El angioedema hereditario (AEH) es una enfermedad caracterizada por episodios recurrentes de angioedema, sin urticaria o prurito, que con mayor frecuencia afectan la piel o los tejidos mucosos de las vías respiratorias superiores y gastrointestinales. Aunque la inflamación es autolimitada y se resuelve en dos a cinco días sin tratamiento, la afectación laríngea puede causar asfixia mortal.
La hinchazón que ocurre en el AEH resulta de la producción excesiva de bradiquinina, un potente mediador vasodilatador. La bradiquinina también tiene importantes efectos de mejora de la permeabilidad vascular. Durante los episodios de angioedema en pacientes con AEH, se ha demostrado que los niveles plasmáticos de bradiquinina son siete veces más altos de lo normal. En el angioedema mediado por bradiquinina, la histamina y otros mediadores de mastocitos no están directamente involucrados, lo que explica la falta de respuesta a los antihistamínicos y distingue esta forma de angioedema del angioedema mediado por histamina que se observa en reacciones alérgicas y urticaria.
Las formas mejor caracterizadas de AEH surgen de la deficiencia o disfunción del inhibidor de C1 (C1INH). Sin embargo, hay otras formas de AEH en las que C1INH es normal. Se ha identificado un pequeño pero creciente número de variantes patogénicas sospechosas en los genes de otras proteínas para explicar la enfermedad en algunas familias, mientras que la patogénesis en otras familias sigue sin estar clara.
FUNCIONES DEL INHIBIDOR DE C1
El inhibidor C1 (INH C1) es un reactante de fase aguda y un miembro de la superfamilia de "serpina" de Ser ine p rotease en hibitors. C1INH inhibe los pasos en las vías clásicas del complemento y lectina, así como de las vías intrínseca de coagulación (sistema de contacto), fibrinolítica y generadora de cinina. Dentro de estas diferentes vías, el C1INH inhibe varias proteasas plasmáticas: C1r y C1s, serina proteasas asociadas a lectina que se unen a la manosa (MASP1 y MASP2), factor de coagulación XII (factor Hageman), factor de coagulación XI, calicreína plasmática y plasmina. La función de C1INH en la vía generadora de kinina está más directamente relacionada con la patogénesis de AEH (figura 1 ).
EVENTOS MOLECULARES QUE CONDUCEN AL ANGIOEDEMA
Los eventos moleculares iniciales en la génesis de un ataque no se entienden completamente. La activación local del sistema de contacto proteasas factor XII y precalicreína plasmática en las superficies de las células endoteliales es importante en el inicio. Se cree que la activación del factor XII, posiblemente por los fosfolípidos liberados por las células dañadas, es un mecanismo principal. La proteína de choque térmico 90 generada durante el estrés celular puede mejorar la activación del sistema de contacto. El factor XII activado (factor XIIa) y la calicreína catalizan la escisión del quininógeno de alto peso molecular (HMWK) por la calicreína, con liberación de bradiquinina. El C1INH normalmente juega un papel en la limitación de la producción de bradiquinina al inhibir tanto la calicreína como el factor activo XII, por lo que cuando el C1INH es deficiente o disfuncional, la producción de bradiquinina es relativamente no controlada ( figura 1 ). Se ha informado que la precalicreína plasmática es capaz de catalizar lentamente la escisión de HMWK independientemente del factor XII. Sin embargo, la relevancia clínica de esto no está clara.7
Figura 1
Los mecanismos patológicos de esta enfermedad han demostrado ser difíciles de estudiar. Un modelo animal de HAE se produjo en ratones knockout. Sin embargo, a pesar de la profunda deficiencia de C1INH debido a defectos genéticos homocigotos, los ratones no desarrollan episodios espontáneos de angioedema. En cambio, las inflamaciones localizadas menores pueden ser inducidas experimentalmente por la aplicación local de aceite de mostaza (un irritante) en la piel del animal. En respuesta a esto, los animales desarrollan aumentos anormales en la permeabilidad vascular, que pueden revertirse ya sea mediante la administración de C1INH, bloqueando la calicreína o bloqueando el receptor de bradiquinina B 2 .
