La paciente había observado imágenes de vigilancia trimestrales de rutina después de la resección de un melanoma axilar derecho, radioterapia e inicio de terapia con pembrolizumab 3 años antes. La imagen más reciente se realizó 6 días antes de la evaluación.
La tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada después de administración de material de contraste intravenoso reveló una consolidación irregular en el lóbulo superior izquierdo, linfadenopatía hiliar y mediastínica bilateral, y numerosos nódulos pulmonares sólidos dispersos bilaterales con halos de vidrio esmerilado asociados (Fig. 1A a 1D). Estos hallazgos fueron nuevos en relación con la mayoría de las imágenes recientes realizadas 3 meses antes. Otros nódulos pulmonares, que medían 2 a 4 mm en su mayor dimensión, en el lóbulo superior derecho que se había observado en los estudios de imagen obtenidos durante los 3 años anteriores se mantenían estables. Cambios en el lóbulo superior derecho que era resultado de la radioterapia también se mantenía estable respecto a estudios previos de imagen. TC del abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de contraste intravenoso, reveló un hemangioma en el lóbulo hepático derecho que medía 9 mm en su mayor dimensión y un quiste en el lóbulo hepático izquierdo que medía 15 mm de diámetro; ambos no cambiaron de los anteriores estudios de imagen. Una imagen de resonancia magnética (MRI) de la cabeza, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, fue normal.
Figura 1. Estudios de imagen del tórax.
Seis días antes de la evaluación en este hospital, se realizó una TC del tórax después de la administración intravenosa de material de contraste; la exploración muestra una nueva linfadenopatía hiliar y subcarinal bilateral (Panel A), una nueva consolidación periféric irregular en el lóbulo superior izquierdo (Panel B) y nuevos nódulos pulmonares bilaterales (Paneles C y D, flechas). La tomografía por emisión de positrones y la TC se habían realizado 3 años antes de la evaluación actual; el escaneo muestra una masa ganglionar axilar derecha de 3.5 cm de tejido blando (Panel E, flecha) con focos de absorción intensa de 18F-fluorodeoxiglucosa (Panel F) y ningún otro sitio de avidez.
La paciente fue derivada por su oncólogo para una evaluación urgente en el servicio de clínica pulmonar de este hospital. En la evaluación, la paciente no refirió síntomas como fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, fatiga, malestar general, dolor de cabeza, dolor de pecho, tos, hemoptisis, nuevas o cambiadas lesiones cutáneas (excepto una abrasión traumática leve en el brazo derecho), prurito o nuevas masas.
El historial médico de la paciente fue notable por melanoma de extensión superficial en la parte superior derecha de la espalda que inicialmente había sido diagnosticado dos décadas antes de esta evaluación y había sido extirpado quirúrgicamente, con márgenes patológicos claros.
Once años después, un melanoma in situ extendido en superficie desarrolló en la parte superior izquierda de la espalda y fue completamente extirpado.
Tres años antes de la evaluación actual, un melanoma localmente avanzado en la axila derecha se diagnosticó sobre la base de una imagen tomográfica y tomografía computarizada por emisión de positrones que mostró un conglomerado ganglionar axilar derecho de 3.5 cm con múltiples focos de intensa absorción de 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG); no se vio avidez de FDG en ningún otro sitio. Se observaron sitios de avidez de FDG (Fig. 1E y 1F).
Nódulos pulmonares múltiples, que medían de 2 a 4 mm en su mayor dimensión, en el lóbulo derecho y lesiones hipodensas hepáticas, que medían 9 mm en el lóbulo derecho y 10 mm en el lóbulo izquierdo, fueron vistas. La resonancia magnética del abdomen sugirió que la lesión hepática en el lóbulo derecho correspondía a un hemangioma y la lesión hepática en el lóbulo izquierdo a un quiste. Resonancia magnética de la cabeza, realizada antes y después de la administración de contraste intravenoso, era normal.
