Un hombre de 73 años fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un centro académico de salud en Boston por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda en marzo de 2020, durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), la enfermedad causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).
El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 6 días antes de esta transferencia, cuando desarrolló tos seca, fiebre y empeoramiento de la fatiga. Dos días después, los síntomas no se habían resuelto, y se presentó al departamento de emergencias en un hospital local. La temperatura fue de 38.8 ° C, la presión arterial 94/62 mm Hg, la frecuencia cardíaca 91 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 12 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. En el examen, impresionaba en buen estado, y los ruidos pulmonares eran claros. El recuento de glóbulos blancos fue de 5600 por microlitro. El 56% de las células eran neutrófilos y el 33% eran linfocitos. Se envió un hisopado nasofaríngeo al laboratorio estatal de Massachusetts para pruebas de ácido nucleico para el ARN del SARS-CoV-2. Pruebas de virus A y B de influenza y el virus sincitial respiratorio no se realizaron debido a una escasez estatal de hisopos nasofaríngeos.
Una tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada sin contraste intravenoso, reveló pequeñas (1 a 1.5 cm de diámetro), opacidades redondeadas en vidrio esmerilado centrales y periféricas en ambos pulmones (Fig. 1A).
Oseltamivir se prescribió para el tratamiento empírico de gripe, y el paciente fue dado de alta del departamento de emergencias y se le indicó cuarentena en su casa. Durante los siguientes 4 días, sus síntomas persistieron; cuando desarrolló disnea, contactó a su médico de atención primaria y fue remitido al departamento de emergencias del hospital local. La temperatura era de 38,6 ° C, la presión arterial 158/91 mm Hg, la frecuencia cardíaca 108 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 90% mientras respiraba aire ambiente. Parecía fatigado, taquipneico, y angustiado; la auscultación de los pulmones revelaba disminución de los ruidos respiratorios bilateralmente. La tráquea se intubó e inició ventilación mecánica. Propofol intravenoso, cisatracurio, cefepima y noradrenalina fueron administrados, y el paciente fue transferido en helicóptero a un centro de salud académico en Boston para mayor evaluación y control de los síntomas
A la llegada del paciente al centro de salud académico, su familia estaba disponible para proporcionar información en relación con el historial médico, el historial quirúrgico, y una reciente revisión de sistemas por teléfono. La revisión de los sistemas fue negativa para conjuntivitis, congestión nasal, sinusitis, anosmia, dolor abdominal, hinchazón, diarrea, mareos, mareos, dolor en el pecho y edema. El estado del paciente con respecto a la vacunación antigripal y neumocócica era desconocido Su historial médico fue notable por hipertensión, diabetes mellitus, fibrilación auricular y apnea obstructiva del sueño, para lo cual tenía prescrito presión positiva continua nocturna de la vía aérea. Se había sometido a cirugía de reemplazo valvular aórtico por estenosis aórtica sintomática severa 1 año antes; no había evidencia de enfermedad coronaria obstructiva en la angiografía preoperatoria. Se había realizado ablación por radiofrecuencia por aleteo auricular recurrente 2 años antes, y había sido sometido a artroplastia de hombro derecho. Los medicamentos incluían metformina, insulina lispro, atenolol, losartán,y apixaban. Múltiples medicamentos con estatinas habían previamente causado mialgia con niveles elevados de quinasa
El paciente era un trabajador de la salud pero no había tenido contactos con enfermos. Ningún miembro de la familia estaba enfermo. No había viajado recientemente ni había tenido otras exposiciones ambientales. No usaba tabaco, no bebía alcohol ni usaba sustancias ilícitas. Su historia familiar era notable por enfermedad coronaria en múltiples parientes; no había historia de enfermedad pulmonar.