La deficiencia o disfunción de C1INH produce niveles bajos del componente 4 del complemento (C4) porque el complejo C1 normalmente corta C4 como parte de la vía clásica del complemento, y esto se exagera si C1INH es deficiente ( figura 2 ).
Figura 2: Vías del complemento
Existen tres vías principales independientes pero superpuestas para la activación del complemento. En la vía clásica, los complejos inmunes (complejos Ag-Ab) se unen a C1 a través de su subcomponente C1q, mientras que su subunidad de proteasa C1s escinde C4 y C2. El gran fragmento C4b se une a un objetivo y posteriormente captura el gran fragmento de C2 (C2a). Este complejo bimolecular forma una enzima (la convertasa C3, C4bC2a) que escinde C3 en C3b y libera la anafilatoxina, C3a. La unión de otro C3b a la convertasa (C4bC2aC3b) genera la convertasa C5.
La vía de la lectina es un sistema análogo, excepto que el paso inicial es la unión de las lectinas a azúcares repetitivos en las superficies microbianas. Las serina proteasas asociadas a manosa (MASP) toman el lugar de las proteasas C1.
La vía alternativa (AP) se autoactiva continuamente a un nivel bajo (un proceso llamado C3 tickover) para generar C3b que se deposita en patógenos o desechos. C3b involucra los componentes alternativos de la vía, los factores B (FB) y D (FD), para formar una convertasa C3 (C3bBb), que a su vez divide más C3 en C3b. La unión de otro C3b a la convertasa C3 genera la convertasa C5 (C3bBbC3b). Properdin (P) es un regulador positivo que estabiliza las convertasas AP C3 y C5. Posteriormente, este último escinde C5 para liberar la potente anafilatoxina C5a, mientras que C5b compromete la vía terminal e inicia la formación del complejo de ataque de membrana lítica (MAC). El sistema del complemento está diseñado para funcionar de manera más eficiente en una membrana biológica.
C1INH es un inhibidor extremadamente potente de C1r y C1s, en relación con las otras proteasas que inhibe, por lo que el resultado de la deficiencia de C1INH se puede detectar fácilmente en esta vía como un bajo nivel de C4. Por lo tanto, no se cree que los niveles bajos de C4 estén directamente relacionados con la patogénesis de HAE, sino más bien solo una prueba de detección sensible para la deficiencia de C1INH.
SUBTIPOS Y GENÉTICA:
Existen varios tipos de AEH. Dos formas del trastorno surgen de la deficiencia o disfunción de C1INH (tipos I y II, respectivamente) y pueden detectarse por niveles anormales de proteína del complemento. Los otros tipos de angioedema familiar se caracterizan por estudios normales de C1INH y complemento normal. Los pacientes con AEH con C1INH normal son probablemente un grupo heterogéneo ( figura 3 ).
Figura 3: clasificación del angioedema sin urticaria.
Inhibidores de la ECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; Deficiencia de C1INH: deficiencia de inhibidor de C1.
* Las mutaciones en los genes que codifican el factor XII, la angiopoyetina-1 y el plasminógeno están asociadas con el angioedema hereditario (AEH).
Algunos pacientes tienen variantes identificables en el factor XII. En 2017, dos variantes adicionales estaban implicadas como posibles causas de AEH con C1INH normal: una en el gen de la angiopoyetina-1 ( ANGPT1 ) y otra en el gen del plasminógeno. Se desconoce la etiología del angioedema en los pacientes restantes. La patogenia de HAE con C1INH normal se discute con más detalle por separado.