En ese momento, se llevó a cabo una disección de los ganglios axilares derechos, y el examen
de las muestras revelaron melanoma metastásico en 25 de 39 ganglios linfáticos, con un alto grado de extensión extracapsular. El perfil molecular identificó la mutación BRAF V600E.
La paciente recibió radioterapia para la axila derecha y la fosa supraclavicular ( dosis total de 4800 cGy durante un período de 5 semanas), seguido por pembrolizumab cada 3 semanas los siguientes 12 meses. Durante este curso de tratamiento, nódulos liquenoides desarrollaron en los dedos de ambas manos, se desarrolló tenosinovitis en el tobillo derecho, y se diagnosticó hipotiroidismo, para el cual tratamiento con levotiroxina fue iniciado. Estos hallazgos se atribuyeron a efectos adversos de la terapiacon el inhibidor del punto de control inmunitario (checkpoint inhibitor). Se indicó un plan para imágenes de vigilancia incluida TC del tórax, abdomen y pelvis, que debía realizarse cada 3 meses, y resonancia magnética de la cabeza, que debía realizarse anualmente.
El historial médico de la paciente también incluía quistes ováricos bilaterales, osteopenia y un melanocitoma del disco óptico izquierdo que había permanecido estable por al menos 13 años. Un papanicolaou y pruebas de virus del papiloma humano de alto riesgo realizado 3 años antes de esta evaluación había sido negativo. Mamografía de rutina realizada 1 mes antes de esta evaluación había revelado tejido mamario denso con calcificaciones bilaterales que parecían ser benignas; no se vieron lesiones sospechosas. Los medicamentos incluían carbonato de calcio, colecalciferol y levotiroxina.
No se conocían alergias a medicamentos.
La paciente había nacido en la costa norte de América del Sur y había emigrado a los Estados
Estados cuando niña. Ella vivia en nueva Inglaterra con su esposo, dos hijos y dos gatos.
Ella trabajaba en la industria del cuidado de la salud. Bebía una o dos copas de vino por día y no fumaba tabaco ni usaba drogas ilícitas. Un mes antes de esta evaluación, ella y su familia habían viajado a la costa norte de SudAmérica por 1 semana. En el viaje, la paciente pasó la mayor parte del tiempo al aire libre, incluso tomando viajes a la selva y a nadar en agua dulce, comiendo cocina local, como castañas de agua. Cuando regresó a casa con su familia, su marido y uno de sus hijos habían presentado mialgias generalizadas y malestar que se resolvieron espontáneamente.
La madre de la paciente tenía cáncer de mama, melanoma, y carcinoma basocelular; su padre tenía cáncer de próstata; y su hija tenía enfermedad mixta del tejido conectivo. Su abuelo materno tenía cáncer de colon, su abuela paterna tenía cáncer de mama y su prima materna tenía melanoma.
En el examen, la temperatura fue de 37.0 ° C, la presión arterial 123/68 mm Hg, el pulso 56 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era 20.8. Ella impresionaba en buen estado, y los pulmones estaban claros a la auscultación. El examen de piel mostró, múltiples nevos sin características sospechosas, y cicatrices curadas en los sitios de cirugías previas. Había nódulos liquenoides en los dedos de ambas manos. El resto del examen físico fue normal.
Los niveles de electrolitos, glucosa y lactato deshidrogenasa fue normal, al igual que los resultados de pruebas de función renal y hepática. El recuento completo de sangre y el recuento diferencial también fueron normales. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue negativo, y el nivel de 1,3-β-dglucan fue inferior a 31 pg por mililitro (referencia valor, menos de 60).
