MUJER DE 34 AÑOS CON DISNEA PROGRESIVA

Una mujer de 34 años fue ingresada en este hospital debido a un aumento de la disnea.

La paciente había estado bien hasta aproximadamente 4 meses antes del ingreso, cuando se presentó dificultad para respirar. Aproximadamente 3 meses antes del ingreso, comenzó a despertarse por la noche con una opresión en el pecho asociada con fiebre, tos y disnea durante el esfuerzo. Fue evaluada en el servicio de urgencias de otro hospital. Según se informa, una radiografía de tórax mostró anomalías en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo y se realizó un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad; Se administraron antibióticos orales. Dos meses y medio meses antes del ingreso aumentaron la disnea y la tos. Se administró un inhalador de combinación de fluticasona y salmeterol y un inhalador de albuterol, con una mejoría mínima. Tres semanas antes del ingreso, una tomografía computarizada (TC) de tórax realizada en otro hospital reveló un derrame pericárdico moderado, arterias pulmonares prominentes y cicatrización en el lóbulo inferior del pulmón derecho. Se administró un curso de 2 semanas de prednisona, con cierta mejoría en la tos y la energía, con resolución de la opresión en el pecho, pero con disnea, que sentía ante una actividad mínima y aumentaba durante la noche (requiriendo varias almohadas para dormir) y ocasionalmente en reposo. Otros síntomas incluían saciedad temprana, disminución del apetito, ronquera e hinchazón de las piernas. Consultó a la clínica ambulatoria del Programa de Salud del Corazón para Mujeres de este hospital debido a sus síntomas progresivos y derrame pericárdico.

La paciente refirió tos productiva de moco blanco, disnea de esfuerzo y cuando yacía sobre su espalda. También refería boca seca durante los últimos 3 meses, ardor de estómago y disfagia leve, dolor abdominal intermitente y diarrea durante los últimos 3 meses, adelgazamiento del cabello sin alopecia. También dijo haber tenido dolores simétricos en las rodillas, codos y articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales durante aproximadamente 3 años, que empeoraban en la mañana y habían mejorado recientemente con la terapia con prednisona. Durante los 14 meses anteriores, tuvo una pérdida de peso intencional de más de 45 kg; pero durante los últimos 4.5 meses, tuvo un aumento de peso de 10 kg. Ella había tenido fenómeno de Raynaud durante 1,5 años, eccema desde los 14 años y anemia de causa incierta. En la evaluación del año anterior, el examen de una muestra de biopsia de un ganglio linfático axilar izquierdo había sido benigno. Ella había tenido celulitis causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) el año anterior y herpes zoster tres veces en el pasado. Otros medicamentos diarios incluían un suplemento multivitamínico, vitamina D y hierro, y acetato de calcio. Ella había tomado fentermina en el pasado. Era alérgica a la penicilina, al látex y a los hongos. Estaba casada, tenía hijos y había vivido en el medio oeste, el sur de los Estados Unidos y Nueva Inglaterra. No fumaba, no tomaba alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su madre tenía hiperlipidemia y enfermedad tiroidea, su padre había fallecido y sus hijos estaban sanos.

En el examen, la paciente parecía incómoda y tenía una tos persistente mientras hablaba, que empeoraba cuando se movió de una silla a la camilla de examen. La presión arterial era de 158/120 mm Hg, el pulso 115 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras respiraba aire ambiente. La altura era de 171,5 cm, el peso de 91,6 kg y el índice de masa corporal 31. Las venas yugulares distendidas a 10 cm por encima de la aurícula derecha mientras la paciente estaba acostada en una posición ligeramente inclinada, y los ruidos cardíacos eran distantes, sin soplos, frotes ni galopes. Había linfadenopatía cervical y supraclavicular, una articulación interfalángica proximal izquierda hinchada, edema de la pierna en las rodillas, una mácula violácea (1 cm por 1 cm) en el muslo interno izquierdo, y no había cianosis ni hipocratismo; El resto del examen era normal. Un electrocardiograma (ECG) mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 115 latidos por minuto, desviación del eje a la derecha, agrandamiento de la aurícula izquierda, ondas Q en las derivaciones inferiores, bajo voltaje y cambios inespecíficos del segmento ST.