Los pacientes con formas hereditarias de angioedema tienen estos defectos desde el nacimiento y generalmente se presentan con angioedema recurrente en niños o adultos jóvenes. También hay una forma adquirida de deficiencia de C1INH que se presenta en pacientes mayores (es decir, edad> 40 años) sin antecedentes familiares de angioedema y se asocia con trastornos subyacentes o autoanticuerpos en la mayoría de los casos. La deficiencia de C1INH adquirida se revisa con más detalle por separado.
AEH CON DEFICIENCIA / DISFUNCIÓN DEL INHIBIDOR C1: el AEH tipo I se debe a la deficiencia del inhibidor C1 (C1INH), y el tipo II es causado por la disfunción C1INH. Juntos, estos dos trastornos se denominan AEH con deficiencia de C1INH (C1INH-HAE) (MIM # 106100).
- El tipo I AEH representa el 85 por ciento de las familias de C1INH-AEH y se caracteriza por una secreción reducida de la proteína C1INH. Después de la prueba, los niveles de proteína plasmática (antigénica) y funcional de C1INH son bajos y varían de indetectables a menos del 30 por ciento de lo normal en la mayoría de los pacientes, aunque en ocasiones los niveles pueden estar entre 30 y 50 por ciento de lo normal. Por ejemplo, si el límite inferior de un nivel de proteína normal es 18 mg / dL, entonces un paciente con AEH tipo I típicamente tendría un nivel menos de 6 mg / dL. Estas disminuciones son mayores de lo que se predeciría con un alelo normal intacto, a pesar de que el trastorno es casi siempre heterocigoto. Las posibles explicaciones para esto incluyen un aumento del catabolismo basal o una disminución de la expresión del alelo normal.
- El tipo II AEH resulta de la presencia de una proteína C1INH disfuncional, que está presente en cantidades normales o elevadas. Este tipo de AEH se encuentra en aproximadamente el 15 por ciento de las familias afectadas. Tras la prueba, la función C1INH es baja, pero los niveles de proteína son normales o elevados . Los niveles de proteína pueden estar elevados porque el C1INH defectuoso no puede formar complejos con proteasas, lo que resulta en un aumento de la vida media plasmática.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de angioedema hereditario (AEH) se estima en 1 individuo por cada 50,000, con rangos reportados de 1: 10,000 a 1: 150,000. Los hombres y las mujeres se ven afectados por igual, y no hay diferencias conocidas en la prevalencia entre los grupos étnicos [ 2,4,5 ].
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EDAD DE INICIO: la edad a la que comienzan los ataques es variable, con informes poco frecuentes de episodios iniciales de angioedema en el período perinatal. Aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes experimentan su primer ataque antes de los 5 años, y el 75 por ciento, antes de los 15 años, aunque los ataques repetidos en niños preadolescentes son poco frecuentes. Por lo tanto, para la mayoría de los pacientes, la enfermedad se presenta primero en la infancia o la adolescencia. La frecuencia de ataque generalmente aumenta después de la pubertad. En la mayoría de los casos, el diagnóstico finalmente se realiza en la segunda o tercera década de la vida y puede retrasarse aún más si no hay antecedentes familiares.
HALLAZGOS DE LABORATORIO: los pacientes con angioedema hereditario (AEH) muestran anormalidades características en el sistema del complemento, en el que se basa el diagnóstico.
