se distingue de otras dermatosis neutrofílicas (enfermedad de Behçet, pioderma gangrenoso y el síndrome de artritis dermatosis asociada con el intestino) por la aparición de lesiones cutáneas y la presencia de síntomas sistémicos, así como la afectación extracutánea, que incluye artritis, artralgias, mialgias. Meningitis aséptica, afectación ocular y, en raras ocasiones, infiltración neutrofílica de los pulmones, huesos, riñones, músculos o páncreas. 17,18 Las lesiones en este paciente fueron consistentes con las lesiones en pacientes con síndrome de Sweet y, junto con la enfermedad sistémica. Los síntomas y la afectación extracutánea, apoyan fuertemente este diagnóstico.
Figura 2 Fotografías clínicas del paciente.
Dos meses después del ingreso, el sitio donante de injerto de piel en la pierna derecha (Panel A) tenía placas edematosas, eritematosas con purulencia superficial, hallazgos típicos del síndrome de Sweet. Después de que se inició la administración de prednisona en dosis altas, el injerto abdominal se volvió necrótico (Panel B). Cinco meses después de que la paciente fue dada de alta del hospital, la piel quedó completamente curada (Panel C).
Hay muchos informes de síndrome de Sweet en el embarazo, todos en pacientes en el primer o segundo trimestre, en contraste con la presentación de nuestra paciente, y la mayoría en pacientes primigrávidas15,16. El parto generalmente resulta en la resolución. Unos pocos pacientes tuvieron brotes posparto o síndrome de Sweet recurrente junto con embarazos posteriores. La afectación de los pulmones, los riñones y las superficies mucocutáneas se desarrolló en una paciente, que mejoró después del parto y el tratamiento con prednisona.19 El proceso inflamatorio que conduce a la necrosis de la piel y los tejidos blandos adyacentes a la herida quirúrgica de este paciente, sin una fuente microbiana y sin respuesta al tratamiento con antibióticos sin respuesta a la expansión del desbridamiento, es característico de la patergia, que es un hallazgo clínico importante en las dermatosis neutrofílicas. La patergia puede ocurrir en los sitios de punción vascular y limita el diagnóstico diferencial a la categoría de dermatosis neutrofílicas. Evitar el desbridamiento adicional es crítico si esta paciente realmente tiene el síndrome de Sweet, ya que el trauma repetido exacerba la condición.
En resumen, la aparición de las lesiones en los muslos, las altas temperaturas, la leucocitosis con neutrofilia, la patología quirúrgica y los sitios de injerto y los infiltrados inflamatorios neutrófilos en el examen patológico de los tejidos sugieren el síndrome de Sweet en este caso. El proceso se extiende a los tejidos profundos, causando necrosis de tejidos blandos y músculos e imitando una infección necrotizante de los tejidos blandos, una condición que hemos denominado síndrome de Sweet necrotizante.13 Es importante descartar una afección asociada, como un cáncer hematológico.
Para descartar infecciones atípicas, obtuvimos una muestra de biopsia de una lesión de muslo para el examen histológico y el cultivo. También les pedimos a nuestros colegas en dermatopatología que revisaran las muestras quirúrgicas anteriores para ver si existían características compatibles con el síndrome de Sweet.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO:
INFECCIÓN NECROTIZANTE DE TEJIDOS BLANDOS VERSUS SÍNDROME DE SWEET CON AFECTACIÓN EXTRACUTÁNEA Y NECROSIS DE TEJIDOS BLANDOS Y MÚSCULOS.
DISCUSION PATOLOGICA
La placenta se examinó inicialmente debido a un recuento elevado de glóbulos blancos durante el parto. No hubo corioamnionitis ni reacción inflamatoria fetal. En cambio, se observó una inflamación aguda llamativa, con neutrófilos, eosinófilos y formación de abscesos, en la decidua basal, con zonas adyacentes de necrosis (Figura 3).
Figura 3 Características patológicas de la placenta (hematoxilina y eosina).
Un corte representativo de la placenta muestra inflamación aguda, con formación de abscesos en la decidua basal (Panel A, asterisco y Panel B) y zonas adyacentes de necrosis (Panel A, flecha; y Panel C).
La inflamación era inusual ya que se limitaba a la superficie materna de la placenta y no afectaba al parénquima placentario. La tinción para organismos (bacterias, hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes) fue negativa.