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA.

La vista del ecocardiograma de eje largo paraesternal (Figura 1 A) revela un derrame pericárdico de leve a moderado y engrosamiento de las paredes del ventrículo izquierdo, características compatibles con la hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. La función ventricular izquierda estaba dentro del rango normal. La imagen Doppler color muestra la ausencia de enfermedad de la válvulas aórtica y mitral. La vista del eje corto paraesternal en la base del corazón revela una arteria pulmonar y sus ramas dilatadas. La imagen Doppler color de la válvula pulmonar muestra una regurgitación leve. Las imágenes en modo M de la válvula pulmonar (Figura 1B) muestran una muesca sistólica, también conocida como el "signo W en vuelo", una característica que sugiere hipertensión pulmonar. La vista del eje corto paraesternal a nivel medio del ventrículo (Figura 1C) muestra un aplanamiento del tabique ventricular, también conocido como el "signo D", una característica que sugiere elevadas presiones del ventrículo derecho. La vista apical de cuatro cámaras (Figura 1D) muestra una aurícula derecha y un ventrículo derecho agrandados. El ventrículo derecho era hipocinético. La imagen Doppler color reveló una regurgitación leve de la válvula tricúspide. La presión sistólica del ventrículo derecho se estimó en 91 mm Hg. El ecocardiograma tampoco muestra evidencia fisiológica de taponamiento ni lesiones congénitas que puedan dar lugar a una derivación de izquierda a derecha.

FIGURA 1

Imagen ecocardiográfica.

La vista del eje largo paraesternal muestra un derrame pericárdico de leve a moderado (Panel A, flecha) y paredes engrosadas del ventrículo izquierdo (LV), características que sugieren una hipertrofia del ventrículo izquierdo. Un rastreo en modo M de la valva posterior de la válvula pulmonar en la vista del eje corto paraesternal en la base del corazón (Panel B) muestra una muesca sistólica (flecha), conocida como el "signo W en vuelo", que indica hipertensión pulmonar. En la vista del eje corto paraesternal a nivel ventricular medio (Panel C), el aplanamiento del tabique interventricular (flecha) durante la sístole, conocido como el "signo D", es un hallazgo consistente con un aumento de la presión en el ventrículo derecho (RV); El derrame pericárdico también es evidente (punta de flecha). La vista apical de cuatro cámaras (Panel D) muestra una aurícula derecha agrandada (RA) y un ventrículo derecho en relación con las cámaras del corazón izquierdo. LA denota aurícula izquierda.

La paciente fue trasladado de la clínica al servicio de urgencias de este hospital. En el examen, la temperatura fue de 37.8 ° C, la presión arterial de 201/147 mm Hg, el pulso de 110 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Ella fue capaz de hablar oraciones completas. El hemograma completo mostró un ancho de distribución de glóbulos rojos de 18.1% (rango de referencia, 11.5 a 14.5) y, por lo demás, fue normal; el frotis de sangre periférica reveló 2+ anisocitosis e hipocromasia; el recuento diferencial de glóbulos blancos, la tasa de sedimentación eritrocítica y los resultados de las pruebas de coagulación y función hepática fueron normales, al igual que los niveles en sangre de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, tirotropina, troponina T, hierro, capacidad de unión al hierro, ferritina, vitamina B12 y folato; las pruebas de troponina I, factor reumatoide y anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 fueron negativas. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló 2+ sangre y trazas de proteínas con una tira reactiva y de 0 a 2 glóbulos rojos y pocas bacterias por campo de alta potencia y, por lo demás, era normal; La prueba de embarazo en orina fue negativa. El paciente ingresó en este hospital y se realizaron estudios de imagen adicionales.

TABLA 1

Datos de laboratorio.