Además de los estudios anormales del complemento, los pacientes con AEH suelen estar sanos y, con mayor frecuencia, tienen valores normales de laboratorio de rutina, aunque se ha observado hipergammaglobulinemia en algunos pacientes.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ATAQUES DE ANGIOEDEMA:los ataques afectan con mayor frecuencia tres ubicaciones anatómicas:
La piel (ataques cutáneos)
El tracto gastrointestinal (ataques gastrointestinales)
La vía aérea superior (ataques laríngeos / faríngeos)
Muchos ataques involucran solo un sitio a la vez, aunque los ataques combinados, como los ataques cutáneos que se extienden para involucrar a la laringe, no son infrecuentes. Los ataques siempre son autolimitados, duran de dos a cuatro días y varían en severidad desde hinchazón cutánea inconveniente hasta edema laríngeo que pone en peligro la vida. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes experimentan las tres manifestaciones durante el transcurso de sus vidas. Otras observaciones generales sobre AEH incluyen las siguientes:
La frecuencia de ataque varía de semanal a uno o dos episodios por año. Sin tratamiento, los pacientes con ataques frecuentes pueden perder entre 100 y 150 días hábiles por año. Unos pocos sujetos permanecen asintomáticos y se identifica que tienen deficiencia hereditaria de inhibidor de C1 solo como resultado de la detección familiar.
La gravedad de la enfermedad difiere notablemente entre los miembros afectados dentro de las familias, a pesar de la presencia de la misma mutación. La gravedad de la enfermedad también puede variar significativamente en el mismo paciente con el tiempo. Los factores que determinan la gravedad de la enfermedad son desconocidos. Un estudio encontró que la gravedad se correlacionaba con la presencia de niveles elevados de autoanticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) en la proteína inhibidora de C1. Esto se observó en pacientes que nunca habían recibido concentrado de inhibidor de C1para el tratamiento, así como en pacientes que lo tuvieron, de modo que no parecía estar relacionado con la exposición a este agente. Tampoco se propuso tener un papel directo en la determinación de la gravedad de la enfermedad. Más bien, se planteó la hipótesis de que la formación de anticuerpos puede ser un fenómeno secundario resultante de la activación frecuente de vías inflamatorias durante los ataques.
SÍNTOMAS PRODRÓMICOS Y CAMBIOS EN LA PIEL: los síntomas prodrómicos incluyen fatiga, náuseas u otros síntomas gastrointestinales, y mialgias y síntomas similares a la gripe. Algunos pacientes desarrollan cambios en la piel que generalmente se describen como un patrón de decoloración eritematosa serpentina, moteada y / o de "alambre de gallinero" ( figura ).
Figura 4: Erupción prodrómica de angioedema hereditario
Lesiones eritematosas anulares que imitan la apariencia de alambre de gallinero.
Estos hallazgos pueden confundirse con urticaria, pero se parecen más al eritema marginado. Los cambios en la piel se observaron consistentemente en el 26 por ciento de los pacientes en una serie. Los síntomas prodrómicos generalmente ocurren dentro de las 24 horas antes del inicio del angioedema, aunque no todos los síntomas prodrómicos son seguidos por un episodio de angioedema.
ATAQUES CUTÁNEOS
Los ataques cutáneos son comunes y la desfiguración es temporal, aunque en general no peligroso. La hinchazón de la piel estuvo presente en el 97 por ciento de 131,110 episodios de edema en una serie retrospectiva de 221 pacientes. Las extremidades, la cara y los genitales se ven afectados con mayor frecuencia, aunque cualquier sitio puede estar involucrado ( imagen 5).
Figura 5: angioedema hereditario
Arriba) Angioedema severo de la cara durante un ataque cutáneo de angioedema hereditario. Abajo) La apariencia normal de la misma paciente.
La hinchazón ocurre en áreas no dependientes de la gravedad y no deja fóvea. Los ataques cutáneos a menudo se asocian con dolor y disfunción además de hinchazón. Un episodio generalmente comienza en la piel con un hormigueo peculiar o sensación de plenitud e irritación, seguido de hinchazón y sensación de opresión en las próximas dos o tres horas. El angioedema se acumula durante las primeras 24 horas, luego disminuye gradualmente durante 48 a 72 horas. La hinchazón puede durar hasta cinco días en algunos pacientes. Los ataques también pueden durar más si la inflamación se extiende de un sitio a otro.