El útero y el músculo recto se examinaron inicialmente debido a la preocupación por la infección. El examen general reveló necrosis que afectó a casi toda la mitad anterior del útero. Examen microscópico (Figura 4A, 4B y 4C), revelaron grandes áreas de formación de abscesos con neutrófilos y eosinófilos intactos y fragmentados. El músculo liso miometrial y el músculo esquelético del recto mostraron una inflamación aguda extensa con múltiples focos de mionecrosis. La tinción para bacterias y hongos fue negativa.
La revisión de la muestra de biopsia de piel (Figura 4D y 4E) mostró una epidermis intacta. Había edema dérmico papilar y un infiltrado inflamatorio superficial y medio dérmico compuesto predominantemente de neutrófilos maduros y eosinófilos. Las tinciones y cultivos para los organismos fueron negativos.
Figura 4 Características patológicas del útero, tejidos blandos y piel (hematoxilina y eosina).
En el Panel A, grandes áreas de formación de abscesos (asterisco) y vasos sanguíneos trombosados adyacentes (flecha) afectan al útero anterior. El músculo liso miometrial (Panel B) y el músculo esquelético del recto (Panel C) muestran una inflamación aguda extensa, con múltiples focos de mionecrosis. En el Panel D, un espécimen de biopsia por punción de la piel muestra una epidermis intacta sin ulceración, con edema dérmico papilar y con un infiltrado inflamatorio superficial y medio dérmico. El infiltrado inflamatorio dérmico está compuesto predominantemente por neutrófilos maduros (Panel E).
Las características histológicas comunes a todas las muestras incluían un infiltrado inflamatorio denso compuesto de neutrófilos y eosinófilos, formación de abscesos y necrosis tisular en las muestras extracutáneas. Aunque la primera consideración fue un proceso infeccioso, particularmente bacterias piógenas, el tejido estéril enviado desde el quirófano siempre fue negativo para el cultivo y no se observaron organismos en las secciones histológicas.
Las dermatosis neutrofílicas se caracterizan histológicamente por un infiltrado neutrofílico estéril, que puede ser muy denso y puede asociarse con daño tisular extenso.20 Aunque las dermatosis neutrofílicas suelen estar limitadas a la piel, se ha informado de compromiso extracutáneo en casi todos los órganos del cuerpo. , 18
La ausencia de ulceración epidérmica y vasculitis, así como el aspecto clínico de las lesiones cutáneas de este paciente, argumentan contra el pioderma gangrenoso y son características compatibles con el síndrome de Sweet. Los hallazgos en la placenta, el útero y el músculo recto fueron compatibles con el síndrome de Sweet con afectación extracutánea.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
El síndrome de Sweet tiende a resolverse espontáneamente durante un período de semanas a meses, especialmente si el desencadenante subyacente se trata o se elimina. Las recurrencias ocurren en aproximadamente el 30% de los casos y en hasta el 50% de los casos asociados con un cáncer hematológico.21 Los antibióticos no son efectivos a menos que el desencadenante sea una infección bacteriana. La administración de prednisona en dosis altas (generalmente de 1 a 2 mg por kilogramo de peso corporal por día) es el tratamiento de primera línea y también es una prueba de diagnóstico; conduce a una mejora en las características clínicas y las anomalías de laboratorio dentro de las 24 a 48 horas. Una vez que el paciente se ha estabilizado, la dosis se reduce gradualmente durante un período de varias semanas. Otros agentes que son efectivos incluyen dapsona, ciclosporina, yoduro de potasio, colchicina, alopurinol y talidomida. La inmunoglobulina intravenosa se ha utilizado principalmente en casos pediátricos asociados con inmunodeficiencia y puede haber sido transitoriamente efectiva en este paciente.
El tratamiento con dosis altas de glucocorticoides puede causar una cicatrización tardía de la herida e infecciones, especialmente cuando los pacientes tienen inmunosupresión subyacente o heridas que han sido desbridadas. La administración de ciclosporina se puede agregar en pacientes que tienen heridas que requieren injertos, para prevenir la pérdida del injerto.13 La ciclosporina produce una respuesta rápida, tiene pocos efectos secundarios en los ciclos cortos y en estudios en animales produce menos deterioro de la cicatrización que los glucocorticoides. .22 En este paciente, con grandes injertos de piel e hipogammaglobulinemia, recomendé un tratamiento inicial con ciclosporina y prednisona.