El paciente fue ingresado en un hospital dedicado a Covid-19 UCI en el centro académico de salud. La temperatura era de 38.9 ° C, la presión arterial 100/60 mm Hg mientras recibía noradrenalina intravenosa, la frecuencia cardíaca 112 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 25 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 95% mientras estaba recibiendo oxígeno a través de un ventilador mecánico (presión positiva al final de la espiración, 5 cm de agua; volumen corriente, 410 ml; fracción de inspirad oxígeno, 1.0). El paciente fue sedado. No había distensión venosa yugular. La auscultación del tórax reveló un ritmo taquicárdico sin soplos y sonidos de respiración áspera con roncus en ambos pulmones Sus brazos y piernas estaban fríos y pegajosos. El resto del examen era normal.
Se colocaron catéteres en la vena yugular interna derecha y la arteria radial izquierda. La presión venosa central fue de 4 mm Hg. El tiempo de tromboplastina parcial y los niveles sanguíneos de fósforo y magnesio eran normales; otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una muestra de sangre se obtuvo muestra para cultivo, y un hisopado nasofaríngeo se obtuvo para la prueba de ácido nucleico para la detección de patógenos de enfermedades respiratorias adquiridas en la comunidad y ARN del SARS-CoV-2.
TABLA 1
Una radiografía anteroposterior del tórax (Fig. 1B) mostró opacidades parenquimatosas confluentes extensas centrales y periféricas en ambos pulmones El catéter venoso central en el la vena yugular interna derecha estaba en un lugar y posición apropiados
Figura 1. Estudios de imagen del tórax.
Una imagen de TC axial (Panel A), obtenida sin contraste intravenoso, muestra opacidades dispersas confluentes en vidrio esmerilado centrales y periférica en ambos pulmones.
Una radiografía (Panel B) obtenida en la admisión a la unidad de cuidados intensivos muestra opacidades parenquimatosas extensas confluentes en ambos pulmones. El tubo endotraqueal está a 7 cm por encima de la carina, lo que provoca ajuste subsecuente; el catéter venoso central en el derecho interno de la vena yugular está en una posición adecuada, terminando en la vena cava superior, y no hay evidencia de neumotórax. Hay alambres esternales y artroplastia en hombro derecho de las cirugías previas del paciente.
Un electrocardiograma (Fig. 2A) mostró ritmo sinusal normal con anormalidad auricular izquierda, un intervalo PR prolongado en el límite, depresiones del segmento ST de 1 mm en las derivaciones inferiores, elevaciones del segmento ST de 1 mm en D I y aVL, desviaciones del segmento PR (una depresión en D II y una elevación en aVR), y un intervalo QT corregido (QTc) de 425 ms. Un ecocardiograma transtorácico mostró severa hipocinesia ventricular izquierda global, así como disfunción de la pared libre ventricular derecha y el ápice. Estos hallazgos eran nuevos en relación con un ecocardiograma que tenía obtenido 2 meses antes como parte de un control de rutina después del reemplazo valvular aórtico, que había mostrado una función biventricular normal. El tamaño de la cámara ventricular izquierda era normal. Había un leve engrosamiento simétrico de la pared ventricular izquierda 12 mm (espesor normal igual o menor de 11 mm), un hallazgo que no había cambiado del ecocardiograma anterior. Sin evidencia de derrame pericárdico, válvula aórtica bioprotésica estaba bien asentada y parecía estar funcionando normalmente.
Figura 2 Electrocardiogramas
Un electrocardiograma obtenido en la presentación al centro de salud académico (Panel A) muestra ritmo sinusal normal con anormalidad auricular izquierda, un límite prolongado del intervalo PR, depresiones del segmento ST de 1 mm en las derivaciones inferiores, elevaciones del segmento ST de 1 mm en I y aVL, y depresión del segmento PR en la derivación II y elevación del segmento PR en aVR. La elevación territorial del segmento ST aumenta la posibilidad de una oclusión coronaria, pero las desviaciones del segmento PR pueden indicar irritación pericárdica, posiblemente compatible con miopericarditis. El intervalo QT corregido (QTc) es de 425 ms. Se repite el electrocardiograma 4 horas después de la presentación. (Panel B) que muestra ritmo sinusal normal con elevaciones persistentes del segmento ST en derivaciones I y aVL, con amplias ondas T invertidas en esas derivaciones también, y latidos ectópicos ventriculares ocasionales que probablemente se originan desde el ventrículo derecho. El intervalo QTc es 462 ms. Un electrocardiograma obtenido en el tercer día de hospital (Panel C) muestra fibrilación auricular con un fecuencia ventricular de 135 latidos por minuto, así como persistentes elevaciones del segmento ST de 1 mm en las derivaciones I y aVL; el intervalo QTc es de aproximadamente 475 ms. Un electrocardiograma obtenido el séptimo día de hospitalización (Panel D) muestra ritmo sinusal normal, con reducción de las elevaciones del segmento ST en las derivaciones laterales; sin embargo, una inversión regional de la onda T y una reducción en el voltaje de la onda R en aVL están presentes, hallazgos que podrían ser consistentes con necrosis transmural.