ATAQUES DE LARINGE
La hinchazón de la laringe pueden ocurrir de forma aislada, o en asociación con la hinchazón de los labios, lengua, úvula, y el paladar blando. El edema laríngeo ocurre en aproximadamente la mitad de todos los pacientes a lo largo de su vida; sin embargo, solo un pequeño porcentaje experimenta episodios recurrentes, y en las grandes series retrospectivas mencionadas anteriormente, los ataques laríngeos representaron menos del 1 por ciento de todos los episodios de angioedema . Los ataques de laringe son menos comunes en pacientes mayores de 45 años. La extracción dental y la cirugía oral son desencadenantes comunes.
La hinchazón laríngea generalmente se desarrolla durante horas, con una media reportada de siete horas. Sin embargo, hay informes inquietantes de ataques laríngeos fulminantes, incluido un niño de nueve años con antecedentes familiares de AEH, pero no hubo ataques previos que murieron por asfixia 20 minutos después del inicio aparente de los síntomas. Aunque cada ataque laríngeo tiene el potencial de convertirse en una amenaza para la vida, la mayoría se resuelve antes de la obstrucción completa de la vía aérea, y una gran serie documentó solo dos intubaciones y cuatro cricotirotomías entre 342 ataques laríngeos.
En un estudio de 70 ataques laríngeos fatales, los investigadores propusieron que se pueden distinguir tres fases de un ataque:
- La fase de predisnea, que comienza con el primer síntoma notable y termina cuando se desarrolla la disnea (duración promedio, 3.7 horas, rango de 0 a 11 horas). Durante esta fase, los pacientes generalmente informaron la sensación de un bulto o sensación de opresión en la garganta o dificultades para tragar, pero no disnea franca. Seis pacientes no parecían tener una fase de predisnea en absoluto, ya que su síntoma inicial era disnea.
- La fase de disnea, desde el inicio de la disnea hasta la pérdida del conocimiento (duración promedio de 41 minutos, rango de 2 minutos a 4 horas).
- La fase de pérdida de conciencia, que comienza con la pérdida de conciencia y termina con la muerte (duración promedio de 9 minutos, rango de 2 a 20 minutos).
Por lo tanto, hay una ventana de oportunidad en la fase de predisnea en la que los pacientes pueden buscar y recibir ayuda, seguida de un período mucho más corto en la fase de disnea. En este estudio, 63 pacientes no habían sido diagnosticados con AEH al momento de la muerte, y 7 sí. Los posibles desencadenantes fueron evidentes en una minoría de pacientes (ocho tenían infecciones anteriores del tracto respiratorio superior y seis tenían extracciones dentales). La edad media de muerte por asfixia en pacientes no diagnosticados fue de 40,6 años.
ATAQUES GASTROINTESTINALES
Los ataques gastrointestinales se presentan como diversos grados de cólico gastrointestinal, náuseas, vómitos y / o diarrea. Estos síntomas resultan del edema de la pared intestinal. Los ataques gastrointestinales son experimentados por la mayoría de los pacientes con AEH, y pueden ser la presentación principal en una cuarta parte de los pacientes. Se han informado algunas familias en las cuales los ataques intestinales fueron la única manifestación.
En un gran estudio observacional, en su mayoría retrospectivo, de más de 33,000 ataques gastrointestinales en 153 pacientes con AEH, se analizaron los síntomas y los patrones de desarrollo de los síntomas. Los pacientes incluidos en esta serie habían recibido tratamiento solo con analgésicos o espasmolíticos. Todos los ataques fueron dolorosos, con una puntuación media de dolor de 8.4 en una escala subjetiva de 1 (mínimo) a 10 (máximo). Las tres cuartas partes incluyeron náuseas, vómitos y distensión abdominal, y el 41 por ciento de diarrea. Cuatro por ciento de los pacientes experimentaron colapso circulatorio. Al menos un síntoma prodrómico ocurrió al inicio del 70 por ciento de los ataques, y los síntomas incluyeron fatiga, irritabilidad, sensibilidad al ruido, hambre y eritema marginado. Los ataques duraron cuatro días en promedio, desde el inicio de los síntomas prodrómicos hasta la resolución completa, y alcanzaron su punto máximo el segundo día.