Se realizaron pruebas de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La construcción de un diagnóstico diferencial y selección de pruebas diagnósticas son dos pasos en el ciclo de la toma de decisiones clínicas que subyace a gran parte de la medicina (Figura 2). A menudo, este ciclo comienza con la definición de la representación del problema (típicamente un resumen que describe las características importantes de un caso), que luego lleva al desarrollo de una lista de diagnósticos posibles y la estimación de la probabilidad de cada uno de los diagnósticos considerados. Esta lista, juntos con la información sobre la precisión y riesgos de los posibles tests diagnósticos, conducen a una estrategia de tests de diagnósticos que informarán sobre la decisión sobre posibles tratamientos. Aunque enfocaré el tema en la decisión sobre los tests de diagnóstico, el ciclo no termina con los tests ni aun con el tratamiento; más bien, depende de la evaluación longitudina de la respuesta y el potencial para redefinir la representación del problema y de potenciales redefiniciones de la representación del problema y entrar al ciclo otra vez si la incertidumbre diagnóstica aumenta.
Figura 2. Ciclo diagnóstico y de la toma de decisiones en la clínica
REPRESENTACIÓN DEL PROBLEMA
Siguiendo este paradigma, la representación del problema en este caso incluye datos clave sobre el paciente (es decir, está en sus 40 años, recibió inmunoterapia para melanoma metastásico, y viajó recientemente a América del Sur) y signos y síntomas claves (es decir, hallazgo de nódulos pulmonares bilaterales, linfadenopatía hiliar y mediastínica, e infiltrados del lóbulo superior izquierdo sin síntomas asociados). El tiempo también es importante, con fechas clave que muestran que la paciente había completado tratamiento con pembrolizumab 2 años antes de la presentación actual y no había tenido enfermedad de pulmón o evidencia de melanoma desde ese momento.
EVALUACIÓN DE PROBABILIDADES DE DIAGNÓSTICAS
Idealmente, una vez que hemos definido la representación del problema, deberíamos poder traducir esa representación en probabilidades de varios diagnósticos. Encontrar esa información puede ser sorprendentemente desafiante. La mayoría de los estudios clínicos describen pacientes con un diagnóstico dado, lo que permite la evaluación de la probabilidad de que, por ejemplo, los pacientes con sarcoidosis tengan linfadenopatía hiliar, pero no la probabilidad de que los pacientes con linfadenopatía hiliar tengan sarcoidosis. A veces se puede encontrar información útil en estudios que evalúan nuevas pruebas de diagnóstico. Dos estudios que evaluaron el uso de aspiración endobronquial con aguja transbronquial guiada por ultrasonido en la determinación de las causas subyacentes de linfadenopatía hiliar o mediastínica proporcionan información sobre los diagnósticos finales de la pacientes1,2. En los dos estudios, el diagnóstico final fue linfadenopatía reactiva en 29% y 48% de los pacientes, sarcoidosis en 43% y 20%, carcinoma o linfoma en 21% y 13%, e infecciones granulomatosas (tuberculosis u hongos) en 5% y 18%. Linfadenopatía reactiva ocurre cuando un paciente tiene un proceso pulmonar subyacente, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad pulmonar intersticial, o bronquiectasias, todos los cuales son diagnósticos poco probables en esta paciente, dada su imagen normal en estudios previos a esta presentación. Enfermedades raras también fueron diagnosticadas en estos estudios incluidos silicosis, amiloidosis y enfermedad de Castleman.
Aunque los estudios proporcionan en algún sentido la probabilidad relativa de los diversos diagnósticos, la probabilidad de un diagnóstico particular en esta paciente depende de los detalles de su presentación. Uno de los dos estudios proporciona información sobre las características de los pacientes, de acuerdo con el diagnóstico.2 Por ejemplo, todos los pacientes que tenían cáncer tenían síntomas de presentación (más comúnmente, pérdida de peso en 86% de los casos). Por el contrario, solo el 75% de los pacientes con sarcoidosis tenía síntomas en la presentación. Esta información se puede usar para determinar la probabilidad de un diagnóstico específico dado la representación del problema del paciente. Por ejemplo, cuando se incluye la ausencia de pérdida de peso en la presentación en el cálculo de probabilidad, el resultado es un 97% de probabilidad de que la linfadenopatía no sea una manifestación de cáncer, información que es muy tranquilizadora en ésta paciente con antecedentes de melanoma metastásico. Curiosamente, la presencia de linfadenopatía hiliar y mediastínica tiene poco efecto sobre las probabilidades de los diversos diagnósticos. Aunque la linfadenopatía siempre se ve en pacientes con sarcoidosis, también es relativamente común en pacientes con otros diagnósticos. Sobre la base de esta información, la probabilidad de que la linfadenopatía represente una linfadenopatía reactiva o cáncer son bajos, dejando a la sarcoidosis y a las infecciones granulomatosa como los diagnósticos más probables en este caso.