El paciente recibía propofol intravenoso, fentanilo, midazolam y cisatracurio, también vancomicina intravenosa empírica, cefepima, y doxiciclina. El tratamiento con apixaban fue interrumpido, y se inició heparina intravenosa. La hidroxicloroquina se administró enteralmente. Se tomaron decisiones de gestión adicionales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 73 años con historia de enfermedad coronaria, valvular y arrítmia se presenta con insuficiencia respiratoria hipoxémica, e infiltrados pulmonares bilaterales durante la pandemia de Covid-19. Su presentación es también notable por hipotensión, anormalidades del segmento ST, y disfunción biventricular.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA CON INFILTRADOS PULMONARES
El diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares de este paciente incluyen edema pulmonar cardiogénico, neumonía multifocal y síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA). Una disfunción valvular protésica y una endocarditis pueden causar edema pulmonar, pero no había en el examen hallazgos sugestivos de estenosis aórtica protésica o regurgitación aórtica. Más aún, las vistas ecocardiográficas limitadas disponibles sugieren que la prótesis estaba funcionando correctamente. A pesar de la presencia de disfunción ventricular y de un péptido natriurético tipo B fragmento N-terminal elevado, un edema pulmonar cardiogénico es un diagnóstico poco probable en este paciente, dada la baja presión venosa central y la ausencia de hallazgos congestivos en el examen físico.
SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
Aunque este paciente tiene un historial clínico de enfermedad cardíaca significativa, la neumonía multifocal y el SDRA son las causas más probables de su insuficiencia respiratoria hipoxémica. El diagnóstico de SDRA se realiza si un paciente tiene un inicio repentino (o progresión) de síntomas dentro de 1 semana después de un insulto clínico conocido, opacidades pulmonares bilaterales en imágenes de tórax, insuficiencia respiratoria que no se explica completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga líquidoa y deterioro moderado a severo de oxigenación1; Este paciente cumplió los cuatro criterios.
El SDRA puede ser precipitado por varios factores desencadenantes, incluyendo infección, aspiración, trauma, injuria pulmonar relacionada con transfusión transfusión, el uso de drogas ilícitas, o pancreatitis aguda.2 Este paciente había referido tos y fiebre en la semana anterior al inicio de insuficiencia respiratoria, aumentando la preocupación por neumonía viral o bacteriana. Aunque el paciente se presentó mientras todavía había circulación local de virus de la influenza en el área su síndrome clínico progresó rápidamente mientras recibía oseltamivir. Dada la presentación del paciente durante el aumento inicial en infecciones por SARS-CoV-2 en Massachusetts y la posibilidad de su exposición ocupacional a pacientes asintomáticos pero infectados, Covid-19 es el diagnóstico principal en este caso3.
La edad del paciente, el sexo masculino y el historial de enfermedad cardiovascular, diabetes e hipertensión, aumentan su riesgo de tener una forma severa de Infección por SARS-CoV-2.