La radiografía de tórax muestra agrandamiento de las arterias pulmonares derecha, izquierda y principal (Figura 2A). Una tomografía computarizada del tórax y una posterior angiografía pulmonar por TC confirman el agrandamiento de la arteria pulmonar principal y no hay evidencia de émbolos pulmonares. El ventrículo derecho está agrandado; La pared del ventrículo derecho es gruesa (5 mm), con aplanamiento del tabique interventricular. La aurícula derecha está dilatada y hay reflujo de material de contraste intravenoso en la vena cava inferior y las venas hepáticas. Un pequeño derrame pericárdico está presente. Existe una linfadenopatía axilar bilateral pero no una linfadenopatía mediastínica o hiliar. Los pulmones son claros, sin evidencia de enfermedad pulmonar intersticial o enfisema. Las vías respiratorias parecen normales (Figura 2B, 2C y 2D). Una exploración pulmonar de ventilación-perfusión fue normal.

FIGURA 2

Imágenes torácicas.

Una radiografía de tórax (Panel A) muestra un agrandamiento de la arteria pulmonar principal y de las arterias pulmonares derecha e izquierda. Hay pobreza vascular periférica de los vasos pulmonares, con agrandamiento de la aurícula derecha. Una imagen axial de una angiografía por TC pulmonar (ATC) confirma el agrandamiento de la arteria pulmonar principal, que mide 3,8 cm justo cerca de su bifurcación (Panel B). En otra imagen axial de la ATC, se observa hipertrofia de la pared ventricular derecha, aplanamiento del tabique interventricular y agrandamiento de la aurícula derecha (Panel C). Una imagen coronal de la ATC (Panel D) muestra el reflujo del material de contraste hacia la vena cava inferior y las venas hepáticas (flecha negra), con un pequeño derrame pericárdico (punta de flecha); Hay ganglios linfáticos axilares izquierdos agrandados múltiples (flecha blanca). No hay linfadenopatía mediastínica o hiliar.

Durante los primeros 3 días de la paciente en el hospital, se administraron metoprolol, hidroclorotiazida y furosemida; La presión arterial sistólica disminuyó a entre 120 mm Hg y 140 mm Hg. En el tercer día de hospitalización se realizó una cateterización cardíaca derecha diagnóstica.

La cateterización del corazón derecho reveló hipertensión pulmonar severa, con presión auricular derecha elevada y gasto cardíaco notablemente reducido y saturación venosa mixta de oxígeno, características que indican insuficiencia del ventrículo derecho (Tabla 2). La presión en cuña pulmonar-capilar era normal, lo que hacía poco probable la enfermedad cardíaca izquierda.

TABLA 2

Cateterización del corazón derecho.

Se recibieron los resultados de las pruebas de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Al momento de la admisión de la paciente a este hospital, tenía una hipertensión sistémica marcada, hipertensión pulmonar severa con insuficiencia cardíaca derecha, un derrame pericárdico y numerosos síntomas que al principio parecen no estar relacionados, pero se deben seguir considerando. Apúntanos hacia el diagnóstico más probable.

SÍNTOMAS

Muchos de los síntomas del paciente fueron inespecíficos, pero cuando se evalúan junto con los niveles elevados de marcadores inflamatorios, un ensayo positivo de anticuerpos antinucleares (FAN) e hipocomplementemia, sugieren una enfermedad vascular del colágeno. Durante 3 años, en las mañanas, tuvo dolores simétricos en las rodillas, los codos y las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales que respondieron al tratamiento con glucocorticoides; también tenía el fenómeno de Raynaud durante 1,5 años. En los 3 meses previos a la presentación, tenía sequedad de boca y dolor abdominal, con diarrea intermitente. Otros hallazgos incluyeron adelgazamiento del cabello, eccema, anemia y linfadenopatía axilar benigna, todos los cuales se han asociado con enfermedades del tejido conectivo. ¿El hallazgo más impresionante en este caso, la hipertensión pulmonar severa, encaja con un diagnóstico reumatológico?