Distinguir entre sarcoidosis y un proceso infeccioso granulomatoso puede ser un desafío, ya que son conducidos por un sistema de reacción inmune similar a uno o más antígenos. El desafío puede ser particularmente grande en este paciente, dado el tratamiento previo con pembrolizumab, un inhibidor programado de muerte 1 (PD-1). Los inhibidores de PD-1 previenen la down-regulation de la respuesta inmune, particularmente la activación de células T CD4 + y CD8 +, lo que permite realzar la respuesta inmune contra las células que expresan ligandos PD-1, con el objetivo o target principal que son las células de tumores como el melanoma. Sin embargo, la inhibición de PD-1 se asocia también con una serie de síndromes autoinmunes en los que las células T activadas atacan a las células normales.4 Estos síndromes pueden afectar casi cualquier órgano y puede explicar el desarrollo de hipotiroidismo y tenosinovitis en esta paciente. Notablemente , se ha asociado el uso de pembrolizumab con la aparición de un síndrome sarcoidosis like, con linfadenopatía hiliar y mediastínica bilateral y el hallazgo de granulomas no caseificantes en las biopsias de tejido linfoide.5,6 Pocos pacientes en quienes se diagnosticó síndrome sarcoidosis-like tenían nódulos pulmonares o compromiso parenquimatoso, pero aproximadamente un tercio tenía manifestaciones cutáneas. Casi todos estos síndromes autoinmunes desarrollaron mientras los pacientes estaban recibiendo tratamiento con pembrolizumab, con la advertencia de que el seguimiento disponible los datos después del tratamiento son limitados; en un paciente, se informó que desarrolló sarcoidosis cutánea, meses después de finalizado el tratamiento. Dado que en este caso hubo 2 años entre el tiempo de la presentación de esta paciente y la última dosis de la terapia con inhibidores de PD-1, un síndrome sarcoidosis-like asociado con con el uso de un inhibidor de PD-1 es poco probable.
Si la presentación de esta paciente es poco probable que represente una complicación autoinmune de la terapia de los inhibidores de PD-1, entonces una infección granulomatosa se convierte en un diagnóstico más probable. Las infecciones pulmonares más comunes que se manifiestan por linfadenopatía hiliar y mediastínica son la tuberculosis y las infecciones fúngicas, principalmente coccidioidomicosis e histoplasmosis y, menos comúnmente, blastomicosis y criptococosis. Infiltrados pulmonares con linfadenopatía son comúnmente vistos en la tuberculosis primaria pero no con la reactivación de la enfermedad. Sin embargo, la tuberculosis primaria es poco común en adultos inmunocompetentes y generalmente se manifiesta con tos, fiebre y fatiga. Además, dado el ensayo negativo interferón-γ negativo (IGRA), de la paciente, la probabilidad de tuberculosis es bajo.
Tanto la coccidioidomicosis como la histoplasmosis pueden manifestarse por infiltrados pulmonares, nódulos y linfadenopatía en inmunocompetentes. En ambas infecciones, los nódulos pulmonares pueden tener halos de vidrio esmerilado en la CT: un hallazgo asociado con un área adyacente de hemorragia o injuria tisular. Sin embargo, un signo de halo ocurre en otras condiciones y la información sobre su capacidad predictiva es difícil de encontrar. Pacientes quienes tienen coccidioidomicosis o histoplasmosis son generalmente asintomáticos, pero 40% de los pacientes con coccidioidomicosis tienen una enfermedad influenza-like con fiebre, tos y fatiga.