ALTERACIONES CARDÍACAS
Este paciente tenía un nivel elevado de troponina T sugerente de lesión miocárdica, que es común entre pacientes críticos con infección por SARSCoV- 2. En un solo estudio de cohorte retrospectivo con 416 pacientes hospitalizados con Covid-19 en Wuhan, China, las lesiones cardíacas, definidas por un nivel de troponina T por encima del percentil 99 (límite superior del rango de referencia), estuvo presente en el 19,7% de los pacientes. Este paciente tiene elevaciones del segmento ST en derivaciones I y aVL que despiertan preocupación por un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) en la pared lateral. Sin embargo, la presencia de sutiles deflexiones del segmento PR en el electrocardiograma, el hallazgo de disfunción sistólica biventricular, y los altos niveles de marcadores inflamatorios pueden sugerir miopericarditis. El hecho de que el ventrículo izquierdo no se hubiese dilatado sugiere que el proceso miocardiopático es más probable que sea agudo.
Otras posibles causas de los hallazgos de este paciente en la electrocardiografía incluyen isquemia (debido a la ruptura repentina de una placa ateroscleróticoa en un vaso coronario epicárdico o un desajuste oferta-demanda resultante de la hipoxemia y sepsis), una injuria miocárdica mediada por citoquinas en el contexto de un estado hiperinflamatorio o miocardiopatía inducida por el estrés (por el cual un estresor emocional o físico produce disfunción sistólica ventricular transitoria) .6,7 Es importante descartar todas las demás causas de disfunción miocárdica antes de hacer un diagnóstico de miocardiopatía inducida por estrés. Es de destacar que la saturación de oxígeno venosa central normal de este paciente y una baja presión venosa central sugieren que el el desarrollo de hipotensión probablemente se deba a el uso de medicamentos sedantes y paralizantes y al shock distributivo en el contexto de infección, en lugar de una causa cardiogénica. Para determinar los próximos pasos en la evaluación de este paciente, la toma de decisiones urgentes sobre la necesidad de angiografía coronaria son necesarios, con atención dado los posibles riesgos infecciosos asociados con la realización de este procedimiento en un paciente que lo más probable es que tenga infección por SARS-CoV-2.
ANGIOGRAFIA CORONARIA
La angiografía coronaria puede ser utilizada para determinar si la revascularización está indicada, pero hay consideraciones adicionales en un paciente crítico con confirmación o sospecha de COVID-19. Primero, es importante para los médicos mantener un alto índice de sospecha de enfermedades como la miopericarditis o la miocardiopatía inducida por estrés que puede producir segmento elevación del segmento ST. En segundo lugar, incluso cuando se sospecha STEMI, los médicos deben sopesar el beneficio potencial de revascularización de emergencia contra los riesgos de procedimientos invasivos en un paciente con una enfermedad crítica como Covid-19.
En pacientes con Covid-19 en quienes se sospecha STEMI, la estrategia de reperfusión debe adaptarse al paciente individual. Durante el brote de Covid-19 en Hong Kong, el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la presentación aumentó desde los 80 minutos hasta los 320 minutos entre pacientes con STEMI, un hallazgo que implicaba que los pacientes evitaban el hospital, que posiblemente resultó en una cantidad reducida de miocardio que podría recuperarse.8 El manejo médico, evitando procedimientos y riesgos de sangrado, pueden ser aceptables en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2, particularmente si la condición del paciente es estable y el infarto es pequeño.
La intervención coronaria percutánea primaria es preferida sobre la fibrinólisis si una cantidad sustancial de miocardio se puede salvar y los recursos pueden ser movilizados rápidamente. Si los recursos se retrasan y el laboratorio de cateterismo no está disponible, la terapia fibrinolítica puede ser necesaria9,10.
Es importante tener en cuenta que la prevalencia de miopericarditis es probablemente mayor entre pacientes con infección por SARS-CoV-2 que en la población general. Dada la mayor prevalencia de STEMI, cualquier riesgo de hemorragia intracraneal con fibrinólisis es innecesaria, incluso con riesgos tan pequeños como aproximadamente 1%. La fibrinólisis de rutina también es poco probable que reduzca la utilización de recursos, la exposición del personal o la duración de la estadía en internación y a menudo requiere el uso de recursos escasos de UCI.