HIPERTENSIÓN PULMONAR

La hipertensión pulmonar puede ser asintomática o manifestarse como disnea, malestar en el pecho, síncope por esfuerzo, hinchazón de la pierna o incluso malestar abdominal relacionado con la congestión hepática por insuficiencia cardíaca derecha. La hipertensión pulmonar probablemente fue la causa de muchos de los síntomas de esta paciente.

Una vez que se sospecha de hipertensión pulmonar, la ecocardiografía es la prueba diagnóstica inicial. El cateterismo cardíaco derecho es confirmatorio, produce mediciones de presión más precisas y puede ayudar a guiar la terapia. Dado que hay muchas causas de hipertensión pulmonar, definir la causa subyacente es fundamental para elegir la terapia específica para la enfermedad más efectiva.

Las causas de la hipertensión pulmonar se clasifican en cinco grupos que se basan en el trastorno subyacente.1

El Grupo 1 es el grupo de hipertensión arterial pulmonar, que contiene muchas categorías amplias de enfermedad, como la hipertensión arterial pulmonar idiopática, la hipertensión arterial pulmonar hereditaria y la hipertensión arterial pulmonar asociada con cualquiera de una variedad de entidades (por ejemplo, drogas y toxinas, infección por VIH y enfermedades del tejido conectivo). No tenemos antecedentes familiares relevantes para respaldar una causa hereditaria de hipertensión pulmonar en esta paciente. Sin embargo, dado que ella había tomado fentermina en el pasado, vale la pena considerar la exposición al medicamento como una posible causa. La fentermina ganó notoriedad en la década de 1990 debido al desarrollo de hipertensión pulmonar y anomalías valvulares cardíacas en pacientes que tomaron este medicamento en combinación con fenfluramina. La fenfluramina parece haber sido el agente responsable en esos pacientes, aunque al menos un reporte de caso mostró que la fentermina sola se asoció con hipertensión pulmonar.2 No se nos dice si esta paciente tomó fenfluramina o cualquier otro medicamento asociado con hipertensión pulmonar además de fentermina, por lo que es poco probable que los fármacos sean la causa de la hipertensión pulmonar. Se nos dice que la prueba del VIH fue negativa; Por lo tanto, podemos descartar la infección por VIH. Se debe prestar mayor atención a la hipertensión arterial pulmonar asociada con enfermedades del tejido conectivo.

El grupo 2 incluye la hipertensión pulmonar debido a una cardiopatía del lado izquierdo. Dado que el paciente no presentaba cardiopatía izquierda sistólica o diastólica o valvulopatía izquierda en la ecocardiografía, y la presión de enclavamiento capilar y pulmonar es normal de acuerdo con el cateterismo cardíaco derecho, la enfermedad cardíaca izquierda es poco probable.

Los trastornos incluidos en el grupo 3 (hipertensión pulmonar atribuida a enfermedad pulmonar con o sin hipoxemia) se pueden descartar, ya que el paciente no tenía evidencia de enfermedades pulmonares subyacentes. De manera similar, los trastornos en el grupo 4 (hipertensión pulmonar debida a enfermedad tromboembólica crónica) se pueden descartar por la falta de defectos de perfusión en la exploración pulmonar de ventilación-perfusión. Finalmente, ninguno de los trastornos del grupo 5 (hipertensión pulmonar debida a trastornos hematológicos, sistémicos, metabólicos u otros) está respaldado por la presentación de la paciente.

Es poco probable que los trastornos incluidos en los grupos 2 a 5 expliquen la causa subyacente de la hipertensión pulmonar de este paciente. Por lo tanto, nos quedamos con hipertensión arterial pulmonar asociada con enfermedades del tejido conectivo (una categoría en el grupo 1).

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

En esta paciente con hipertensión pulmonar severa y numerosos síntomas que sugieren una enfermedad reumatológica, ¿qué enfermedad del tejido conectivo es más probable?