Distinguir entre estas infecciones a menudo depende del historial de exposición del paciente. Exposición a los hongos que causan cualquier infección es poco probable en la región noreste de los Estados Unidos, lo que convierte al viaje de esta paciente a Sudamérica en su fuente más probable de exposición: una hipótesis que es apoyada por la presencia de enfermedades febriles leves concomitantes de miembros de su familia. La histoplasmosis es mucho más común que la coccidioidomicosis en esa región.9 Un prueba negativa de 1,3-β-d-glucano reduce la probabilidad de ambos diagnósticos, pero no descarta ninguno de los dos. Por lo tanto, la histoplasmosis se convierte en el diagnóstico más probable en este caso.
Al final, la decisión no es qué diagnóstico es correcto pero sino qué más pruebas de diagnóstico son necesarias y, de ser así, qué pruebas deben realizarse. En este caso, persiste una considerable incertidumbre diagnóstica, en parte porque el efecto de tratamiento previo con inhibidores de PD-1 en las características de las respuestas inmunes son en gran medida desconocidas. Posibles pruebas de diagnóstico incluyen la medición del nivel sanguíneo de enzima convertidora de angiotensina (ACE), ensayos para antígenos y anticuerpos fúngicos, y una biopsia de la linfadenopatía, probablemente con el uso guiado de ultrasonido endobronquial , aspiración con aguja transbronquial, dado su mayor rendimiento que la aspiración transbronquial tradicional con aguja. Aunque las pruebas ACE tienen capacidad predictiva limitada, podría considerarse, ya que es seguro, tiene un bajo costo y, si el resultado es normal, disminuye la probabilidad de que el diagnóstico sea la sarcoidosis.11 Pruebas de antígeno de histoplasma son útiles para descartar y confirmar histoplasmosis con enfermedad clínicamente significativa, es seguro y económico, y debe ser realizado en este caso.10 Si la prueba de antígeno de histoplasma no es reveladora o si la incertidumbre diagnóstica persiste después de estas pruebas, una biopsia debe ser realizada.
IMPRESIÓN CLÍNICA DE LA SALA
Dada la naturaleza agresiva del melanoma de esta paciente esto y su elevada carga ganglionar de enfermedad antes de la cirugía, así como la extensión extranodal, estábamos más preocupado por la recurrencia de enfermedad metastásica. Alternativamente, los efectos adversos tardíos relacionados con la inmunoterapia en el sistema inmune fueron una consideración, pero el curso clínico de esta paciente no reflejaba el patrón típico de las neumonitis relacionada con el sistema inmune. La paciente fue sometida a un extenso trabajo diagnóstico para causas infecciosas dado su reciente viaje a Sudamérica, y mientras esperaba esos resultados, se sometió a una broncoscopia.
DIAGNOSTICO CLINICO
MELANOMA METASTÁSICO
DIAGNÓSTICO DEL MÉDICO PONENTE
HISTOPLASMOSIS
APPROACH A LA INTERVENCIÓN PULMONAR
En casos como este, existen ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares agrandados, así como múltiples lesiones pulmonares periféricas, favorecemos los enfoques diagnósticos que proporcionen acceso tanto al mediastino como al parénquima pulmonar. Idealmente, obtendríamos tejido adecuado para análisis histopatológico y microbiológico durante el mismo episodio de anestesia. Inicialmente, consideramos acceder a los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares mediante ecografía endobronquial lineal, seguida por el uso de la broncoscopia de navegación electromagnética o broncoscopia robótica para acceder a los nódulos pulmonares parenquimatosos. Sin embargo, durante una revisión cuidadosa de las imágenes de esta paciente, identificamos lesiones parenquimatosas susceptibles al acceso esofágico por medio de ecoendoscopia y por ecografía endoscópica con un broncoscopio. Presumimos que la linfadenopatía y la pulmonar los nódulos probablemente fueron causados por el mismo proceso, pero el rendimiento diagnóstico de infección no es tan alto como el del cáncer.12 Realizamos una broncoscopia flexible con aspiración con aguja transbronquial endobronquial guiada por ultrasonido de los ganglios linfáticos en el mediastino e hiliares (estaciones 11R, 7 y 11L) (Fig. 3). La evaluación rápida in situ de la las muestras no revelaron células cancerosas, así que procedimos con obtención de muestras de biopsia pulmonar parenquimatosa a través del esófago. Utilizamos ecoendoscopico con broncoscopio para obtener una muestra de biopsia de un nódulo de pulmón que se había observado en la parte inferior derecha del lóbulo cerca del esófago (Fig. 3).