Angiografía coronaria en combinación con estrategias para evitar la infección nosocomial es la opción preferida para casos ambiguos y también puede estar justificada en situaciones en las que el intento de fibrinólisis ha fallado.
La ecocardiografía puede ser útil para identificar anomalías en el movimiento de la pared que diferencian las miopericarditis de la oclusión coronaria. En este paciente, dado que el ecocardiograma mostró disfunción sistólica biventricular global, la sospecha de una oclusión aguda de una arteria coronaria epicárdica es baja en relación con la posibilidad de miopericarditis, y es apropiado diferir la angiografia coronaria de emergencia.
MIOPERICARDITIS
Varios casos reportados de posible miopericarditis entre pacientes con infección por SARS-CoV-2 han sido publicadas.11-14 Algunos de estos pacientes presentados con elevaciones de segmento ST localizados en la electrocardiografía pero que fueron subsecuentemente demostrados de no tener evidencia de obstrucción coronaria en la angiografía.
Una paciente femenina de 53 años previamente sana presentó una historia de 1 semana de disnea y fiebre subjetiva, y se observó que tenía elevaciones difusas del segmento ST, disfunción ventricular izquierda severa y un pequeño derrame pericárdico, así como la resonancia magnética cardíaca (MRI) mostró hallazgos que supuestamente fueron diagnósticos de miopericarditis aguda.11 Otro paciente, presentó taponamiento cardíaco a partir de un derrame pericárdico atribuido a la infección por SARS-CoV-2. 15 Aunque pacientes en quienes desarrollan injuria miocárdica, también tienen típicamente compromiso pulmonar moderado a severo y casos con compromiso miocárdico aislado.
La mayoría de los informes de casos han sugerido que si un paciente sobrevive a la infección inicial, hay recuperación de la función miocárdica en las semanas posteriores, aunque un deterioro cardíaco agudo y severo después de la recuperación pulmonar han sido reportado. Aunque todavía estamos aprendiendo sobre los hallazgos de miopericarditis asociados con infección por SARS-CoV-2 que se puede observar en electrocardiografía, otras causas de miopericarditis y se sabe que la irritación cardíaca produce una variedad de cambios en la electrocardiografía, que incluyen elevaciones del segmento ST que pueden imitar STEMI.16,17
Dada la constelación de clínica, laboratorio, y hallazgos de imagen, el diagnóstico más probable en este paciente es miopericarditis por infección con SARS-CoV-2.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
INFECCIÓN CON SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO DE CORONAVIRUS 2 (SARS-COV-2), QUE RESULTA EN SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDO Y SOSPECHA DE MIOPERICARDITIS.
Pruebas de diagnóstico
Se obtuvo un electrocardiograma repetido 4 horas después de la presentación al centro de salud académico (Fig. 2B), el cual mostró ritmo sinusal normal con latidos ectópicos ventriculares. Hubo persistente elevación del segmento ST en derivaciones I y aVL, con amplias ondas T invertidas. El intervalo QTc fue de 462 ms.
Al día siguiente, un hisopado obtenido de la nasofaringe durante la evaluación del paciente en el primer hospital dio positivo para ARN de SARS-CoV-2. Una medida repetida de la proteína C reactiva fue más alto que el límite superior detectable por el ensayo (300 mg por litro). Los niveles de interleucina-6 fue de 412 pg por mililitro (referencia rango, menos de 5.0). La resonancia magnética cardíaca fue diferida.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
El manejo de una sospecha de miopericarditis con disfunción ventricular en un paciente crítico con Covid-19 consiste principalmente en cuidados de apoyo. Sin embargo, hay un número de terapias prometedoras, aunque no probadas, que se pueden clasificar en dos grupos: las que apuntan al SARS-CoV-2 y las que apuntan a la inflamación.