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar múltiples sistemas de órganos. La causa es desconocida, aunque los autoanticuerpos (especialmente FAN y anti-doble cadena de ADN [dsDNA], anti-Smith [Sm] y anticuerpos antifosfolípidos) están asociados con esta enfermedad. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres, y la incidencia es mayor en la tercera y cuarta décadas de la vida. La hipertensión pulmonar es una complicación infrecuente del lupus y puede ser más común en pacientes con el fenómeno de Raynaud y los derrames serosos. 3

Esta paciente cumple con los criterios clínicos e inmunológicos para lupus.4 Sin embargo, la prueba negativa para los anticuerpos anti-dsDNA hace que este diagnóstico sea menos probable, ya que entre el 66% y el 95% de los pacientes con lupus tienen una prueba positiva para los anticuerpos anti-dsDNA.

La esclerodermia implica la deposición de colágeno en la piel de los pacientes en su cuarta a sexta décadas de vida, más a menudo en mujeres que en hombres. Cuando los órganos internos también están involucrados, la enfermedad se denomina esclerosis sistémica, que se divide además en esclerosis sistémica cutánea difusa y limitada. Los cambios en la piel pueden progresar desde el prurito temprano hasta el edema y la esclerodactilia. Otras asociaciones comunes incluyen el fenómeno de Raynaud, la hipertensión pulmonar, la afectación esofágica y la enfermedad pulmonar intersticial. La crisis renal de esclerodermia, que puede ser precipitada por el uso de glucocorticoides, se desarrolla en un pequeño porcentaje de pacientes y, si está presente, podría explicar la hipertensión sistémica aparentemente nueva de este paciente. La hipertensión pulmonar es mucho más común en la esclerodermia que en el lupus, con o sin enfermedad pulmonar intersticial. Varios autoanticuerpos están asociados con esclerodermia, especialmente FAN y antitopoisomerasa I (anti-Scl-70), anticentromero, anti-RNA polimerasa III y anticuerpos anti-β2-glicoproteína I.

Aunque el fenómeno de Raynaud, la hipertensión pulmonar y la hipertensión arterial sistémica sugieren esclerodermia en este caso, la ausencia de hallazgos típicos en la piel hace que este diagnóstico sea poco probable.

La enfermedad mixta del tejido conectivo es un síndrome de superposición, con características de lupus, esclerodermia y polimiositis.6 Es mucho más común en mujeres que en hombres, generalmente se diagnostica en la segunda o tercera década de la vida y se asocia con una morbilidad y mortalidad sustanciales. El tratamiento se administra de acuerdo con la enfermedad que más se asemeja a la enfermedad del paciente (lupus, esclerodermia o polimiositis). Aunque existe cierta controversia en la literatura acerca de si la enfermedad mixta del tejido conectivo debe considerarse como una enfermedad o como una constelación de hallazgos, su clasificación como una enfermedad es útil para comprender la condición de esta paciente. Los pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo pueden finalmente cumplir con los criterios para lupus o para esclerodermia.7 Las pruebas para detectar el anticuerpo anti-U1-ribonucleoproteína (RNP) (un anticuerpo contra el antígeno nuclear extraíble) son positivas en pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo.

Las artralgias, la artritis (con manos hinchadas), el fenómeno de Raynaud y la hipertensión pulmonar son características particularmente destacadas de la enfermedad mixta del tejido conectivo. La hipertensión pulmonar puede tener un inicio relativamente rápido y suele ser la causa de la muerte. Algunas otras posibles manifestaciones de la enfermedad mixta del tejido conectivo son la pericarditis y la enfermedad pulmonar intersticial. Este paciente no tuvo miositis o mialgias para sugerir polimiositis, pero estas manifestaciones frecuentemente se desarrollan con el tiempo en pacientes con enfermedad mixta de tejido conectivo.