Figura 3. Figura 3. Estrategias intervencionistas de diagnóstico.
Se puede acceder a los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares mediante una variedad de procedimientos, incluida la ecografía endobronquial (EBUS), ecografía endoscópica (EUS) y mediastinoscopia. En este caso, se accedió a los ganglios linfáticos en las estaciones 11R, 7 y 11L mediante EBUS, y se accedió a un nódulo pulmonar en el lóbulo inferior derecho cerca del ligamento pulmonar (9R) a través del esófago mediante ecografía endoscópica con broncoscopio (EUS-B). Las inserciones muestran la manera en que EBUS, EUS o EUS-B se puede usar para tomar muestras de estructuras que están cerca de la pared de la tráquea, los bronquios o el esófago con guía de ultrasonido en tiempo real.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen histológico de la muestra de biopsia pulmonar reveló un infiltrado celular granulomatoso (Fig. 4A). Este descubrimiento podría sugerir melanoma metastásico, dado el historial de la paciente y las diversas apariencias histológicas de esta enfermedad Sin embargo, en el análisis inmunohistoquímico, la muestra de biopsia pulmonar no mostró los marcadores de melanoma HMB45 y S100.
La muestra de biopsia de ganglio linfático también contenía numerosos granulomas (Fig. 4B), un hallazgo inespecífico que puede indicar infección, enfermedad autoinmune o cáncer. En este caso, la presencia de necrosis focal aumenta la sospecha de infección. Una tinción para bacterias ácido-resistentes no mostró micobacterias. Sin embargo, una tinción de Gomori con metanamina de plata destacó numerosas células de levaduras, que medían de 2 a 4 μm de diámetro, con brotación de base estrecha (Fig. 4C), que podría representar Candida glabrata13 o Histoplasma capsulatum.14 Una evaluación microbiológica realizada en paralelo reveló crecimiento de un moho blanco bronceado después 12 días de incubación a 30 ° C. Examinación microscópica con una tinción de lactofenol azul algodón mostró hifas septadas delgadas, microconidios, y conidios con protuberancias características llamadas tubérculos que dan una apariencia de flor (Fig. 4D). Notablemente, este moho creció de una muestra de tejido que contenía levadura, lo que indica que era un hongo dimorfo Los hongos dimórficos incluyen H. capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii, especies de coccidioides, Paracoccidioides brasiliensis y Penicillium marneffei, con H. capsulatum siendo el más probable en este caso, dado su tamaño 2 a 4 μm. Pruebas moleculares adicionales con una sonda de ADN quimioluminiscente que se dirige al ARN ribosómico de H. capsulatum fue positivo. En aislamiento, este hallazgo podría indicar cualquiera de dos variantes - H. capsulatum var. capsulatum o H. capsulatum var. duboisii - pero H. capsulatum var. Duboisii que se encuentra solo en África y esas células típicamente miden de 6 a 12 μm de diámetro.15 Tomados en conjunto, los hallazgos indican infección por H. capsulatum var. capsulatum. Además, un análisis de sangre para antígeno de histoplasma, un marcador indirecto de carga de histoplasmosis, fue poco positivo (es decir, el antígeno fue detectable pero por debajo del límite de cuantificación).