Remdesivir, un agente antiviral de amplio espectro que interrumpe la replicación viral al actuar como un análogo de nucleótidos, se sugirió tener posibles beneficio clínico en un ensayo reciente no controlado 18 y sobre la base de resultados preliminares de un ensayo clínico de fase 3. 19 Actualmente está también siendo evaluado en otros ensayos clínicos de fase 3 (Números de ClinicalTrials.gov, NCT04292899 y NCT04292730). La hidroxicloroquina ha recibido considerable atención, dado que bloquea la entrada de SARS-CoV-2 en células in vitro; un pequeño ensayo preliminar sugiere eficacia clínica cuando el medicamento se usa en combinación con azitromicina. 20 En algunas instituciones se usa esta combinación empírica y luego se cambia a hidroxicloroquina sola para tratar pacientes con Covid-19 que no tienen prolongación del QTc (es decir, un intervalo QTc de menos de 500 ms) para pacientes con una duración QRS de igual o menos de 120 ms y un intervalo QTc de menos 550 ms para otros). Como resultado de nuestras observaciones, 21 hemos suspendido el uso rutinario de hidroxicloroquina. La combinación inhibidor de proteasa lopinavir-ritonavir también muestra eficacia in vitro, pero un ensayo aleatorizado no mostró un beneficio significativo entre los hospitalizado con Covid-19.22 La investigación de estrategias antivirales incluyen enzima convertidora de angiotensina 2 humana recombinante, humanos recombinantes, suero de convalecientes (sobre la base de un pequeño informe inicial sugiriendo eficacia en pacientes con SARS-CoV-2), 23,24 e inmunoglobulina intravenosa.
Terapias dirigidas a la inflamación y la liberación de citocinas incluye la terapia anti-interleucina-6 Tocilizumab, un antagonista del receptor de la interleucina-6 murina humanizada que ha sido recomendado en las directrices chinas, 25 y sarilumab, un antagonista humano del receptor de interleucina-6, están siendo estudiados en ensayos clínicos. Los glucocorticoides13 han sido utilizados en pacientes críticos con Covid-19 pero no se recomiendan rutinariamente debido a la posibilidad de empeoramiento de la enfermedad pulmonar en pacientes quienes también tienen ARDS y porque se han asociado con la eliminación retardada de SARS-CoV y síndrome respiratorio del Medio Oriente coronavirus (MERS-CoV) RNA.27 La efectividad y el momento más apropiado de estas terapias es incierto. Del mismo modo, el papel de los bloqueadores del receptor de angiotensina siguen siendo desconocidos pero está siendo investigado activamente en dos ensayos de losartán (Números de ClinicalTrials.gov, NCT04311177 y NCT04312009) y otros ensayos.23
SEGUIMIENTO
En línea con la práctica clínica en nuestra institución en ese momento, iniciamos empíricamente tratamiento con hidroxicloroquina e inmunoglobulina intravenosa. La azitromicina no se administró por preocupación sobre el intervalo QTc prolongado del paciente. La terapia con estatinas fue diferida, debido a los efectos adversos previos del paciente a los medicamentos Recibió terapia de apoyo con una estrategia restrictiva de fluidos, y el balance electrolítico fue monitoreado de cerca, dado su tratamiento continuo con hidroxicloroquina 28.
Electrocardiogramas seriados fueron obtenidoS para controlar el intervalo QTc mientras que el paciente estaba recibiendo terapia con hidroxicloroquina. Una fibrilación auricular paroxística con una rápida respuesta ventricular se observó al tercer día con elevaciones del segmento ST de 1 mm en D I y aVL. El intervalo QTc era de aproximadamente 475 ms (Fig. 2C). Se administró amiodarona. por vía intravenosa. El nivel de troponina T era de 5.97 ng por mililitro.
Electrocardiogramas obtenidos durante los primeros 3 días de hospitalización de este paciente en el centro académico de salud mostró prolongación en serie del intervalo QT. Ondas T amplias e invertidas con prolongación QT en este contexto puede deberse a una miopericarditis subyacente o el uso de medicamentos que puede conducir a la prolongación de QT. Otras causas de prolongación del QT a considerar en pacientes críticos incluyen isquemia y anomalías electrolíticas, pero los niveles de sodio, potasio, y magnesio fueron normales.