Los ataques gastrointestinales pueden ser difíciles de diagnosticar y el médico debe determinar si los síntomas abdominales se deben al angioedema o a un proceso no relacionado. Los pacientes que han tenido ataques gastrointestinales previos deben ser interrogados cuidadosamente para determinar si sus síntomas actuales son similares a los episodios pasados. Debido a las similitudes clínicas entre los ataques intestinales de angioedema y las verdaderas emergencias quirúrgicas, hasta un tercio de los pacientes con AEH no diagnosticados pueden someterse a una cirugía abdominal injustificada.
HALLAZGOS OBJETIVOS
La mayoría de los ataques abdominales NO están asociados con fiebre, signos peritoneales o un recuento elevado de glóbulos blancos. Sin embargo, durante los ataques abdominales severos, se han informado elevaciones de neutrófilos (sin bandas aumentadas), hipovolemia por pérdida de líquidos o hemoconcentración por extravasación de plasma y / o vasodilatación. Se ha informado que los neutrófilos están elevados, pero sin un desplazamiento a la izquierda (es decir, sin un aumento de las formas en bandas).
Las imágenes no son necesarias rutinariamente durante un ataque abdominal en un paciente con AEH conocido que informa síntomas característicos. Sin embargo, si la causa de la presentación del paciente no está clara, una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis o una ecografía son útiles para confirmar los hallazgos de angioedema gastrointestinal. El hallazgo temprano más común es el edema de la pared intestinal, aunque esto puede resolverse rápidamente. La ascitis puede ser el único hallazgo durante las etapas posteriores del ataque.
MANIFESTACIONES INUSUALES DE ANGIOEDEMA HEREDITARIO
Las formas inusuales de ataques incluyen inflamación episódica de la vejiga y la uretra, induración circunscrita de los músculos, opresión o dolor en el pecho, cólico renal, inflamación de las articulaciones y acumulación de líquido pleural o pericárdico. A veces hay inflamación cutánea acompañante o anterior.
CONDICIONES ASOCIADAS
La mayoría de los pacientes con AEH están saludables.
Aquellos con ataques severos o frecuentes tienen una calidad de vida deteriorada y pueden sufrir depresión.
Se ha informado de pancreatitis en pacientes con AEH, aunque no está claro si los dos trastornos están patológicamente relacionados.
Puede haber una asociación con enfermedades autoinmunes y una mayor producción de autoanticuerpos. Las condiciones autoinmunes se informaron en 19 de 157 pacientes (12 por ciento) en una serie de pacientes con AEH. Los trastornos asociados incluyen tiroiditis, lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjögren, enfermedad inflamatoria intestinal, glomerulonefritis y una artritis erosiva no reumatoide de las muñecas y caderas. Se ha propuesto que los niveles deprimidos de C4 observados en pacientes con AEH pueden contribuir al desarrollo de enfermedades autoinmunes, ya que C4 es importante en la solubilización y eliminación de complejos inmunes. También se ha demostrado una hiperactivación crónica de las células B (según lo determinado por la expresión aumentada del receptor 9 de tipo toll). Se encontraron altas tasas de positividad para los anticuerpos antinucleares en dos series (16 y 28 por ciento, en comparación con el 5 por ciento en la población general).
ACTIVADORES Y FACTORES EXACERBANTES
Los pacientes informan una variedad de factores desencadenantes para episodios de angioedema. El estrés (ya sea mental o físico) y los procedimientos dentales son los más comunes.
DESENCADENANTES FÍSICOS: un trauma leve, incluido el trabajo dental, es un desencadenante común y precipitará episodios de angioedema en muchos pacientes. La intubación es otro desencadenante importante.