Esta paciente había tenido síntomas en las articulaciones durante varios años, lo que precedió a la aceleración de los problemas respiratorios, gastrointestinales y otros problemas somáticos. Los síntomas articulares respondieron al tratamiento con glucocorticoides. Posible serositis desarrollada en forma de derrame pericárdico, acompañada de hipertensión sistémica y pulmonar severa. Tenía un título muy alto de FAN, niveles bajos de complemento y una prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA. En resumen, tenía características tanto de esclerodermia como de lupus, pero como ninguno de los diagnósticos encaja bien con su condición y debido a la prominencia de la hipertensión pulmonar, las artralgias con hinchazón de manos y el fenómeno de Raynaud, el diagnóstico más probable es una enfermedad mixta del tejido conectivo. Creo que el resultado de la prueba que se recibió fue una prueba de anticuerpos anti-U1-RNP positiva.

Sabíamos por nuestro examen, imágenes, ecocardiograma y cateterismo cardíaco derecho que tenía hipertensión pulmonar severa y linfadenopatía. Debido a su larga historia de eccema, anemia y dolor en las articulaciones, pensamos que una condición reumatológica subyacente era la más probable. Sin embargo, la presencia de linfadenopatía provocó cierta preocupación por linfoma, sarcoidosis, tuberculosis e infección por VIH, aunque las pruebas cutáneas para tuberculosis y las pruebas de anticuerpos contra el VIH fueron negativas. En última instancia, pensamos que una biopsia de ganglios linfáticos podría proporcionar información diagnóstica útil.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO

HIPERTENSIÓN PULMONAR CAUSADA POR ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO.

DISCUSION PATOLOGICA

Se realizó una biopsia de ganglios linfáticos y la muestra mostró un ganglio linfático reactivo con arquitectura nodal intacta (Figura 3A). Se observaron dos tipos de hiperplasia linfoide, hiperplasia folicular e hiperplasia paracortical, así como histiocitosis sinusal con histiocitos pigmentados ocasionales y una plasmocitosis que involucraba las áreas interfolicular y medular. La plasmocitosis fue más evidente después de la inmunotinción para CD138 (Figura 3B) y fue una mezcla de células plasmáticas que producen cadenas ligeras kappa y lambda, IgG, IgM e IgA. Las células plasmáticas IgG4 estaban presentes pero no predominaban. Las células plasmáticas también estaban presentes en los centros germinales. No se encontró evidencia de cáncer, granulomas o inclusiones virales.

FIGURA 3

Muestra de biopsia del ganglio linfático.

El examen de una muestra de biopsia de un ganglio linfático axilar mostró hiperplasia linfoide folicular e interfolicular, características compatibles con un ganglio linfático reactivo con arquitectura nodal intacta (Panel A, hematoxilina y eosina). La muestra fue notable por un mayor número de células plasmáticas positivas para CD138 observadas después de la inmunotinción para CD138 (Panel B).

Las causas de la hiperplasia linfoide reactiva son numerosas e incluyen infecciones virales y bacterianas, trastornos autoinmunes (por ejemplo, artritis reumatoide, lupus y enfermedad mixta del tejido conectivo), fármacos y causas iatrogénicas. La linfadenopatía en la enfermedad autoinmune es frecuente, y con frecuencia se realiza una biopsia para descartar cáncer y trastornos granulomatosos.8,9. Las características histológicas comunes incluyen hiperplasia folicular y paracortical y una plasmocitosis en el área medular. Algunos casos de lupus también muestran focos de necrosis con desechos nucleares, que también se pueden observar en casos de enfermedad mixta del tejido conectivo10.

Se ordenó un panel de autoanticuerpos para definir la naturaleza del tejido conjuntivo inflamatorio sistémico. Esta paciente tenía un título de FAN muy alto (más de 1: 5120) con un patrón moteado nuclear. El patrón moteado se ve con anticuerpos dirigidos a constituyentes nucleares, como las pequeñas RNP nucleares (snRNPs), las proteínas de unión a ARN y de unión a ADN, la helicasa y la topoisomerasa. El patrón difuso u homogéneo es una característica de los anticuerpos dirigidos contra el dsDNA, las histonas o la desoxirribonucleoproteína. Una prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA y la ausencia de un patrón homogéneo sugiere que la especificidad del autoanticuerpo en este paciente es a snRNPs y no a un complejo ADN-histona.