El paciente fue tratado con 120 mg de prednisona diariamente, disminuyendo rápidamente a 60 mg. La fiebre y la leucocitosis mejoraron, pero persistió la patología en los sitios de la herida, con falla del injerto (Figura 2B). La administración de ciclosporina se inició después de 10 días de tratamiento con prednisona y la prednisona se redujo gradualmente.
SERVICIO DE CIRUGÍA: se realizó una repetición del injerto de piel. La mitad inferior del músculo recto y la vaina se volvieron a escindir debido a la mionecrosis recurrente. El injerto fue exitoso y la paciente fue dada de alta a su casa después de 12 semanas de hospitalización. Ella requerirá cirugía plástica reconstructiva de la pared abdominal (Figura 2C).
SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA: La administración de agentes inmunosupresores se redujo y se suspendió 6 semanas después del alta, sin recurrencia de las lesiones cutáneas. Un mes después, el paciente fue atendido en la clínica de alergia e inmunología para la evaluación de la hipogammaglobulinemia. Hubo niveles bajos continuos de IgG, IgA e IgM; tetanos protectores, difteria y títulos de anticuerpos neumocócicos; y un nuevo componente IgG lambda M de 0.03 g por decilitro. La citometría de flujo de la sangre reveló subconjuntos de células T normales, con 5% de células B CD19 +.
Pensamos que la hipogammaglobulinemia persistente en este paciente con inmunosupresión reciente era muy probablemente secundaria a su enfermedad y medicamentos inmunosupresores; los diagnósticos diferenciales incluyeron gammapatía monoclonal y CVID, aunque los títulos de anticuerpos específicos suelen ser bajos en los casos de CVID. Como no hubo evidencia de infecciones graves recurrentes o infecciones con organismos inusuales, decidimos repetir la evaluación más adelante. Un año después de la admisión de la paciente, los niveles de todas las inmunoglobulinas son normales y no existe un componente M. Por lo tanto, no hay evidencia de un trastorno de inmunodeficiencia. La paciente se siente bien, está completamente activa y es capaz de cuidar a su hijo, y está a la espera de una reconstrucción quirúrgica plástica de la pared abdominal.
SERVICIO DE PATOLOGÍA: Como patóloga, me pregunto si hubiera sido posible hacer este diagnóstico antes o considerarlo en el futuro cuando veamos lesiones necrotizantes de tejidos blandos sin evidencia de infección.
Esta placenta era muy inusual. Nunca antes había visto un absceso en el lado materno de la placenta. Discutimos el caso con los cuidadores del paciente, y la sospecha clínica de infección fue tan alta que no consideramos seriamente diagnósticos alternativos. Dado que los hallazgos no eran consistentes con una infección ascendente típica de la placenta, y como había numerosos eosinófilos, me pregunté acerca de una infección parasitaria.
Para los dermatopatólogos, el síndrome de Sweet siempre se considera cuando hay un infiltrado cutáneo neutrofílico denso en un paciente febril con cultivos estériles. Para patólogos generales, este diagnóstico rara vez se consideraría, por dos razones. Primero, el síndrome de Sweet rara vez se presenta con manifestaciones extracutáneas tan extensas, y que yo sepa, no ha habido informes de afectación placentaria. En segundo lugar, las manifestaciones cutáneas en este paciente aparecieron después de la afectación de otro órgano, lo cual es inusual. Creo que la lección para los patólogos es tener en cuenta que el síndrome de Sweet, aunque es principalmente un trastorno de la piel, puede afectar a otros órganos, por lo que en un caso con un infiltrado neutrofílico denso y sin evidencia de infección, considere este diagnóstico.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
SÍNDROME DE SWEET, CON AFECTACIÓN EXTRACUTÁNEA NECROTIZANTE EXTENSA (TEJIDOS BLANDOS, MÚSCULO ESQUELÉTICO, ÚTERO Y PLACENTA).
Traducción de:
“A 30-Year-Old Woman with Shock and Abdominal-Wall Necrosis after Cesarean Section”
Marc A. de Moya, M.D., Johnson T. Wong, M.D., Daniela Kroshinsky, M.D., M.P.H., Gregory K. Robbins, M.D., M.P.H., Anuradha S. Shenoy-Bhangle, M.D., and Devon C. Gimbel, M.D.
N Engl J Med 2012; 367:1046-1057September 13, 2012
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