Figura 4. Figura 4. Muestras de biopsia de pulmón y ganglios linfáticos y estudios microbiológicos.
La tinción con hematoxilina y eosina de muestras de biopsia del pulmón (Panel A) y el ganglio linfático (Panel B) muestra granulomas (delineados por líneas discontinuas). Tinción de Gomori con metenamina de plata de la muestra de ganglios linfáticos (Panel C) destaca las células de levadura, que miden de 2 a 4 μm de diámetro, con brotes de base estrecha (flecha; unidades de regla de micrómetro). La tinción con azul de algodón de lactofenol del moho cultivado (Panel D) muestra hifas septadas delgadas (punta de flecha), microconidios (flecha negra) y conidios (flecha roja); el recuadro muestra una vista ampliada de conidias con tubérculos característicos (protuberancias).
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
INFECCIÓN POR HISTOPLASMA CAPSULATUM VAR. CAPSULATUM.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
La primera pregunta que consideramos en el manejo de la condición de esta paciente fue si la terapia antimicótica estaba justificada. Las manifestaciones clínicas de la infección por H. capsulatum puede ser muy variada y los síntomas pueden incluir fiebre, anorexia y tos. Los pacientes pueden presentarse con infección pulmonar aguda, crónica o cavitación pulmonar. Dicho esto, esto la paciente estaba completamente asintomática. Clínicamente su tolerancia al ejercicio fue excelente, su peso estaba estable y no tenía síntomas pulmonares. La evaluación de laboratorio fue normal, sin evidencia de afectación de órganos.
Aunque el test del paciente para antígeno de histoplasma fue positivo, estudios que han evaluado el curso natural de este marcador fúngico indican una disminución muy lenta en el nivel a lo largo del tiempo, lo que sugiere una vida media larga que puede requerir varios meses para volverse indetectable.16,17 A pesar de estas observaciones, uno puede argumentar que esta paciente debe tratarse de forma conservadora con itraconazol por la posibilidad de infección invasiva por H. capsulatum. Aunque es una práctica estándar vigilar cuidadosamente los efectos secundarios relacionados con los azoles, complicaciones asociadas con el uso de esta droga antifúngica todavía puede ocurrir. En un estudio inicial de itraconazol, trastorno gastrointestinales, anormalidades en la sangre y hepatitis desarrollaron en aproximadamente un tercio de los pacientes18.
Después de una extensa discusión con la paciente, y por la posibilidad de efectos tóxicos de las drogas, se tomó la decisión de observar a esta paciente sin administración de tratamiento antimicótico. Actualmente, 8 meses después de la presentación inicial se realizaron nuevos estudios de imagen, que muestran que no tiene evidencia de enfermedad fúngica activa.
Si se desarrolla una recaída o empeoramiento de la enfermedad, o si existiera una necesidad anticipada de terapia inmunomodulación adicional, reconsideraremos el riesgos y beneficios de iniciar la terapia antimicótica.
Un mes después de la presentación de la paciente, una CT de tórax de seguimiento del tórax reveló que la linfadenopatía hiliar y mediastínica se habían resuelto, y había disminución significativa en una radiografía tanto en el grado de consolidación en el lóbulo superior izquierdo como en el tamaño y número de los nódulos pulmonares bilaterales.
DIAGNOSTICO FINAL
HISTOPLASMOSIS PULMONAR.
Fuente: traducción de:
“A 47-Year-Old Woman with Recurrent Melanoma and Pulmonary Nodules”
Katrina A. Armstrong, M.D., Justine V. Cohen, D.O., Jo-Anne O. Shepard, M.D., Erik E. Folch, M.D., Michael K. Mansour, M.D., Ph.D., and Jonathan A. Stefely, M.D., Ph.D.
NEJM
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