Dado que tanto la hidroxicloroquina como la azitromicina puede prolongar el intervalo QT y aumentar el riesgo de torsades de pointes, es importante que los pacientes que reciben estos agentes se sometan a monitoreo del intervalo QTc cada 6 a 8 horas si el intervalo es de 500 ms o más, o una vez diariamente de lo contrario. Aunque electrocardiografía de 12 derivaciones es el estándar de atención para la evaluación del intervalo QTc, 29 tratamos de minimizar la repetición utilizar en pacientes con Covid-19 para prevenir la exposición de proveedores de servicios de salud al SARS-CoV-2. Nosotros normalmente obtenemos un electrocardiograma basal antes del inicio de agentes que se sabe que causan prolongación del QT y luego confiamos en la telemetría estándar para monitorear a los pacientes. En el caso de que las admisiones rápidamente crecientes de sospechosos o Covid-19 confirmados supere la capacidad institucional para monitoreo telemétrico, nuestro plan de contingencia es usar dispositivos de monitoreo ambulatorio con telemetría continua en tiempo real.30,31
FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA
En este paciente, que previamente había tenido una ablación por radiofrecuencia por aleteo auricular, la ocurrencia de fibrilación auricular paroxística fue probablemente como resultado del estrés de una enfermedad crítica, hipoxemia e infección. Otras formas de miopericarditis aumentn el riesgo de taquiarritmias auriculares, taquiarritmias ventriculares, y anomalías de conducción Tales arritmias han sido descritas en pacientes con Covid-19, pero se necesitan urgentemente ensayos clínicos para examinar la naturaleza, incidencia y pronóstico de las arritmias asociadas con Covid-19. La elección de la amiodarona intravenosa para el el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística fue razonable, dada la relativa seguridad de este medicamento en el contexto de la enfermedad aguda. La ocurrencia de efectos tóxicos pulmonares asociados con la amiodarona sería una complicación devastadora en cualquier paciente con insuficiencia respiratoria hipoxémica, pero es una complicación extremadamente rara del tratamiento y rara vez ocurre durante las primeras semanas de terapia. La enfermedad pulmonar preexistente no aumenta la probabilidad de efectos tóxicos pulmonares resultante del uso de amiodarona.32 Cabe destacar que el tratamiento con amiodarona produce prolongación del intervalo QT; sin embargo, las arritmias torsades de pointes resultantes del uso de amiodarona son raros32.
Supervisamos el intervalo QTc cada 8 horas mientras el paciente recibía ambos hidroxicloroquina y amiodarona. Desde que la evidencia apoyando el uso de hidroxicloroquina en la gestión de Covid-19 fue muy limitada, y el intervalo QTc prolongado del paciente nosotros suspendimos el tratamiento con hidroxicloroquina a favor de la amiodarona, que continuamos en un esfuerzo por mantener el ritmo sinusal.
Un electrocardiograma obtenido en el día 7 de hospitalización (Fig. 2D) mostró sritmo sinusal normal con una frecuencia de 82 latidos por minuto. Las elevaciones del segmento ST en las derivaciones laterales ya no era tan prominentes, pero había una regional inversión de la onda T y una reducción en el voltaje de la onda R en aVL, hallazgos que podrían ser consistentes con necrosis transmural. El nivel de troponina T disminuyó a 2.72 ng por mililitro. Radiografía de tórax reveló una sustancial disminución de las opacidades bilaterales.
El curso clínico del paciente estuvo complicado por insuficiencia renal progresiva, por lo que se sometió hemodiálisis intermitente, así como encefalopatía metabólica. Posteriormente, un alto grado de fiebre y leucocitosis (predominantemente neutrofílica), desarrollado, generó preocupación por una infección bacteriana secundaria. Estaba recibiendo aumento del soporte presor y sin embargo aumentó de los niveles de lactato, a pesar de la cobertura antibiótica de amplio espectro para neumonía asociada al ventilador. El nivel de troponina T disminuyó aún más a 0.71 ng por mililitro; un nuevo ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección ventricular izquierda del 70%, con ventrículo izquierdo simétrico leve sin cambios hipertrofia. Después de discutir con la familia del paciente, fue trasladado a medidas de confort solamente. Murió el día 18 del hospital. No se llevó a cabo una autopsia
Durante el curso de la pandemia de Covid-19, los proveedores a menudo se han visto obligados tomar decisiones clínicas sobre la base de imperfecciones d información. Los patrones de práctica cambiantes sobre el uso empírico de hidroxicloroquina ilustra la necesidad de actualizar la práctica clínica en respuesta a la evidencia emergente, como en este caso.