Durante el proceso de transcripción del ADN, los intrones se eliminan o se empalman del ARN precursor o ARN nuclear heterogéneo (ARNnn) por medio de un complejo de cinco pequeños ARN nucleares (ARNsn) y otras subunidades de proteínas que forman el spliceosome. 11 Los ARNsn que forman el Los principales espliceosomas son U1, U2, U4, U5 y U6, y participan en varias interacciones ARN-ARN y ARN-proteína. El componente de ARN del snRNP es rico en uridina. Las proteínas complejadas con el ARN rico en uridina son los epítopes que definen la individualidad de los antígenos nucleares extraíbles y la especificidad de estos anticuerpos.

Esta paciente tenía un título equívoco de anticuerpos para anti-Smith y una prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA, lo que hace poco probable el lupus eritematoso sistémico. Sin embargo, esta paciente tenía un alto título de anticuerpos anti-U1-RNP. La presencia de este anticuerpo es un requisito previo para el diagnóstico de la enfermedad mixta del tejido conectivo. La enfermedad mixta del tejido conectivo se define por la presencia de características serológicas y clínicas12; estas características se han incorporado a los criterios utilizados para hacer el diagnóstico.13,14 Este caso cumple con los requisitos serológicos y clínicos para la enfermedad mixta de tejido conectivo.

Esta paciente tenía hipertensión arterial pulmonar grave que requería una rápida institución de terapia específica de la enfermedad. Debido a que tenía dificultad respiratoria grave y deterioro funcional, así como una rápida progresión de los síntomas, un derrame pericárdico y mediciones hemodinámicas que indicaban hipertensión pulmonar grave con insuficiencia del ventrículo derecho, se consideraba que estaba en una categoría de mal pronóstico. El epoprostenol intravenoso continuo generalmente se considera el tratamiento de elección para tales pacientes, y se inició la administración con este agente.

A los pocos días del inicio del epoprostenol, la paciente notificó una mejoría sintomática. Se colocó una bomba para su infusión continua, y después de que ella aprendió a manejar la bomba, fue dada de alta del hospital. En el momento del alta, estaba recibiendo epoprostenol intravenoso, bosentán oral y sildenafilo. Finalmente, la destetaron del epoprostenol y ahora está recibiendo inhalación de treprostinil, bosentan y sildenafil. Desde el alta hospitalaria, se ha sometido a varias cateterizaciones del corazón derecho que mostraron una mejora notable en la presión media de la arteria pulmonar; La medición más reciente fue de 29 mm Hg. Un ecocardiograma repetido también mostró una arteria pulmonar y un ventrículo derecho normales. Ella también está siendo tratada con hidroxicloroquina y prednisona para la enfermedad mixta del tejido conectivo y le está yendo muy bien.

Ahora bien, ¿cuál fue la causa de su hipertensión aretrial?

Nunca se identificó la causa de la hipertensión. Es inusual en los casos de enfermedad mixta del tejido conectivo, y en la hipertensión pulmonar en general, tener esta magnitud de hipertensión sistémica. Por lo general, se observa una hipotensión relativa debido al bajo gasto cardíaco.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

ENFERMEDAD REUMÁTICA INFLAMATORIA SISTÉMICA IDENTIFICADA COMO ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO ASOCIADA A RIBONUCLEOPROTEÍNA U1.

Traducción de

Case 9-2014 — A 34-Year-Old Woman with Increasing Dyspnea

Kai Saukkonen, M.D., Timothy C. Tan, M.D., Amita Sharma, M.D., Richard N. Channick, M.D., Mandakolathur R. Murali, M.D., and Lawrence R. Zukerberg, M.D.

N Engl J Med 2014; 370:1149-1157March 20, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1305992

REFERENCES

1Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:Suppl:S43-S54