La perforación de la lengua y el trauma local inducido por el ronquido del paladar blando han sido implicados en informes de casos aislados. La hinchazón genital en las mujeres puede ser precipitada por las relaciones sexuales, así como por montar bicicleta o montar a caballo. La razón por la cual un tipo de insulto precipita ataques, mientras que otro no, no se conoce bien.
Otros factores desencadenantes que se han informado (aunque no todos están necesariamente validados) incluyen excitación, falta de sueño, exposición al frío, estar sentado o de pie por mucho tiempo, ingestión de ciertos alimentos, bacteriuria y menstruación.
Las infecciones por Helicobacter pylori pueden desencadenar ataques gastrointestinales y la erradicación de esta infección puede conducir a una reducción significativa en la frecuencia de los ataques gastrointestinales.
MEDICAMENTOS: los siguientes medicamentos pueden exacerbar la frecuencia y / o la gravedad de los ataques de angioedema hereditario (AEH):
Medicamentos que contienen estrógenos, como la terapia de reemplazo hormonal y los anticonceptivos.
Tamoxifeno , un modulador selectivo del receptor de estrógenos (SERM) que tiene acciones mixtas de agonista / antagonista en el receptor de estrógenos. En un caso informado, un paciente con AEH que desarrolló episodios aumentados con tamoxifeno fue tratado con éxito con el inhibidor de la aromatasa letrozol .
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). En contraste, la experiencia de un autor (MC) es que los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) son bien tolerados.
CAMBIOS HORMONALES EN LAS MUJERES: el impacto de las fluctuaciones hormonales, incluido el embarazo, en las mujeres con AEH es variable. El estudio más grande fue una encuesta retrospectiva basada en un cuestionario de 150 mujeres pospúberes con AEH (dentro y fuera de la terapia) de ocho países europeos, que informaron las siguientes observaciones:
La enfermedad empeoró con la pubertad en un 62 por ciento y no cambió para los demás.
Los ataques se asociaron con el período perimenstrual o menstrual en un 35 por ciento.
El uso de anticonceptivos orales que contienen estrógeno y progesterona empeoró la gravedad de la enfermedad en el 80 por ciento de los encuestados. En contraste, los anticonceptivos de progesterona solo mejoraron la enfermedad en un 64 por ciento. Los dispositivos intrauterinos fueron bien tolerados en un 83 por ciento.
El embarazo se asoció con más ataques en el 38 por ciento, menos en el 30 por ciento y sin cambios en el 32 por ciento. La mayoría de las mujeres informaron que los efectos durante un embarazo inicial fueron similares en embarazos posteriores. Las mujeres que tuvieron ataques en asociación con la menstruación tuvieron más probabilidades de empeorar la enfermedad durante el embarazo, lo que indica que un subconjunto de mujeres es particularmente sensible a los desencadenantes hormonales.
El parto no precipitó los ataques en la mayoría de las mujeres, como se señaló en otros estudio. La mayoría (89 por ciento) no recibió tratamiento profiláctico en preparación para el parto, y los ataques durante o dentro de los dos días posteriores al parto ocurrieron en solo el 6 por ciento.
Del 29 por ciento de los participantes que habían experimentado la menopausia, el 55 por ciento no notó ningún cambio en la actividad de la enfermedad. Un 32 por ciento informó un empeoramiento de los ataques.
No hubo diferencias detectables en las tasas de enfermedad ginecológica, infertilidad o aborto espontáneo en mujeres con AEH en comparación con las de la población general.
PRONÓSTICO
El pronóstico para pacientes con angioedema hereditario (AEH) es variable. Una vez que los ataques han comenzado, generalmente continúan durante toda la vida del paciente, aunque la frecuencia de los ataques puede reducirse drásticamente con la terapia.