Informes disponibles de China, Italia, Nueva York y el estado de Washington documentaN manifestaciones cardíacas heterogénea asociadas con Covid-19. Éstas incluyen evidencia de biomarcadores de necrosis miocárdica, de dsfunción ventricular, derrame pericárdico, arritmia y shock cardiogénico.14,15,33,34 Estas condiciones parecen ocurrir en pacientes con severa disfunción respiratoria, aunque hay informes precoces de manifestaciones cardíacas aisladas de infección por SARS-CoV-2. Manifestaciones cardíacas puede estar relacionado con los efectos indirectos del SARS-CoV-2 en el corazón, mediado por tono catecolaminérgico, coagulación desregulada con un estado protrombótico y posible obstrucción microvascular, hipoxemia e hipoxia tisular, y un medio de citocinas proinflamatorias.33 Los efectos citotóxico directos del virus en el miocardio pueden ser otro mecanismo potencial.
Conocimiento y pruebas de miopericarditis (un infiltrado celular inflamatorio en el miocardio que puede estar acompañado de necrosis16), debido a coronavirus sigue siendo limitado. Datos de autopsia de 20 pacientes que murieron durante el brote de SARS en 2003 identificó ARN viral en los corazones de 7 de los pacientes 35. Un informe anterior describió a un paciente en quien la miopericarditis aguda se había desarrollado debido a una infección con MERS-CoV; el diagnóstico se basó en cardíaco la MRI evidencia de edema miocárdico y regional realce tardío de gadolinio en el ventrículo izquierdo. 36 Dos informes de pacientes con Covid-19 que se presentaron con elevaciones del segmento ST, un elevado nivel de troponina T e hipotensión, aumento del grosor de la pared ventricular, con posterior reducciones en el grosor de la pared ventricular concurrente temporalmente con recuperación general, 11,14 reflejan ostensiblemente una reducción en el edema e inflamación del miocardio. La normalización de la dilatación cardíaca, lo que sugiere la reversión de un proceso cardíaco agudo, ha sido reportado.13 El acceso a las herramientas contemporáneas utilizadas para la evaluación y diagnóstico de miopericarditis (biopsia endomiocárdica en ciertos escenarios clínicos y resonancia magnética cardíaca para evaluar la evidencia de imagen de inflamación miocárdica16), ha sido un desafío logístico durante la pandemia de Covid-19 (aunque la resonancia magnética se realizó en uno de los dos pacientes con Covid-19 descritos anteriormente) .11 Cardiólogos, intensivistas, médicos de urgencias, y otros proveedores de atención médica deben contemplar un diagnóstico diferencial amplio para disfunción cardíaca aguda, incluidas entidades como como isquemia cardíaca, miocardiopatía inducida por estrés, y miocardiopatía inducida por sepsis. Guías de tratamiento basado en miocardiopatía y de intervenciones de apoyo de cuidados intensivos también proporcionará al intentar inscribir pacientes en ensayos clínicos de tratamientos en investigación.33
DIAGNOSTICO FINAL
SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO CORONAVIRUS 2 (SARS-COV-2) INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA
SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO Y SOSPECHA DE MIOPERICARDITIS.
Traducción de
“A 73-Year-Old Man with Hypoxemic Respiratory Failure and Cardiac Dysfunction”
List of authors.
Dhruv S. Kazi, M.D., Lila M. Martin, M.D., M.P.H., Diana Litmanovich, M.D., Duane S. Pinto, M.D., M.P.H., Kevin J. Clerkin, M.D., Peter J. Zimetbaum, M.D., and David M. Dudzinski, M.D.
NEJM
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