Antes de la introducción de terapias efectivas para el AEH, hasta un tercio de los pacientes murieron por asfixia. Sin embargo, a pesar de las terapias efectivas, las muertes secundarias a los ataques laríngeos aún ocurren con cierta regularidad, aunque los datos son limitados. Una serie de pacientes austriacos, suizos y alemanes publicados en 2004 citó una tasa de mortalidad de hasta el 13 por ciento.
TRATAMIENTO
Debido a que el AEH es raro, los médicos en situaciones de emergencia pueden no estar familiarizados con la enfermedad o su tratamiento. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, es útil que los pacientes estén equipados con un formulario personalizado o una tarjeta de billetera que contenga información sobre el tratamiento de los ataques agudos, que pueden ayudar a los proveedores de emergencias ( formulario 1 y formulario 2 ) (Figuras 6 y 7) Además, se han establecido centros de llamadas en algunos países para proporcionar acceso las 24 horas a expertos en AEH que pueden ayudar con el manejo de emergencias.
Figura 6: Formulario 1. Instrucciones para la atención de emergencia del angioedema hereditario (AEH)
Figura 7: Tarjeta de billetera de atención de emergencia para angioedema hereditario (AEH)
Las terapias de primera línea para el AEH y la dosificación de cada agente se resumen en la tabla ( tabla 1 ):
Tabla 1
Concentrado de C1INH derivado de plasma humano (pdC1INH)
C1INH humano recombinante (rhC1INH)
Icatibant , un antagonista del receptor de bradiquinina B 2
Ecallantida , un inhibidor de la calicreína (disponible solo en los Estados Unidos) (ver 'Inhibidor de la calicreína
Más del 50 por ciento de todos los pacientes con AEH experimentan un ataque laríngeo en algún momento. La vía aérea debe evaluarse de inmediato porque la hinchazón laríngea progresa rápidamente y puede provocar asfixia mortal. Las personas con dificultad respiratoria o estridor pueden requerir intubación porque incluso las terapias de primera línea tardan aproximadamente 30 minutos o más en comenzar a funcionar. Un experto debe manejar la vía aérea si es posible.
En áreas del mundo donde los agentes de primera línea están disponibles:
Para pacientes con un ataque laríngeo de cualquier gravedad , recomendamos el tratamiento con una terapia de primera línea ( tabla 1 ) ( Grado 1A ). La elección del agente depende principalmente de la disponibilidad, aunque las mujeres embarazadas reciben tratamiento preferencial con pdC1INH.
Para los pacientes con ataques gastrointestinales o ataques cutáneos que probablemente resultarán en disfunción o días perdidos de la escuela o el trabajo, sugerimos tratamiento con una terapia de primera línea ( tabla 2 ) ( Grado 2B ). La elección del agente debe basarse en la disponibilidad.
Tabla 2
A menudo se pueden observar ataques cutáneos leves que afectan las extremidades o el tronco.
Si ninguno de los agentes de primera línea está disponible, entonces el enfoque del tratamiento depende del tipo y la gravedad del ataque:
Para pacientes con cualquier edema laríngeo o ataques gastrointestinales de moderados a severos, sugerimos plasma tratado con detergente solvente o, si no está disponible, plasma fresco congelado ( tabla 1 ) ( Grado 2C ).
Para pacientes con ataques gastrointestinales leves, sugerimos una terapia de apoyo (rehidratación y terapia sintomática) ( Grado 2C ).
•Para pacientes con ataques cutáneos que no afecten la piel adyacente a la vía aérea, sugerimos que no haya tratamiento ( Grado 2C ).
Después de un ataque agudo, los eventos que condujeron al ataque deben revisarse para determinar los factores que pueden haberlo precipitado. Esta evaluación es invaluable para ayudar a pacientes y médicos a identificar factores desencadenantes que son importantes para ese individuo e idear estrategias para evitar estos factores desencadenantes en el futuro. Además, el médico debe revisar si el paciente pudo acceder a la atención rápidamente y mejorar el plan de atención si fuera necesario.
FUENTE UPTODATE
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